股静脉穿刺置管术在院前休克患者急救中的应用

j****u

宁夏银川市紧急救援中心（750001） 乔 毅 邵晓明



摘 要  目的：探讨股静脉静脉穿刺置管术,在院前休克患者急救中临床应用的可行性及安全性。方法：采用美国ARROW单腔中心静脉穿刺导管进行股静脉穿刺置管补液。结论：急诊休克病人的救治中,快速建立有效静脉通路是救治成功的关键，股静脉穿刺置管术是一种快速、方便、安全有效的治疗手段,熟练掌握并应用于休克患者的早期救治,有助于提高抢救成功率。
关键词  股静脉穿刺置管 休克 院前急救  

    在院前急救工作中常常遇到不同原因的休克病人,快速建立静脉通道是抢救休克病人的首要措施，由于休克病人外周静脉塌陷,常规静脉穿刺常常不易成功,或穿刺成功也因为补液通道不畅而导致不能及时治疗,导致抢救时机贻误。我科自2005年12月～2006年12月在先后救治的119例休克病人进行股静脉穿刺置管方法建立静脉通道,指导休克病人补液,取得良好疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在对救治的119例不同原因的休克患者中，男性67例,女性52例,年龄14～76岁,平均35.6岁,其中车祸外伤58例,高处坠落伤15例,斗殴及其他原因致伤18例，内科消化道出血11例,感染性休克4例,心肌梗死6例,淹溺4例,药物中毒3例。
1.2 操作方法 材料准备选用美国ARROW单腔中心静脉穿刺导管。患者仰卧位,穿刺侧下肢呈外展外旋位置,穿刺点在股动脉搏动内侧0.5～1cm,腹股沟韧带下2cm处。常规备皮后,腹股沟区皮肤消毒铺布,左手食指及中指触摸股动脉搏动,右手持5ml穿刺针(内有肝素盐水)穿刺,针尖方向指头部,针轴与皮肤呈30～45度并与股动脉走行平行。注射器进入皮肤后保持一定负压,缓慢进针有通畅静脉回血即可,成功后固定好针头后,回抽并试推通畅后将导引钢丝经注射器尾部小孔送入静脉,退穿刺针,用扩张器经导引钢丝行皮下隧道扩大后,顺导引钢丝将导管送入静脉内12～15cm,拔除导引钢丝,回抽血液通畅,即可连接输液装置。穿刺点用安尔碘棉球覆盖,用3M贴膜直接粘贴固定。
2 结果 119例,穿刺成功115例,成功率96.63%,失败4例,其中有3例双下肢严重创伤,故放弃穿刺,1例反复穿刺2～3次仍未成功，放弃穿刺，改为其他静脉通道；99例一次穿刺成功,其余16例经2～3次穿刺成功。115例穿刺成功者无严重并发症如大出血、感染、钢丝及导管折断残留等。
3 讨论
3.1 股静脉穿刺置管的临床应用
3.1.1 在严重休克患者急救中,必须“争分夺秒”,及早开通静脉是挽救生命的基本条件,本组65例休克患者初测血压均低于60mmHg,外周静脉无法开放或开放后不畅。而常用的静脉切开建立静脉通道费时费力,黄瑞凤认为采用静脉切开输液,由于损伤大,细菌易进入而容易并发感染［1］。熟悉置管部位周围解剖和操作熟练是置管成功的关键。
3.1.2 股静脉局部解剖简单，管腔粗大，血流量大，位置表浅且固定，易于定位，穿刺成功率高，对初学者和护士较易掌握，从而减轻高渗液体及药物对血管的**作用,同时可减小因外周血管反复穿刺失败造成的痛苦,保护了外周静脉［2］。
3.1.3 股静脉周围无重要组织器官,远离心脏，与颈内静脉、锁骨下静脉相比，股静脉穿刺置管的安全系数高，并发症少。
3.1.4 股静脉为正压，补液时一旦液体滴空，一般不会发生空气栓塞，大大提高了输液的安全性。
3.1.5 股静脉穿刺置管方便,操作简单,可进行中心静脉压测定，指导补液，且液体及抢救药品直接进入中央循环,对改善重要脏器的灌注,挽救患者的生命有十分重要的作用。
3.2 休克患者股静脉穿刺置管的特点 休克患者，尤其其中大部分患者为严重创伤所致的休克，急诊穿刺置管较平常穿刺困难更大,并发症可能性更多,对操作者的技术要求更高。其特点是:①大多数患者有效血容量不足,血管不够充盈;②大多数患者合作欠佳,躁动,往往需要镇静,而在静脉通道建立之前其有效镇静往往难以起效;③急诊操作术前准备时间短,对家属交待其可能出现的并发症往往不充分,对术者的心理要求较高。
3.3 常见并发症及预防 穿刺并发症主要有如下几种:穿刺部位感染、高热败血症、局部血肿形成、血管神经损伤、导管外脱落、空气栓塞、导管内血栓形成等。而严重创伤患者穿刺时,由于时间紧迫,加之患者配合欠佳,这些并发症的发生可能性大大增加。预防这些并发症出现的关键是：严格遵守无菌技术操作原则，熟悉股静脉及其周围血管组织的解剖,掌握正确操作方法,避免同一部位反复穿刺,同一部位如试穿2～3次仍未成功者,在穿刺时一定要触膜清楚股动脉的搏动位置，一旦误穿动脉后，迅速撤针并对穿刺部位压迫止血10min以上，一般可以避免血肿形成。
3.4 导管的固定 穿刺置管成功后要经常检查留置针的固定情况，穿刺部位无菌敷贴有松脱时要及时更换，以免留置针脱出。注意穿刺部位有无血肿，防止**不佳而导致留置针在体内扭曲，影响补液。本组3例导管脱落,1例为置管成功后助手在导管固定前不慎拔出,另2例是由于在辅助检查搬运过程中护理疏忽,被暴力拔出。其他均用无菌敷贴进行固定,情况良好,穿刺处皮肤无红肿。每24h更换输液器及无菌敷贴，保护固定好连接头。
    综上所述，股静脉的应用，不仅为对成功抢救休克患者赢得了宝贵的时间，还减轻了外周静脉穿刺给患者带来的痛苦，同时也减轻了护士的工作量，严格遵守无菌技术操作原则、正确的穿刺操作规范，有利于预防和减少并发症的发生。
参考文献
1.黄瑞凤.股静脉穿刺置管在大面积烧伤输液中的作用.实用护理杂志,2000；16(8):38
2.高小玲,段于峰.国内静脉流留置套管针的研究近况.现代护理,2002；8(3):223

