一位平常的急腹症患者

y****i

前几天收住一位患者，拿上来让大家讨论讨论。
　　患者，女，８６岁，因突发腹痛６小时来诊。患者自诉于凌晨５时许无明显原因突感腹部疼痛，具体部位述说不清，伴恶心，未呕吐，无发热、寒颤、便血等，自己未做特殊处理急诊来诊。近半年来感便秘，平均两天一次，小便正常，体力及体重无明显变化。
　　一周前因腰腿痛服用过活血化瘀的药物及止痛药。
　　既往无手术、外伤史。无其它特殊病史。
　　查体：体温３８度，脉搏９２次，呼吸２２次，血压９５／６５ｍｍＨｇ，急性痛苦貌，表浅淋巴结无肿大，心肺未见特殊，腹部稍膨隆，呈生理性，腹韧，非硬状，全腹压痛，以双下腹明显，伴肌卫及反跳痛，肝浊音界消失，未触及明显包块，移动性浊音不明显，双肾区无叩痛。
　　Ｘ线片提示：双隔下游离气体。
　　Ｂ超提示腹腔内小量积液
　　血常规：白细胞7.7*109/L   中性80%
　　血生化检查未见异常
　　ＥＣＧ正常。
现在请大家来讨论一下，患者的诊断考虑什么？
　　　　　　　　　　　还需要做进一步检查吗？
　　　　　　　　　　　手术切口怎么选择？
烦请版主给说的有理的爱友加分，不加分的我送花

答案请版主一周后分布，手术已完成，目前患者平稳。
[禁止需回复可看] 此患者我们术前仍考虑上消化道穿孔，所以取上腹正中切口，开腹后见中下腹全部是粪便，所以延长切口，清洗后见乙状结肠自发性穿孔，约2.5*1.5cm。行穿孔修补后游离乙状结肠双口造瘘术，目前患者平稳 [/hide]

[ 本帖最后由 yiqimishi 于 2009-2-9 13:59 编辑 ]

x****5

诊断：1 急性弥漫性腹膜炎 2 空腔脏器穿孔 3 感染性休克
检查：3大常规要完善，还可以做CT与胰腺炎等疾病鉴别
治疗：穿孔没超过8小时，应行彻底性溃疡手术，切口可选右侧经腹直肌直切口，长约10厘米，或者取上腹绕脐正中切口

笑**生

还需要查癌胚抗原,
此病人诊断:1休克2急性腹膜炎3上消化道穿孔
切口应开上服部正中绕脐

w****e

首先同意2楼意见+探查仔细

接着我想明  我想明白下 楼主所说  “既往手术、外伤史”  

最后我想问下  楼主是泌外的  来普外发个帖子  中间难道有什么联系   不会是你们又抢我们生意了吧（玩笑啊）

[ 本帖最后由 wantrainie 于 2009-2-2 22:27 编辑 ]

y****i

原帖由 wantrainie 于 2009-2-2 22:18 发表

                               
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首先同意2楼意见+探查仔细

接着我想明  我想明白下 楼主所说  “既往手术、外伤史”  

最后我想问下  楼主是泌外的  来普外发个帖子  中间难道有什么联系   不会是你们又抢我们生意了吧（玩笑啊）

谢谢提醒，打错了，应该是无外伤手术史。
我们是普外和泌外一个科，所以......　不存在抢　　呵呵

c*s

病例特点：
1.老年女性。既往无特殊病史。
2.突发腹痛6小时来诊。有口服非甾体类抗炎药病史。可能也是诱因。
3.查体：有感染性休克的前兆。全腹压痛。伴肌紧张和反跳痛。腹膜炎明显。
4.X线片：见膈下游离气体。血常规：中性粒增高。
综合以上：
首先考虑：消化道穿孔。弥漫性腹膜炎。
老年病人。有口服非甾体类抗炎药病史。还是先考虑十二指肠球部穿孔。
但不除外肿瘤穿孔。
现在应该完善术前准备。纠正休克。急症手术为上。
检查可以考虑查个CEA。其他的就是术前的常规了。心电图。凝血常规。等等
至于手术切口。还是取右侧经腹直肌探查切口为宜。
毕竟是探查手术。这样的切口也可以上下延伸。
个人意见。仅供参考

l****8

提供一下个人意见：
诊断考虑什么？
可以肯定胃肠道穿孔，急性弥漫性腹膜炎
至于穿孔原因，口服过消炎止痛药，但不排除肿瘤可能~
还需要做进一步检查？
老人心电图正常，应该可以急症手术了，不需要做检查了吧~
手术切口：
上腹部正中的切口就可以，如果是肿瘤绕脐就是
而且就算是肿瘤，一期是否适合切除也值得商榷，
我觉得，老人年龄那么大，手术越小越好，
穿孔单纯修补，肿瘤的话也是一期修补，待纠正好一般情况后，如果情况允许，可以考虑二期手术~

