慢支继发感染的病人

小*鼠

患者女，50岁，自述入冬以来，反复感冒，咳嗽喘息，服用感冒药｛感冒胶囊，快克等｝，头孢，阿奇，甘草片，可有好转。一月前，咳嗽喘息加重，口服阿奇，甘草片半月余，没见好转。13天前就诊，发热38.2，咳嗽喘息，咳痰，微黄，正常活动后，喘息，出大汗，满肺干鸣音，哮鸣音，患者要求肌注，给予头孢拉定1g，利巴韦林针0.2g，安痛定2ml  一天2次肌注。治疗2天，因过年有风俗，第三天停药一天。
也就是十天前，在我的强烈要求下输液。
患者当时的症状，咳嗽，咳痰，微黄，喘息，胸闷，心慌，偶有恶心，全身无力，瘫软在床，能平躺，轻微活动后喘息严重，不能听强的响声，自述尿少，晚上不能入睡。查体：发热38.5，心律110，血压正常，轻微活动后，口唇紫绀；颈静脉怒张，桶状胸，满肺干罗音，哮鸣音，心律齐，未闻及杂音，（腹部没有检查）。无水肿。既往慢支病史20余年，肺气肿，肺心病。
给予，   氨溴索100ml                            静点  
         左氧0.2gx100ml                 日2静点
      GS 200ml    头孢哌酮舒巴坦钠3g   静点
         喘定0。25 入壶
         地米 8mg 入壶
         速尿20mg 入壶（只用了一天）
      GS  250ml     丹参20ml                  静点
   口服茶碱片，一天2次，一次一片，消心痛日3一片，（用药3天，感觉心跳加快，停用消心痛）
治疗6天后，好转不明显，肺部听诊无改善。
       将上方左氧，改为克林霉素0.6g 静点，
      加喘定到0.75g，缓慢静点
      地米在逐渐减量 用4天   因经济条件，丹参用到第9天停，改为口服。
今天，咳嗽减轻，咳白色泡沫痰，肺部听诊，只有右下肺部罗音减轻，其他改善不明显。晚上睡眠差，有所好转，自述不明显。
实在是不知道怎么用药好了。
今天的处方，GS   250ml    头孢呋辛0.75gx3    静点
            GS   200ml   喘定0.75g                静点
            氨溴索  100ml                            静点
            GS  150 ml    克林0.6g                  静点
继续口服茶碱片。口服丹参
请大家给点意见。怎么用药才好，我头都大了。:Q

[ 本帖最后由 小鼹鼠 于 2009-2-5 16:38 编辑 ]

Q****1

楼主应注意是否有心衰，要是心衰不改善，症状较难控制！！！

g****3

加强抗炎、平喘，主要用作用于革兰氏阴性菌药物，咳嗽这么久可加甲哨坐，可用抗病毒药物，如：炎琥宁。
平喘可用吸入剂。
晚上睡眠差可能与氨茶碱有关。

丹*

综观楼主所述，该患者是肺心病合并心衰。
治疗原则：控制感染，改善心衰。
　一.一般治疗：注意休息，避免劳动，控制钠盐摄入，保持良好稳定的情绪。
　二.药物治疗；
　　1.适当吸氧。
　　2.必嗽平片　　2片　　　　每日三次口服
　　　消心痛　　　10ｍｇ　　每日三次口服
　　　甘草合剂　　10ｍｌ　　每日三次口服
　　3.　5％GS　50ｍｌ
　　　　西地兰0.4　
　　　　　　　　　　　静滴日一次
　　　　速尿20ｍｇ　入壶
　　　　左氧氟沙星液0.2　静滴日一次
　　　　5％GS　250ｍｌ
　　　　乳酸阿奇0.5
　　　　喘定0.5
　　　　地米10ｍｇ（三天）
　　　　　　　　　　　　静滴日一次
　　　　木舒坦30ｍｇ　　静滴日二次
　　　　5％GS　250ｍｌ
　　　　川芎嗪120ｍｇ
　　　　ｋｃｌ　0.7　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　静滴日一次
　　　　要是我自己的患者，我会这样用药，每个人都有自己的用药习惯，上述算是抛砖引玉了。

[ 本帖最后由 丹凡 于 2009-2-5 16:19 编辑 ]

l****n

在楼上的基础上，口服***25mg，日一次。远期效果应该会好一些。

尹*水

用地米后也可出现失眠.

医*宝

3.　5％GS　50ｍｌ
　　　　西地兰0.4　
　　　　　　　　　　　静滴日一次
不是说不可以静点的吗?  
应该用点25%糖40ML
              西地兰 0.2
              氨茶碱 0.125      静推       一般用2到3天就可以了         
再适当给予抗生素  严重用到1周  
你给的抗生素太多了

自*化

肺心病合并心衰的诊断应该没有问题，楼主的治疗也很不错，只是觉得利尿不够和没有给以吸氧；肺心病患者在缺氧时，肺部的小动脉收缩，致使肺动脉压力更高，右心室的压力负荷更重，加重心衰，所以给以患者低流量持续给氧是相当必要的。
感谢楼主的病例讨论，花香香。

方*

提醒楼主低流量持续吸氧是最关键的。

a***m

楼主的治疗没有把握重点，忽视了心衰的治疗，是疗效不好的主要原因。
1、抗生素使用不当，如果你一天一次，那么要尽量用半衰期长的，如头孢曲松，阿奇霉素，左氧，丁胺卡那。
头孢派酮、头孢呋辛和克林霉素都是要一天的总量分2-3次静滴的。
病人病程已经较长，应该考虑耐药和细菌种类的问题，我觉得阿奇霉素或丁胺卡那或替硝唑比较适合。
2、喘定效果不好，换氨茶碱。
3、没有控制心衰，此病人左心衰的表现还是比较明显的，应该连续使用强效利尿药，而不是只用了一天就停，同时加强心的西地兰或***。
4、安溴索已经使用很多天了，患者没有痰粘稠难咳出的表现，可以停用了。
5、加用酮替芬，酮替芬有抗气道敏感和扩张气管双重作用。
6、如果有雾化或者吸氧就更好了。

变**丹

如果白色粘痰可考虑抗生素用的时间长可能有真菌生长氟康唑注射液静滴。

膏**诊

我昨天也接了一个慢支继发感染者，满肺布满哮鸣音，，咳嗽吐痰。面目虚浮。我用的是凯塞欣加k1，第二瓶用的左氧氟0.4，配合自己用有白芥子，苏子，海浮石，葶历子，配的药粉一次三克，一日三次，第二天就肺部哮鸣音就消失了，面部浮肿消退，病人自己述说，口服药后，一晚上小便5.6次

w****s

有无电解质紊乱？再说出大汗，体温38.2，肌注安痛定每天两次是不是有问题？

n***6

诊断；COPD急性加重，2型呼衰，心功能不全
治疗；吸氧2L/min,低盐低脂饮食，记出入量
药物；NS                           100ml        口服；***0.125g    qd  po
         头孢哌酮他唑巴坦    2.0                   速尿   20mg      bid  po
                      bid     ivdaop                         螺内酯  20mg      bid  po
         甲强龙       40mg          要查一下离子，还可以静茶碱。最好
                       q8h    iv               多索茶碱
         氨溴索100ml     ivdaop

w****8

强心。利尿。消炎。祛痰。吸氧。补钾。。

这些是最关键的。。切记。。。