咳嗽变异性哮喘

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咳嗽变异性哮喘的中医治疗进展

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma,CVA）又称过敏性咳嗽、咳嗽型哮喘、变异型哮喘、隐匿型哮喘，是儿科久治不效的顽固性慢性咳嗽病。以持续咳嗽或咳嗽反复发作为特征,近年来发病率呈上升趋势。目前众多研究一致认为，CVA是支气管哮喘的特殊类型，是哮喘的早期阶段，若不及时治疗，可转变为典型的哮喘发作。CVA临床表现为持续或反复发作的慢性咳嗽,而无典型哮喘的喘息症状和肺部阳性体征,常被误诊、误治及失治,严重影响小儿身体健康和生长发育。现将1996年以来中医诊治咳嗽变异性哮喘的临床研究进展综述如下。
　　1 病因病机
　　目前中医学对CVA的发病认识尚未统一,多数认为其与典型哮喘的发病机制相同。内因责之于素体肺、脾、肾三脏不足,痰饮留伏。气候骤变,寒热失调,接触异物,过食生冷咸酸等为诱发因素。张九成等［1］认为，CVA是介于外感与内伤咳嗽之间的虚实夹杂型咳嗽,风、火、虚乃其病因病机。卞国本［2］认为，CVA似咳非咳,似哮非哮,当以“哮咳”立名。概括其病理因素既有风、痰,还有瘀和虚,四者相互错杂,虚实兼夹,故病情复杂而迁延难愈，主张从“哮”论治。侯树平等［3］认为，CVA的病理基础是小儿五脏强弱不均衡性,即肺(脾)虚肝旺。其发病机制是诱因(饮食、情志、劳累、四时等)使维持在接近失衡状态的肺肝关系破坏,肺风发作,肺管拘挛。肺虚肝旺为本,气道拘挛为标。翟文生［4］认为,CVA的发病和病因病机与肝存在着直接或间接的关系。肝主疏泄,与人体气的运行和情志变化直接相关,肝郁易致气滞,进而导致血瘀。中医学认为，久病入络,久咳导致气滞血瘀，故CVA的辨证治疗不能忽视肝郁和血瘀两个方面,而肝郁是导致血瘀的根本原因,提出CVA从肝论治的新主张。徐尔山［5］指出，小儿体质有肝常有余、脾常不足之特点。肝有余则易阳亢化风;脾不足则运化无力,水湿内生,聚而成痰。若痰湿内蕴于肝经和肝风相夹,则风痰内蕴,上扰于肺,致肺失清肃,咳嗽不止，故CVA宜从风痰论治。帅明华等［6］认为，CVA病机为外感风寒，内伏痰湿，患儿大多具有虚寒性症候学特征，宜从虚寒论治。伍德军［7］认为，CVA病因病机是体虚屡感风邪,失于表散,邪注肺俞;感冒后过用辛凉药物(有的甚至加用大剂量解热镇痛西药)发汗过甚或辛凉郁遏;过食生冷,伤及肺气。肺气损伤,上焦津液不布,凝聚为痰,内伏于膈上,风痰交结,气道受阻,肺气不宣,故咳嗽。此时正气虽虚但邪气亦不太盛,邪气不得长驱直入,正气亦不能一鼓作气祛邪外出,正邪纷争,相持难解,故咳嗽反复发作或连绵不止。其病理因素主要责于虚(气虚)、风、痰。梁辉等［8］认为肺脾气虚是CVA主要发病机制，虚寒证为主要表现。
　　2 CVA的治疗
　　2.1 内治法
　　2.1.1  辨证论治  林扬芳［9］运用辨证分型结合活血化瘀法将CVA分为4型：①肺热型：治宜清热化痰,活血止咳。药用:桑白皮、桔梗、浙贝母、黄芩、鱼腥草、麻黄、蝉蜕、白僵蚕、地龙、丹参、赤芍药、桃仁、甘草。鼻塞流涕加紫苏;呕吐痰涎加莱菔子。②肺阴虚型：治宜养阴润肺,活血止咳。药用:南沙参、黄芩、川贝母、枇杷叶、北杏仁、炙麻黄、蝉蜕、白僵蚕、地龙、丹参、桃仁、赤芍药、甘草。便秘加火麻仁。③肺脾气虚型：治宜培土生金,活血止咳。药用:陈皮、法半夏、党参、白术、茯苓、炙麻黄、蝉蜕、白僵蚕、地龙、丹参、桃仁、赤芍药、甘草。纳呆、大便烂去桃仁,加神曲、山楂。④肺肾两虚型：治宜补益肺肾,活血止咳。药用:麦门冬、五味子、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、黄芪、丹参、赤芍药、炙麻黄、蝉蜕、白僵蚕、地龙、甘草。同时口服酮替芬片,取得很好疗效。
