失眠的“辨病证论治”经验

剑*

失眠的“辨病证论治”经验
睡眠和觉醒是人和高等动物维持生命活动所必须的普遍生理现象，二者随昼夜的节律而交替出现。是人体气血运行和人体适应自然界变化而产生的必然结果。《灵枢•营卫生会说》：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼与夜，故气至阳而起，至阴而止”，“阳入于阴则寐”，“阴气尽而阳气盛，则寤矣”。此是祖国医学中 睡眠医学的理论基础。
1    失眠主要是指睡眠量的减少、睡眠质量的下降，持续时间较长，是一种病理状态，是气血阴阳失调的表现。《灵枢•寒热病篇》：“阴蹻阳蹻，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”，《灵枢•大惑论》：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”，《灵枢•邪客篇》：“卫气者……昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑，今，厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻陷，不得入于阴，阴虚故目不瞑”。 是说卫气行于阳分则形成阳气偏盛，阳气偏盛则阳蹻脉气充塞，卫气无法入于阴分，而导致阴虚，阴虚则目不能闭而难以入眠。
2    《内经》的这些论述指明，由于**不足、或脏气不足，均会醒寤而难以睡眠。因此，分析失眠病的证候属性，当系虚证。失眠可涉及五脏六腑，涉及诸多经络，顺序以肝、肾、心、脾之气虚、阴虚常见。当失眠是某些疾病的一个症状时，治疗其原发疾病，即可获愈。此时，失眠多为实证。但是，在“疲劳综合征”（1987年世界卫生组织定名）中，失眠是一个症状，其证候属性除实证外，也有虚证。
    失眠的主要病因病机：可因外感实邪，或内邪扰动引起，也可因思虑劳倦，或心胆虚怯，或久病暗伤，致气血阴阳不足，导致神魂不安而失眠。       失眠的主要临床表现是：不易入眠，或睡眠短浅易醒、睡而不实，或醒后再难入眠，或整夜不能入眠，兼见头晕、头痛、心悸、健忘、情绪异常等。
关于失眠的治疗，《内经•素问•病能论》：“人有卧而有所不安者，脏有所伤，及精有所之。寄则安。”在治疗时应辨清何脏腑、何相关脏腑、以及相关脏腑呈何种相互联系之阴阳气血孰虚孰实等。治疗失眠，要强调人体是一个统一的整体，在治疗上宜从整体出发，主张“辨病证论治”。
    基于以上认识，自拟治疗的核心方”安眠汤”为：酸枣仁，当归，五味子。临证之时，尚需舌脉症与望目合参，辨明证候，治疗时在上方的基础上加味。典型病例：- T+ m9 @8 {2 n2 h! Y
钟某，女性，63岁，2003年12月3日初诊。
主诉：失眠半年，加重2月。
@现病史：患者半年来失眠，入睡困难，易醒，近两月加重。刻下症见：入眠难，易醒，凌晨12：30-1：00既醒，尿频，紧张时加剧，口干，乏力，心慌，手颤，畏寒。舌淡薄颤边有齿痕，苔白润，脉沉细，结合望目辨证，气虚夹淤夹风。尿常规：wbc8-10,rbc1-2,上皮4-6，转安酶中医诊断：失眠，证属气虚夹淤夹风。)
西医诊断：1、植物神经功能紊乱。2、泌尿系感染0 L% t# [/ j! A/ C! H5 [/ N
治法：益气活血祛风
处方：安眠汤加味
   酸枣仁30克  煅龙牡各15克  党参12克  当归6克
石菖蒲15克  五味子15克  远志9克  白茯苓12克
  川芎3克 干石斛15克 枸杞子60克 僵蚕3克 三七末3克.
  7剂，水煎服
二诊：服上药后，入眠难止，尿频止，口干减，心慌减，畏寒减，舌粉暗淡，有齿痕，苔白厚，脉沉滑。望目同前，辨证同前，上方加紫龙齿15克。7剂，水煎服。/ S7 k5 M  s& l' m( E
三诊：药后入眠可，易醒，畏寒无，头晕无，偶有身热，舌淡粉暗浅齿痕，苔白厚，脉沉滑，通过望目辨证，气虚症状已明显减轻，血淤症状突出，治疗时加入活血之剂，处方如下：
