重视盆腔炎的诊断及规范化治疗

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重视盆腔炎的诊断及规范化治疗

    盆腔炎(PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病,包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。由于其发生部位深藏于盆腔,病原微生物种类繁多且不容易采集,症状、体征轻重不一,使其诊断不如其他炎症性疾病那样容易明确,从而导致这类疾病在诊疗上的不规范。下面就几个相关的问题进行说明。

    1. 流行病学

     PID在世界各地的发病率不尽相同,差异较大。在欧洲, PID的发病率尚不清楚,瑞典PID的发病率1996年为0.4%;1990-2000年挪威PID发病率不超过3.5%。我国是感染大国,但目前还没有关于PID的完整流行病学资料。关于PID的致病微生物曾有过争论,但现在趋于一致的观点是,几乎所有致病原都是通过下生殖道上行感染造成。主要是由3类微生物引起:
    (1)性传播感染(STI)的致病微生物;
    (2)需氧菌感染;
    (3)厌氧菌感染。目前比较公认的观点是:PID是一种育龄女性多见的混和性感染的炎性疾病,主要的STI致病微生物是淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。

    2. 诊断情况

     PID的临床表现各异,其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查而定。在性活跃女性及有其他性传播感染危险者,通常按照最低诊断标准、附加标准、特异标准等来综合性诊断。最低诊断标准为宫颈举痛或子宫、附件压痛。建议有条件者对PID患者进行微生物学检查,如发现STI相关微生物,还要对其**进行诊断与治疗。

     中华医学会妇产科感染协作组在制定《中国PID诊治规范》时,不仅制定了根据症状、体征、实验室检查及病原学检查确诊进行PID诊治流程,也考虑到了我国的具体情况,推出了按照下腹痛病征处理的方法进行PID的治疗方案。即在没有实验室检查进一步帮助医生确诊PID的情况下,可以按照病征处理流程来进行PID的分层诊治方案。在此方案中,要特别注意治疗72小时分流原则,一旦发现药物治疗72小时仍体温不降、白细胞仍高等炎症未控现象,甚或出现盆腔包块者应及时改变治疗方案或转至条件更好的医院就诊,防止疾病进一步发展及导致其他外科疾病的发生。

    3. 治疗学方面

     PID的治疗原则应该是以抗生素抗感染治疗为主,必要时加用手术治疗。根据经验选择广谱抗生素,覆盖可能的病原体,包括需氧菌、厌氧菌、淋病奈瑟菌和沙眼衣原体等。PID一经诊断应立即开始治疗,尽早施治有效的药物和足够的疗程是彻底治愈的关键,抗生素治疗原则上应不少于14天。大多数情况下,在开始治疗PID时并不明确病原,抗生素往往是经验用药。选择治疗方案除要综合考虑疗效、费用、患者依从性和药物敏感性等因素外,还要考虑所在地区PID的常见病原微生物及药物敏感情况。根据我国PID诊治规范制定后2006-2007年进行的全国49个多中心PID诊疗方案验证试验研究,该方案符合我国实际国情,具有较强的有效性、安全性和可操作性。

     为防止感染后遗症的发生,根据我国实际情况,可以加用有效的中药辅助、巩固治疗,以增进PID治疗的效果和依从性。

     中华医学会妇产科感染协作组制定的《中国PID诊治规范》,希望能逐步改变我国PID诊治混乱的现状,增进广大医生对PID诊治的了解和信心,同时更大限度地节约社会和医疗资源。

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盆腔炎与MAIDEN研究


    一、盆腔炎(PID)的常见致病菌

     大部分PID是下生殖道感染上行的结果,而淋病奈瑟菌和沙眼衣原体被确认为是主要的致病菌,而其他包括**菌群(例如厌氧菌、**加德纳菌、嗜血性流感杆菌、革兰阴性肠杆菌及链球菌属)在内的微生物也是可能致病菌。此外,巨细胞病毒(CMV)、生殖支原体和解脲支原体在某些病例中也是可能的致病菌。大多数PID是以混合感染为主。

     对于PID应早期诊断、广谱抗菌治疗、控制急性症状及预防后遗症。尽管抗菌治疗对于长远的生殖健康影响尚未完全清楚,但以往的几项研究,已有证据支持抗生素的及时应用能改善生殖疾病的预后。

   