　　梁辉等［8］将CVA发作期分3型论治。肺寒型治宜疏风散寒，祛痰止咳，用小青龙汤加减；肝火型治宜调和肝脾，敛肺止咳，用小柴胡汤加减；痰湿型治宜化痰止咳，兼补肺肾，用金水六君煎加减。缓解期间分为2型。肺脾不足型选用补脾益肺之剂，如玉屏风散、参苓白术散、四君子汤、生脉散等；肾气不足型可在补脾益肺剂基础上，选用何首乌、当归、熟地黄、女贞子、淫羊藿等养血补肾之品。
　　易俊忠［10］将小儿咳嗽变异性哮喘分为寒咳型、热咳型、寒热夹杂型。寒咳型治宜温肺止咳,药用麻黄、干姜、细辛、杏仁、半夏、紫苏子、白僵蚕、甘草;热咳型治宜清肺止咳,药用麻黄、石膏、杏仁、葶苈子、青黛、细辛、甘草;寒热夹杂型治宜温凉并进,药用麻黄、石膏、杏仁、干姜、细辛、蝉蜕、青黛、车前子。结果总有效率93 75%,治疗后25%用力肺活量时呼气流速(V25)、最高呼气流速度(PEER)值均显著改善。
　　2.1.2  宣肺化痰法  蔡抗援［11］采用宣肺豁痰法,方用三拗汤合清金化痰汤加减。药用：麻黄3～9 g,杏仁、黄芩、栀子、知母、桑白皮、陈皮各5～10 g,桔梗3～5 g,瓜蒌、麦门冬、贝母、茯苓各6～10 g,甘草3～5 g（剂量随年龄大小调整）。治疗小儿咳嗽变异性哮喘48例,取得满意疗效。徐尔山［5］采用息风化痰、宣肺止咳法治疗CVA 42例, 基本方:炙麻黄5 g,杏仁、白僵蚕、款冬花各10 g,胆南星6 g。加减:汗多加麻黄根10 g;咽部红赤加山慈姑10 g;舌红、少苔,痰少而黏加南沙参10 g;咳剧致吐加姜竹茹10 g;形瘦倦怠而见气虚之症加生黄芪10 g。并与博利康尼治疗35例进行对照观察。结果2组近期疗效经统计学处理无显著性差异(P>0.05)。3～36个月随访,治疗组复发7例,复发率16.7%;对照组复发16例,复发率45.7%。经统计学处理有显著性差异(P<0.05)。治疗组发生哮喘3例,哮喘发生率7.1%;对照组发生哮喘12例,哮喘发生率34.3%。经统计学处理有非常显著性差异(P<0.01)。
　　2.1.3  祛风解痉法  周茵等［12］运用宣肺祛风解痉法治疗CVA。第1阶段采用中药:南沙参9 g,射干6 g,百部9 g,白僵蚕5 g,地龙9 g,全蝎5 g,五味子6 g,蝉蜕5 g(以上均为3～7岁儿童量)。每日1剂,水煎分2～4次口服。病情稳定后,进行第2阶段,予钱乙补肺阿胶散。治疗小儿咳嗽变异性哮喘62例,疗效满意。
　　杨锐萍［13］采用自拟疏风宣肺解痉汤治疗CVA 58例。药物组成：炙麻黄4～10 g，杏仁5～10 g，荆芥4～10 g，防风4～10 g，蝉蜕3～10 g，地龙5～10 g，白僵蚕4～10 g，钩藤（后下）5～10 g，生甘草3～5 g。每日1剂，水煎早晚分服，15剂为1个疗程。全方消除气道的高反应性，扩张痉挛的支气管，从而使肺气宣降自如，咳嗽得愈。
　　姚建华［14］采用痉咳散治疗CVA 30例。药物组成：蜈蚣、胆南星、甘草。研细末后按需混匀成散剂。4～6岁每次1.5 g，每日3次；7～12岁每次2 g，每日3次，蜂蜜调匀，开水吞服。7日为1个疗程。结果：显效12例，占40%；有效16例，占53%；无效2例，占7%。