   酸枣仁30克  五味子30克  紫贝齿15克  知母12克.
   白茯苓12克  生苡仁60克  制没药3克   川芎3克
  枸杞子60克  生甘草9克   琥珀末1.5克  远志9克1 g)
7剂，水煎服。
四诊：药后入睡明显改善，乏力，偶有凌晨之前身热，二便调，舌粉暗，浅齿痕，略颤，苔白，脉沉滑，目之血络淡暗，辨证属气虚血淤，上方加生黄芪30克，改枸杞子为90克，酸枣仁60克，继服7剂。
五诊：患者入眠好，易醒，体力大增，舌淡嫩颤，浅齿痕，苔白，脉细滑，辨证属心肝肾气虚，夹淤夹湿。上方去生黄芪，继用7剂。
随访知患者已愈。虚证, D# V1 J$ ^" a! k" C, N1 M
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1、        肝血虚证：《安眠汤》加枸杞子，天麻，生、熟地黄，柏子仁以养血清热，安神除烦。       2. 肝阴虚证：《安眠汤》加石决明，知母，赤、白芍，滋阴养肝、      3  久郁伤神证：《安眠汤》加远志，茯苓，栀子，淡豆秓。补养气血，养心宁神。
4、心阴虚证：《安眠汤》加生地黄，柏子仁，麦冬以滋阴养心
5、心肝阴虚火旺证：《安眠汤》加生地黄，白芍，知母，柏子仁，泽泻，栀         子以滋阴清热，养血柔肝。
6、心肝肾阴虚证：《安眠汤》加龟板，生地，知母，柏子仁，泽泻以滋阴壮水。
7、心血虚证：《安眠汤》加柏子仁，远志，桂园，琥珀粉（分冲）以养血安神。
8、心阴虚、心阳亢证：《安眠汤》加珍珠母，白芍，天冬，生地黄，琥珀粉（分冲）以滋阴降火安眠。
9、心气不足证：《安眠汤》加人参，白茯苓，石菖蒲，遠志以补心安神。
10、脾气不足证：《安眠汤》加人参，白术，白茯苓，大枣以补益中气。
    11、心脾两虚证：《安眠汤》加人参，白术，白茯苓，石菖蒲，遠志，大枣补益心脾;
12、肺阴虚证：《安眠汤》加麦冬，知母，丹皮，桑白皮，地骨皮，阿胶，牡犡一以养阴补肺   13、肺气阴两虚证：《安眠汤》加鳖甲，黄芪，天冬，知母，生地，人参以益气养阴，除虚热。  14、肾阴虚证：《安眠汤》加龟板，紫河车，生地黄，天冬，黄柏以补益肾精、滋阴潜阳。15、肾气不足证：《安眠汤》加杜仲，补骨脂，桑螵蛸，覆盆子，胡桃仁以补肾气，强腰膝。
16、肾气、肾阴不足证：《安眠汤》加生、熟地黄，制何首乌，枸杞子，怀牛膝，覆盆子，鸡头实以气阴两补，
虚实兼夹证：
1.肝火郁热证：《安眠汤》加紫贝齿，勾藤，远志，茯苓，龙胆草，栀子，淡豆秓，琥珀粉以清肝泻火散郁0
2、血热失眠证：《安眠汤》加紫贝齿，白芍，知母，黄柏，生地黄，黄芩，黄连以养阴清热。
3、胆火失眠证：
①胆火乘脾证：
胁肋胀满：《安眠汤》加紫贝齿，柴胡、黄芩、半夏、陈皮、甘草、竹茹。
②肝热夹痰证：《安眠汤》加紫贝齿，龙胆草，胆南星。
③胆心合热证：《安眠汤》加紫贝齿，半夏，竹茹，大黄，黄连，黄芩。
4、胆虚、痰浊内阻证：《安眠汤》加紫贝齿，半夏，橘皮，白茯苓，竹茹，黄连，黄芩以化痰安眠。
四、未病先防、综合调治
  从药物、心理、运动、饮食等各方面预防和治疗失眠。 （一）药物治疗已如上述。
（二）增强心理适应能力，调解心理情志，培养乐观、豁达的心态。
（三）居室要乾静、整洁、湿润、明亮、空气新鲜，早睡早起，劳逸适度。
（四）根据个人情况适当作体育运动，如散步、体操、太极拳、八段锦、登山、游泳（五）亦可针灸、**
（六）饮食要清淡，富有营养，有规律，有节制，戒烟酒。古云：“饮食自倍，肠胃乃伤”“胃不和则卧不安”，“五榖为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味和，而服之以补精益气。”故注意饮食是治疗失眠的重要环节之一。
五、食疗：如前述。（从略）
以上是本人治失眠的一些拙见，不到之处请方家指教！

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医**人

好帖,知持.