j****u

经股静脉穿刺置管术在危重抢救中的应用

河池市人民医院ICU 韦林燕

【摘要】  目的探讨经股静脉穿刺建立静脉通道在重症抢救中的应用价值。方法回顾经股静脉穿刺置管21例(下称股穿组);经颈静脉静脉穿刺置管15例（下称颈穿组）对两组穿刺成功率、并发症发生率作对比，并对中心静脉压监测值对比校差。 结果股静脉组一次穿刺成功率为86%；颈穿组一次成功率66%，股静脉针口感染率为12%，导管意外脱出为0；颈静脉穿刺组针头感染率12.5%，导管意外脱出6.6%。中心静脉压(CVP)测定间差<2cmH2O。结论 股静脉穿刺置管简便、风险低、并发症少，有临床应用价值。
【关键词】 股静脉穿刺   并发症  CVP 监测
重症监护病房大都是危重病人，须持续输液和大量静脉营养支持胶体液应用苷露醇、多巴胺等**血管药物应用及循环功能监测等需要。浅静脉通道常不能完成。这时需行深静脉穿刺输液和监测CVP指导治疗，以往多采用颈静脉穿刺置管。因我科病人多病情危重，或使用人工气道不易满足穿刺要求**，穿刺成功率低或存在穿刺禁忌。2003年来我们采用(型号股穿管)经股静脉穿刺置管为主，减少了穿刺禁忌症，提高了成功率，同时减少并发症，经对部分病例行同体双管同时监测 CVP观察，颈穿与股穿测值间差值<0—2 cmH2O，提示股穿具有操作简便,又满足危重症抢救中输液与CVP监测的同时需要，有临床推广价值，现报告如下：
1.  临床资料
1.1 病例资料
1.1.1 一般资料
股穿组21例，男16例，女15例，年龄最大72岁，最小5岁；颈穿组29例：男21例，女8例；年龄最大75岁，最小3岁。手术室带入置管病例不作穿刺成功率统计，作感染和导管脱出率统计。
1.1.2 疾病分组
采用随机分组和病情禁忌分组，对气喘、咳嗽、人工气道机械通气病例分入股穿组，躯干部、下肢烧伤病例分入颈穿组。
1.2 置管方法
1.2.1　用物准备：1、用物准备：经外周中心静脉导管一付（型号：PS-01651、16Ga、50cm）消毒手套两付，深静脉穿刺包一个、NS 100ml，碘酒、酒精、棉签、肝素帽一颗、三通管1~2根、进口护帖一张 。
1.2.2 　步骤：摆**（取平卧位，穿刺则大腿稍外展）→定穿刺点（摸到股动脉搏动明显处内则1cm±作为穿刺点）→常规消毒→开穿刺包→戴手套→铺孔巾→打局麻药→使用有可撕裂鞘的穿刺，在定点下10 cm左右穿刺针与皮肤成30—45o角朝定点方向进针见回血后，将穿刺针和可撕裂鞘一起向前送→固定好鞘并移去穿刺针→回拉导管外无菌保护套，暴露导管尖端，沿可撕裂鞘送入导管约40—50cm，当导管向前送入血管内时，无菌保护套会从导管上脱开→拿住可撕裂鞘的两个侧翼，将鞘完全撕开→用注射器通过导管回抽见到血液→用生理盐水部洗管腔以保证没有残留血液→用导管夹、固定夹和胶贴固定导→标明穿刺时间）→经三通管接输液及CVP监测装置。
1.3  结果
股穿组21例，一次穿刺成功18例，一次成功率86%，2次穿刺成功2例，术后并发症3例，颈穿组15例中一次穿刺成功10例，为66%，二次以上2例，术后并发症5例，见下表：     深静脉穿刺并发症发生率     