　　2.1.4  抑肝理肺法  侯树平等［3］以抑肝(疏、缓、柔、平)理肺(宣肃、补虚)法治疗CVA。以柴胡、薄荷、白芍药、当归、地龙、党参、白术、莪术为基础方，咳嗽频繁者加前胡、钩藤、白僵蚕，痰多者加制半夏，治疗儿童过敏性咳嗽100例,效果显著。翟文生［4］在传统治疗基础上加入疏肝柔肝、化瘀通络之品。对照组予清肺养阴、化痰止咳的止咳口服液。治疗组在对照组基础上加柴胡、白芍药、地龙以疏肝柔肝,化瘀通络，结果疗效、起效时间、疗程都明显优于对照组。
　　2.1.5  补虚法  林美源等［15］以补脾益肺，温肾纳气的补肺汤加味（《永类铃方》）治疗CVA。药物组成：党参、黄芪、熟地黄、薏苡仁、山药各5～10 g，五味子、紫菀、陈皮、茯苓、甘草各3～5 g。水煎服，日1剂，连用7日。停药后予黄芪精口服液5～10 ml，每日早晚2次，3个月为1个疗程，疗效较好。
　　伍德军［7］认为CVA治宜扶正祛邪,益气祛风,宣肺化痰。方选玉屏风散合杏苏散加减。药物组成:黄芪15 g,白术10 g,防风10 g,杏仁10 g,苏叶10 g,桔梗10 g,陈皮6 g,法半夏15 g,茯苓15 g,前胡10 g,枳壳10 g,生姜5 g,大枣10 g。每日1剂,水煎分服。服药期间不用抗生素、激素、支气管扩张剂和其他止咳药物。7日为1个疗程。治疗58例。结果：痊愈46例,好转10例,无效2例,总有效率96.55%。
　　侯梅荣等［16］指出，CVA缓解期应扶脾益肾,补土生金,调其脏腑功能,去其生痰之因,以减轻和制止发作,逐步达到根治目的。予加味玉屏风散口服辅佐治疗CAV，疗效肯定。
　　2.2  外治法  陈芳瑜等［17］采用中药(皂角刺、桔梗、半夏)雾化剂治疗小儿咳嗽变异性哮喘100例。每次10 ml,雾化15～20 min,每日1次,结果全部有效。认为中药超声雾化疗法不但减轻了机体代谢的负担,而且也解决了幼儿喂药难的问题,与西药β2激动剂喷雾相比,避免了喷雾西药过量导致的肺“锁闭综合症”。
　　张秋平［18］采用穴位拔药物罐后贴药治疗过敏性咳嗽58例,疗效满意。选取风池(双)、风门(双)、肺俞(双)、心俞(双)、神阙、膻中、天突。将药酒（白芥子、细辛、延胡索各30 g,甘遂10 g,共研细末,浸入75%的乙醇500 ml内7日,过滤取液瓶装备用）滴入火罐内(玻璃罐)3～5滴,迅速将火罐拔在以上穴位10～15 min,取下火罐,将参龙白芥散（由白芥子、细辛、甘遂、吴茱萸、苍术、青木香、川芎、雄黄、丁香、肉桂、皂角各等量,红参、海龙按以上总量的3%加入,冰片为5 g/kg加入,瓶装密封保存）用鲜姜汁调成糊状,做成直径1 cm的圆饼敷在穴位上,用关节止痛膏固定贴6～24 h,每日1次,7次为1个疗程。小儿皮肤娇嫩,个别过敏者可适当缩短治疗时间。结果：全部58例,痊愈42例(占72.41%)；好转15例(占25.86%)；有效率98.28%；无效1例(占1.72%)。
　　2.3 内外合治  成永明等［19］采用蜂针配合中药治疗小儿过敏性咳嗽30例。方法:定喘、足三里双侧交替治疗，穴位常规消毒,捉住蜜蜂双翅,将其尾刺螫刺入穴位,5 s后拔出。蜂量每次2只,7日治疗1次,5次为1个疗程。敏咳方药物组成：炙麻黄、杏仁、地龙、苏子、炙甘草。加减法:偏寒者加细辛、干姜、五味子；偏热者加桑白皮、黄芩。水煎服,日1剂,连服14日为1个疗程。结果：临床治愈20例，显效8例，无效2例，复发2例。   