最**话

同意楼上大侠们的诊断
但是空腔脏器穿孔本人觉得还是要考虑直肠穿孔可能性，还是先做个简单的直肠指检吧。

y****i

我同意急性腹膜炎，空腔脏器穿孔，休克前期。但我觉得从血压和病史来看，应该考虑合并出血的可能。要手术应该做血凝和血糖检查。我觉得结肠和直肠性可能性大。

y****i

大家分析都很好啊　　穿孔是肯定的　　那现在大家说说穿孔的大概位置会是哪里？

y****2

在回盲部附近。

最**话

非常感谢LZ的鲜花
该病人诊断穿孔应该很明确，但完善直肠指检和诊断性腹腔穿刺对定位和定性的诊断是有帮助的，该病人腹腔积液较少且为女性患者，后穹窿穿刺比较合适。
空腔脏器的穿孔以胃十二指肠消化性溃疡穿孔多见，较小的穿孔时可有类似急性阑尾炎般的转移性右下腹痛，但需时间短，压痛右侧较左侧明显；较大的穿孔则很快出现全腹膜炎的表现。该患者空腹时的穿孔，无明显的转移性腹痛，双侧下腹部腹体征一样明显，腔内积液少，既往也无明确病史，故溃疡性穿孔不能排除但不首先考虑。
该患者是老年女性患者，半年前有大便改变的情况，体征上也以下腹部明显，故考虑结肠或直肠穿孔的可能性比较大，病因上老年患者仍以肿瘤首先考虑。

[ 本帖最后由 最真童话 于 2009-2-6 18:49 编辑 ]

x****3

诊断：胃肠穿孔，腹膜炎。
          乙状结肠扭转肠坏死穿孔？
检查：加做下腹部CT，及术前各项检查。
切口：先用腹腔镜探查，以便确定切口

s****4

上消化道
原因是服非甾体类抗炎药病史

艾*

诊断：胃肠穿孔，腹膜炎
         穿孔主要考虑结肠癌或直肠癌（估计位置较低）：1，高龄患者，2，大便习惯改变，3，起病后表现为双下腹压痛明显，4，kup提示双膈下游离气体，5，肝浊音界消失。
建议：加查AFP，CEA，大便隐血实验，直肠指检。完善术前检查，尽快剖腹探查（可选右侧经腹直肌直切口或者取上腹绕脐正中切口），做好结肠癌根治术的准备，如有条件可先行腹腔镜明确诊断。

m****n

诊断：胃穿孔的可能性大，弥漫性腹膜炎
既往是否有胃溃疡病史。
患者曾口服过止痛药物，骨科止痛药物一般对胃存在损伤，容易引起胃溃疡，考虑胃溃疡穿孔的可能性较大。
应行胃穿孔修补术。
上腹正中切口可以。

二*神

不会真的是疑难病例吧？从病历资料来看不像哦！
1、病史：有口服止痛药病史，可以引起应激性胃十二指肠溃疡穿孔的可能！
2、症状及体征虽然不算十分典型，但膈下游离气体，肝浊音界消失肯定是上消化道穿孔的表现。我记得下消化道穿孔很少有膈下游离气体的表现，具体在那章书看过了不记得了！
3、虽然临床思维也可以考虑广泛一些，比如有肿瘤的可能！但应该不是优先考虑！
  综上所述：
     诊断：1、上消化道穿孔 （应激性溃疡穿孔）
               2、弥漫性腹膜炎（老人对炎症**可以反应迟钝，所以表现轻没有典型的板状腹的体征出现）  
     手术名称：剖腹探查术
     手术切口：上腹部左侧探查切口。

y****i

诊断已出来，空腔脏器穿孔，只是位置有点特别，所以让大家讨论一下，手术切口，当然如果患者及家属愿意且医院有腹腔镜的话那就方便多了，答案我已经给出，回复的爱友们都可以看到，提出这个病例来，也是给大家提个醒，多一个心眼，在术前谈话时多加几句话，省得术后麻烦。

明*

简单总结一下：此病例为自发性乙状结肠穿孔。此病例比较少见，高龄患者居多。是一种***的疾病,其特点是与便秘有直接关系。腹部常可触及包块,X线或CT检查多可见到粪块阴影和钙化粪块影。乙状结肠自发性穿孔,亦称特发性乙状结肠穿孔.指正常肠管在无任何疾病或外伤的情况下,突然发生穿孔.临床上甚为少见,一般教科书上亦无专题介绍,因此未能引起临床重视.该病同消化道其他部位穿孔一样,有骤发的急腹症和弥漫性腹膜炎症状,但由于乙状结肠腔内含细菌多,肠壁血供特殊,愈合能力差,一旦发生穿孔造成粪性腹膜炎,其后果要比胃、小肠穿孔严重,并发症多,病死率高.本病缺乏特异性的临床表现及体征,术前不易诊断,一般根据病史,全面的体检,腹腔穿刺液的检验,X线、B超、CT等检查,可诊断为消化道穿孔.但要确定穿孔部位不容易,其误诊率相当高。大家互相学习!

杨*烽

大家都说分析完了，我只能感觉到深刻地学习了。

y****0

诊断 1急性弥漫性腹膜炎 2 消化道穿孔 3 感染性休克
检查  血型，凝血功能，胸片
切口应首选右腹直肌切口
我考虑可能是 个 直肠和结肠破裂，因为患者年龄比较大又有便秘史，因为我曾经遇见过这种情况，手术应该要做个结肠造瘘