子宫内膜异位症手术治疗

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子宫内膜异位症(内异症) 发病率高,且有年轻化趋势;内异症常合并不孕,并有治疗后容易复发的特点,已经成为近年来研究的热点。随着对内异症认识的不断深入,在诊断和治疗方面也取得了新的进展。目前,内异症的治疗方法主要为手术治疗和药物治疗,现就其手术治疗现状及疗效作一综述。
一、手术治疗治疗时机
手术可以切除病灶,分离粘连,恢复盆腔解剖结构,从而达到缓解症状,促进生育以及减少复发的目的。因此,手术治疗是内异症的基本治疗。内异症为第三位妇科住院指征以及子宫切除的主要原因[ 1 ] 。因此,合理选择手术时机和方法,可更加有效地利用有限的社会资源。由于部分内异症为自限性疾病[ 3 ] ,因此,症状不明显或者可用药物控制的胶膜型内异症,可暂时不用手术治疗。有作者建议对肠道、输尿管以及**直肠隔内异症进行期待治疗,很多情况下可避免盆腔手术所带来的并发症以及由此支付的昂贵的手术费用[ 4 ] 。如果内异症出现盆腔包块、不育或盆腔疼痛经药物治疗无效,则应考虑手术治疗。
二、手术方式
手术的范围根据患者的年龄、生育要求、既往治疗史、病变的范围以及患者的意愿所决定。一般可以分成保守性手术、半保守性手术以及根治性手术。其中保守性手术是保留患者的生育功能;半保守性手术则切除子宫,但保留卵巢的内分泌功能;而根治性手术则是切除全子宫及双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。值得注意的是,根治性手术后如果患者接受激素替代治疗, 则复发的几率可高达5 %～10 %[ 5 ] 。目前,保守性手术一般通过腹腔镜完成[ 6 ] 。许多回顾性的研究对比腹腔镜及开腹手术的效果,结果提示,两种术式的治疗效果相当,但腹腔镜手术有微创、住院时间短、术后恢复快等优点[ 7 ] 。各种不同的腹腔镜术式的效果受许多因素的影响,如腹腔镜诊断的内异症与病理结果的符合率仅为43 %～45 %[ 8 ,9 ] ;另外,内异症病变与症状的严重性不成比例。
三、不同部位内异症的治疗
11 腹膜内异症的治疗: 由于腹膜浸润性(直径> 5 mm)的内异症病灶易引起疼痛,而表浅病灶症状不明显甚至无症状[ 10 ] ,故对深部浸润的病灶应切除,而烧灼不易完全破坏病灶,且易引起周围组织、器官的损伤。对较小或表浅的病灶,则可以进行烧灼或汽化[ 4 ]。但腹腔镜下切除深部浸润病灶需要良好的手术技术。一项包括359 例患者的回顾性研究结果显示,腹腔镜下内异症病灶切除术后5 年,复发而再次手术率仅为19 %[ 11 ] 。一项以疼痛复发为终点观察指标的随机对照研究显示,腹腔镜下内异症病灶烧灼后,患者因疼痛复发需要进行药物治疗的时间为1119 个月, 随诊2 年,57 %的患者均需要再次治疗[ 12 ] 。表明内异症病灶切除或烧灼后效果较好。
21 卵巢内异症的治疗: 卵巢是内异症最常见的部位,约占17 %～44 % ,卵巢内异症(巧克力囊肿) 约占盆腔良性肿瘤的35 %[ 13 ] 。根据临床表现已及影像学检查,不能完全鉴别巧克力囊肿及其他肿瘤,包括恶性肿瘤,而且药物治疗不能有效缩小巧克力囊肿的体积。因此,巧克力囊肿应行手术治疗。腹腔镜手术因微创、术后粘连少而成为治疗巧克力囊肿的首选手术方式。最近英国妇科专家对651 例患者的调查结果显示,仍有4213 %的巧克力囊肿患者的手术经开腹完成[ 14 ] ,其主要原因是腹腔镜技术不熟练。巧克力囊肿的手术方式主要有两类:一类为囊肿剔除术,另一类为囊肿穿刺+ 囊壁烧灼术。囊肿剔除术清除病灶较为彻底,可减少术后复发,且手术标本完整。但如果剥离层次掌握不好,可造成卵巢组织的损伤或丢失;而囊壁烧灼术操作较简单,但常不易完全破坏囊肿壁,术后复发率高,且手术标本少,可能会遗漏恶性肿瘤的诊断。一项回顾性的研究比较了腹腔镜巧克力囊肿剔除术与囊肿穿刺+ 囊壁烧灼术后的复发率,随诊42 个月,巧克力囊肿剔除组复发率明显低于囊壁烧灼组,分别为2316 % 及5718 %[ 15 ] 。最近的一项前瞻性对照研究比较了两种手术方法术后复发及妊娠率的差异,随诊24 个月,结果显示,巧克力囊肿剔除组及囊壁烧灼组复发率分别为612 % 及1818 % ,但巧克力囊肿剔除组术后妊娠率明显升高[ 16 ] 。Muzii 等[ 17 ]对26 例剥离的巧克力囊肿标本进行组织学检查,结果54 % 的标本有卵巢组织,但这些卵巢组织均无正常卵泡,故认为巧克力囊肿剔除术并不减少卵巢的储备。囊肿剔除术中正确的剥离界面以及低功率的电凝,可减少卵巢组织的丢失及热损伤。综合目前的证据,显示囊肿穿刺+囊壁烧灼术后复发率为1814 % ,比囊肿剔除术的614 %高3倍,且术后妊娠率也较低,故认为巧克力囊肿剔除术的效果较好[ 18 ] 。31 其他部位内异症的治疗:其他部位内异症主要包括**直肠内异症及膀胱输尿管内异症。手术的目的是尽可能将深层的病症切除, 是否需要切除部分直肠或膀胱尚无一致看法。病灶的切除率与疼痛的缓解程度直接相关。开腹手术的病灶切除率最高[ 19 ] 。深部内异症病灶,腹腔镜操