　　祝天俊等［20］采用益肺平合剂(由人参、麦门冬、五味子、白芍药、桂枝、白果、防风、白僵蚕、乌梅、紫菀、黄精等制成,每瓶100 ml)口服。＜5岁者每日100 ml,分3次温服;＞5岁每日100～200 ml,分3次温服。芥辛散(白芥子2份,细辛1份。每袋20 g),布包蒸热外敷肺俞穴周围,3次/日,每次20 min,可重复使用。总有效率为90.1%。
　　徐凤琴等［21］用射干麻黄汤加减配合穴位外敷及针灸综合疗法治疗小儿过敏性咳嗽36例。结果：显效11例,有效24例,无效1例,总有效率97%。
　　2.4  中西医结合治疗  邓雪梅等［22］采用中西医结合治疗小儿过敏性咳嗽35例。治疗组以止嗽散化裁(荆芥、紫菀、桔梗、白前、百部、炙麻黄、地龙、白僵蚕、川贝母、甘草)配合西药非那根、舒喘灵治疗;对照组单纯采用非那根、舒喘灵治疗。结果：治疗组总有效率94.29%,对照组总有效率76.67%，2组比较有显著性差异(P<0 01)。
　　邹文庆［23］运用敏咳煎配合西药治疗小儿过敏性咳嗽。方法:2组均口服博利康尼片、酮替芬片。治疗组加服敏咳煎(黄芪15 g,白术10 g,当归8 g,白芍药12 g,炙甘草4 g,白僵蚕、地龙各6 g。根据年龄大小适当调节药量)。结果：治疗组与对照组显效率分别为85%、43%,有效率分别为100%、79.2%。2组比较有显著性差异差异(P＜0.01)。孙孝登等［24］采用中西医结合治疗CVA 63例,并与对照组常规西药(舒喘灵、氨茶碱、酮替芬，严重者加强的松或喷雾丙酸培氯松)治疗61例。治疗组63例在对照组基础上加服中药麻僵合剂加减(自拟)。药物组成:蜜麻黄2～6 g,胆制白僵蚕3～6 g,延胡索4 g,百部6 g,陈皮3 g,地龙4.5 g,甘草3～4.5 g,黄芪12 g。结果治疗组在有效率和咳嗽平均消失时间方面明显优于对照组。
　　3 展望
　　目前现代医学主要采用支气管扩张剂茶碱类药物，β2受体**及糖皮质激素等治疗CVA,虽可取得一定疗效,但疗程长,易反复，并且有一定副作用。近年来，随着人们对CVA研究的深入，中医药辨证论治在小儿CVA的治疗方面取得了可喜成绩。各医家分别提出了风、痰、瘀、虚及脏腑不调等多种病因病机，采用内治、外治、内外合治和中西医结合的方法，取得了良好的临床疗效，特别是中医注重整体观念，强调治病求本，在固本减少复发，阻止其发展成典型哮喘方面作用突出。
　　中医治疗小儿CVA虽有一定优势，但是仍存在若干问题尚待解决。①对病因病机的认识尚未统一，给诊断和治疗带来一定难度。②中医药对小儿CVA的研究多局限于临床疗效的报道,缺乏严格的科研设计及实验研究的客观依据,许多临床报道缺乏对照或对照不合理，特别是一些关于经验方的报道，缺少可比性的数据和对照，没有统一严密的疗效观察指标，难以准确评价其疗效，从而降低了可信度。③针对小儿的服药特点，中药汤剂存在口感不好，需煎熬服用，繁琐不便的不足。
　　在今后的研究工作中，应进一步加强对CVA发病机制的探讨，注重制定严谨的科研设计方案，统一诊断及疗效评定指标，增强说服力。临床治疗的研究应重点着眼于中医辨证论治，治病求本的特色，进一步突出中医在治疗CVA中的减少复发，阻止其发展成典型哮喘的治疗优势。加强中药剂型改革，研制易被儿童接受，服用方便的剂型。
　　

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