2.  讨论
2.1 股静脉置管简便，成功率高，利于危重症的抢救
   颈静脉穿刺患者须被动头后仰、侧偏，清醒病人有不适感，机械通气病人易导管偏歪<1>而股静脉穿刺不要求头部**，尤宜用于肺气肿、咳嗽、呼吸困难的颈穿禁忌病人，除大腿烧伤病人外，几乎无禁忌症，穿刺成功率高，本文统计股穿一次成功率86%，颈穿组一次成功率66%，较肖毅桑统计的 90%<2>低，与ICU病人病情危重程度相关，在笔者操作病例中两组一次成功率有明显差异，组间比较有意义，提示股静脉穿刺在危重症的即时抢救中有重要意义。
2.2  导管滑脱率低
中心静脉导管脱出是意外并发症，时有发生，肖毅统计脱出率7%<2>Macia Lsabel Carrion 统计ICU病房为4—7.5%<3> 本文颈穿组为6.6%，而股穿孔机组无一例脱出，在ICU病房,患者多神志改变，焦虑、烦躁、自制力差,约束不良常易导管拔除，颈静脉穿刺管固定于颈部，为横向或曲向固定，患者烦躁时头部摆动很容易造成引流管受牵拉，头颈部又是手部活动区，易于被患者拨出，股穿固定于下肢，为纵向固定，且管径长，深入静脉 45cm左右，稳定性较好，据统计，限制上肢进入导管范围内20cm，可明显减少导管意外拨出率<3>，下肢比比颈部容易达到此要求，所以，意外拨管的机率较低，本文股穿组无一例发生意外拨管而出现并发症。
2.3  穿刺风险低
股静脉穿刺点为下肢腹股沟下方，周邻除伴行的股动脉外，无重要功能器官，而颈部静脉邻近心脏、肺部，在神志不清不能配合的患者更易造成损伤，本文颈穿组一例危重病人抢救无效死亡后尸检，发现重度气胸，不排除颈穿误伤造成气胸后纵膈摆动为死亡合并因素，因此，对危重病人，颈穿禁忌范围更大而限制了在危重症抢救中的应用，股穿因其低风险表现了其优势，在股穿管长通道监测中心静脉压的可行性方面我们对6例病人作了同体双管测定对比，除测定时间较颈穿组稍长外，测定差值勤0—2cmH2O无明显差异。
2.4  局部感染问题
无疑，用于建立血管通路的装置显然增加血行性感染（BSI）的危险性，而BSI相关因素除导管因素外，很多为宿主相关因素，包括病人基本情况，基础疾病，疾病严重程度等，在Nasia Safdar研究中<4>，与导管相关BSI感染中敏感性占23%，特异性占94%，无颈静脉穿刺与股静脉穿刺感染率差，从理论上说，腹股沟区较颈区常规情况下，感染机会较高，但在危重症肺部感染，机械通气病人气管切**动性溢痰相比，下肢更易保持清洁，在护理中我们注意穿刺后确切密封穿刺口，每日注意消毒，观察穿刺点周有无发红情况，测中心静脉压时，严格无菌技术操作，无一例置管相关感染发生。