作困难,不易将病灶切除赶紧,需要熟练的手术技术。腹腔镜术中要结合直肠、**检查,确定病灶的位置,再仔细分离,尽可能地将病灶切除赶紧。完成操作后,在子宫直肠窝内注入生理盐水,然后于直肠内注入100 ml 空气以检查直肠壁的完整性。如内异症侵及侧盆壁,应注意输尿管损伤的可能。膀胱表面内异症种植灶如果直径小于5 mm ,可按腹膜内异症处理; 深肌层浸润或者直径超过2 cm 的病灶,应行病灶切除[ 4 ] 。输尿管内异症的症状主要为盆腔疼痛、包块以及输尿管梗阻,常引起肾积水,故治疗原则主要是要同时治疗盆腔内异症及泌尿系统梗阻。解除输尿管梗阻的手术,主要为松解输尿管的粘连甚至切除受累的输尿管段并行断端吻合术[ 20 ] 。瘢痕内异症包括腹壁切口以及会阴切口内异症,其治疗方法以手术切除为主。
四、内异症所致疼痛的手术治疗效果
痛经是评价内异症最常用的终点指标。对疼痛的评价至少要考虑三个方面的因素:有效的疼痛评价方法、时间相关性评估以及安慰剂的效应[ 21 ] 。内异症所致疼痛的手术指征为中度以上的疼痛经药物治疗无效, 或者合并盆腔包块和(或) 不育。一项随机对照研究将74 例盆腔疼痛的内异症患者,随机分成保守性手术组(即切除或烧灼内异症病灶、分离粘连并同时切除子宫神经) 以及诊断性腹腔镜组,术后6个月保守性手术组及诊断性腹腔镜组患者的疼痛缓解率分别为6215 % 及2216 % ,保守性手术组90 %的患者疼痛缓解持续到术后12 个月[ 22 ] 。Vercellini 等[ 23 ]对180 例内异症患者进行随机双盲对照研究,比较内异症保守性腹腔镜手术同时切除子宫神经与否对盆腔疼痛以及患者生活质量的影响。结果显示,切除子宫神经组与未切除子宫神经组术后1 年疼痛的复发率分别为29 % 及27 %。两组3 年的随诊率分别为36 % 及32 %。疼痛复发时间、对生活质量的影响以及性生活满意度两组比较,差异均无统计学意义。提示,内异症保守手术同时切除子宫神经,对内异症所致疼痛无进一步改善的作用,其原因可能是子宫神经切除的不完全。另一种子宫神经切除术为骶前神经切除术。另有研究结果表明:与腹腔镜下单纯异位病灶切除术比较,同时行骶前神经切除术不能提高疼痛的缓解率。2003 年Zullo 等[ 24 ]报道了一项内异症痛经治疗的随机双盲研究,比较内异症腹腔镜保守手术+骶前神经切除术(治疗组) 与单纯保守性手术(对照组) 的效果。结果表明,治疗组术后6 个月及12 个月的痛经治愈率分别为8713 % 和6013 % , 稍高于对照组的8517 % 和5711 %。两组术后的痛经、{BANNED}痛以及慢性盆腔痛的程度以及频率均低于术前, 治疗组手术前后比较,差异更为明显。作者认为,骶前神经切除术可进一步提高保守性腹腔镜手术治疗内异症痛经的效果。全子宫+ 双侧附件切除术对痛经的影响目前还缺乏对照研究。有一项队列研究结果[ 25 ]表明,子宫切除术后保留卵巢,术后疼痛再手术率增加8 倍。切除双侧附件的患者术后疼痛的复发或持续存在仍占10 %。因此,对年轻的内异症患者,切除卵巢需慎重考虑。五、内异症不育的手术治疗效果不育也是评价内异症治疗效果的指标,但不育的混杂因素较多,妊娠有时间依赖性,而且内异症的患者并非绝对不育,故以对照组的妊娠率作为基础进行比较很重要[ 26 ] 。晚期内异症( Ⅲ、Ⅳ期) 患者,由于盆腔粘连较重,盆腔解剖结构被破坏,影响输卵管拾卵及卵子的运送而引起不育。解剖结构的恢复必须依赖手术完成。尽管手术对晚期内异症患者妊娠率的影响缺乏随机对照研究,但非对照性研究结果已经证明了手术对妊娠的益处。一项大样本的随机对照研究[ 27 ]包括了341 例20～39 岁、Ⅰ～ Ⅱ期的内异症患者,分别采用治疗性腹腔镜(治疗组) 和诊断性腹腔镜(对照组) 。术后随诊36 周,一旦妊娠则随诊至妊娠20 周,结果妊娠超过20 周者治疗组为3017 % , 对照组为1717 % , 提示手术对不育的治疗有利。Jacobson 等[ 28 ] 综合分析了目前所有的证据,提出手术对早期内异症不育有治疗作用,故内异症不育应及早手术治疗。

j****r

沙发，谢谢分享

蓝****L

谢谢！

寂**花

请问楼主子宫内膜异位症复发后怎么办？