    二、盆腔炎的治疗

     由于PID是多种不同致病菌引起,多种抗生素的联合治疗被认为是治疗该疾病的标准方案,特别是要覆盖到厌氧菌、衣原体和支原体。在英国和美国,口服氧氟沙星400 mg每日2次,联合口服甲硝唑400~500 mg每日2次,持续14天,已成为门诊患者恰当的一线治疗用药。有数据显示,左氧氟沙星治疗PID可能和氧氟沙星同等有效,故临床已用左氧氟沙星代替氧氟沙星治疗PID。

     莫西沙星是一种8-甲氧基-氟喹诺酮类药物,以广谱的抗菌活性和杀菌作用为特征,对革兰阳性、阴性需氧菌,厌氧菌和非典型病原体均有良好的体外活性。莫西沙星在氧氟沙星、左氧氟沙星的抗菌基础上,对沙眼衣原体的抗菌活性有所提高,对厌氧菌的覆盖面更为广泛。此外,莫西沙星口服给药后吸收迅速,生物利用度高,这种药代动力学特征允许其每日给药1次,提高了患者的依从性。

   

    三、MAIDEN研究

     MAIDEN研究为欧洲多中心、前瞻性、随机、双盲、平行组研究,比较莫西沙星单药治疗(400 mg每日1次,共14天)和氧氟沙星(400 mg每日2次)加甲硝唑(500 mg每日2次)共14天,治疗女性无并发症盆腔炎的疗效和安全性。这是目前已经完成的最大的关于莫西沙星治疗PID的临床研究,给予我们许多重要启示。

     在PID的致病微生物方面,112例患者被确定有158种致病微生物,PID中最常见的微生物为沙眼衣原体和淋病奈瑟菌,其次是大肠杆菌、无乳链球菌,这提示我们应纠正以往对PID致病微生物的传统认识。

     所有患者均接受了宫颈口/宫颈内标本培养和(或)聚合酶链式反应(PCR)检测,37%的莫西沙星组患者和38%的氧氟沙星加甲硝唑组患者,还接受了子宫内膜标本采集和培养(或PCR)。

    四、莫西沙星单药治疗与氧氟沙星加甲硝唑联合治疗效果相似

     研究者通过分析两组患者的临床缓解率和细菌学清除率来评价其疗效。研究显示,主要疗效终点临床治愈率两组相似,莫西沙星组为90.2%,氧氟沙星加甲硝唑治疗组为90.7%。在随访中,两组治愈率分别为85.8%和 87.9%。

     在随访中,莫西沙星组细菌学治疗成功率是87.5%,氧氟沙星加甲硝唑组的细菌学治疗成功率是82.1%。在随访中,两组细菌学治疗成功率分别是81.1% 和77.8%。对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌,莫西沙星的细菌学治疗成功率分别为88.5%和100%;氧氟沙星加甲硝唑的相应细菌学治疗成功率分别为85.7%和81.8%。

     MAIDEN研究在分析两组药物的安全性方面显示,氧氟沙星加甲硝唑组在研究期间发生不良反应的人数明显多于莫西沙星组。大多数的不良反应是轻至中度的,研究结束时得以缓解或消失。研究者同时发现莫西沙星与环丙沙星加多西环素加甲硝唑相比,前者耐受性更佳,出现的消化道反应更少。

     在临床实践中,影响依从治疗PID推荐用药方案的因素,通常是用药方案复杂性和不良反应发生率。最近一项关于PID的研究(属于PEACH研究中的一部分)显示,门诊患者对于口服多西环素每日2次用药方案的依从性较差。从依从性的角度而言,莫西沙星每日1次的给药方案和良好的胃肠道耐受性可以改善患者的治疗依从性。

   

    小结

     该研究提示,在无并发症的PID女性患者中,口服莫西沙星与口服氧氟沙星加口服甲硝唑联合治疗临床、细菌学疗效相当,且莫西沙星相关的不良反应发生率更低。由于具有相似的疗效,更佳的安全性和改善患者依从性的潜力,莫西沙星可被作为PID的一线抗感染治疗药物之一。

j****r

沙发，谢谢分享

j****e

做个板凳，听听。

j****e

请教：由霉菌性**炎引起的盆腔炎，疗程一般需要多久？治疗到可以怀孕的地步。怎么治疗最好？