参考文献：
1    俞森洋.危重症监护治疗.北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社出版,1996,第一版:624
2  肖毅,张东华,等.锁骨下静脉穿刺术在血干细胞移植中的应用.内科然重症杂志,2005,(11)3:127
3  Macia Lsabel Carrion.气管内插管、胃管和中心静脉导管的意外拔除.世界医学杂志.2000,(4):8
4  Nasia Safdar.穿刺部位的炎症对短期无套囊的中心静脉导管所致血行性感染无预测价值.世界医学杂志,2003,(7)15:7

j****u

股静脉穿刺插管在急诊情况下，可用于粗径短导管快速输液抢救，也是临床常用的深静脉置管方法之一。
一、适应症与禁忌证
㈠适应证参阅锁骨下静脉穿刺术。
㈡相对禁忌症
1、下肢静脉血栓者。
2、参阅锁骨下静脉穿刺术。
二、股静脉解剖特点
股静脉为国静脉向上的延续，由收肌腱裂孔处起始，通过收肌管及股三角，终于腹股沟韧带中点稍内侧的后方，再向上即移行为髂外静脉。在收肌管中，股静脉先位于股动脉的后外侧，向上即位于动脉的后方，后为大收肌及长收肌，借长收肌与股深血管相隔。在股三角的下部，股静脉仍然位于股动脉的后方，紧位于股深静脉的前方。至股三角的上部，股静脉即转至股动脉的内侧，至腹股沟韧带下方约3～4cm处进入股鞘，在腹股沟韧带下股神经居外、股动脉居中、股静脉居内。偶见变异是股静脉在股三角内位于股动脉的前方或外侧。股静脉在股深静脉汇入处以上有1个瓣膜，少数有2个，在股深静脉汇入处以下也常有1或多个瓣膜，瓣一般为2叶，有的为3叶。
三、股静脉穿刺
㈠置管前准备
1、穿刺部位备皮。
2、参阅锁骨下静脉穿刺。
㈡穿刺部位
可选用任一侧股静脉，但因右侧股静脉与下腔静脉连接处夹角小，更常选用，如为右利手者操作选右侧股静脉插管更顺手。
触诊股动脉最明显点，可采用双指法即食指与中指分开触诊股动脉，可确定股动脉位置及走行。股静脉位于股动脉内侧0.5～1cm，腹股沟韧带下方2～3cm处作为穿刺点。
㈢操作步骤
1、病人仰卧位，膝稍曲，髂关节外旋外展45°。
2、穿刺点：一般多选用右侧，与皮肤呈30°～45°经选定穿刺点，针尖指向正中线上的肚脐进针。
3、其他步骤同锁骨下静脉穿刺。
四、护理观察
㈠留置过程中观察参阅锁骨下静脉穿刺术
㈡操作后记录参阅锁骨下静脉穿刺术
㈢导管的护理参阅锁骨下静脉穿刺术
㈣注意事项
1、局部必须做皮肤清洁、严格消毒。
2、穿刺时不要过浅或过深，若过深时，应在渐退针的同时抽吸筒栓，即可抽出静脉血。若需要向股静脉内输注液体时，穿刺时其针头不应垂直刺入，而应改为45°斜刺，以免穿透血管，同时，一定将针头固定好。
3、抽血或注射完毕后，局部应用无菌棉球或纱布略加压迫止血。
4、若穿刺时，抽出鲜红色血液即示穿入股动脉，应另换注射器重新穿刺。
5、如需进行中心静脉压测定，需用较长导管且准确性较上腔静脉差。
6、易感染，如护理不当，易引起导管性菌血症。
7、影响病人活动，不能作为长期TPN之用。
㈤操作过程中可能出现问题的原因及处理参阅锁骨下静脉穿刺

[ 本帖最后由 junjunsu 于 2009-2-1 18:02 编辑 ]

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