血液制品的临床应用

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正确地使用血液可以挽救生命，但不恰当的使用也可危及生命。必须牢记输血只是对病人进行处理的一个方面。只有在仔细评价临床和实验室指征后，明确输血对拯救生命或预防并发症是必需的时，才能决定输入血液或血制品。
    尽管提供并保证血制品安全是输血服务机构(BloodTransfusionServices)的责任，但最终对输血负责的是临床医师(麻醉医师、外科医师、产科医师和内科医师)，他们必须依据病人的临床状况作出正确决定。在手术室，通常是麻醉医师，而不是外科医师决定是否输血。由于麻醉医师常面对创伤、重症监护等特殊情况，并经常参加本科生和研究生的教学，所以他们在恰当使用血制品方面更具有权威
—  血制品的{MOD}
    麻醉医师有必要了解各国血液制品的使用情况。即使血制品按目前的标准是安全的，它也可能携带未知病原体。
    ●在发达国家，所有捐献血液都必须经过血源性病原体检测。在发展中国家，只有53%捐献血    液经过HIV和乙肝病毒检测；经过丙肝病毒检测的血液则更少。
    ●世界上有5—10％的HIV是通过输入污染的血液或血制品传播的。乙肝、丙肝、梅毒和其他传
    染性疾病(如Chaga’s病)则感染了更多的血制品接受者。
    ●血液{MOD}短缺。生活在发达国家的占世界人口20％的人群拥有世界上约60％的血液{MOD}，而
    生活在发展中国家的其余80％人口则只拥有世界上20％的经过检测的安全血液。
二、血液中氧气的携带
    氧气在血液中以两种方式携带。大部分氧气与血红蛋白结合，只有很少量氧气溶解在血浆中。每克血红蛋白在充分氧合的情况下可携带1．3lml氧气。因此，每升充分氧合(氧分压大于100mmHg)且血红蛋白浓度为15S／d1的血液可携带200ml氧气。在这个氧分压下，每升血浆只能溶解3ml氧气。在衡量组织氧输送是否充足时，需考虑以下三个因素：血红蛋白浓度、心输出量和血氧饱和度。组织的氧输送氧输送是指一分钟内向机体组织提供的氧气的量。它等于心输出量和动脉血氧含量的乘积。
氧输送(毫升氧/分钟)=心输出量(升/分钟)×血红蛋白浓度(克/升)×1.31(毫升氧/克血红蛋白) ×血氧饱和度
在正常成人可计算为：5000毫升血/分钟×200毫升氧/1000毫升血=1000毫升氧/分钟
2．出血对氧供的影响
出血后有几个因素可导致组织氧供减少，用以下公式表示
   ↓心输出量× ↓血红蛋白× ↓氧饱和度=↓组织氧供
    出血较多时，血氧携带能力下降，加之血容量减少，可导致氧气输送减少。如果通过输液能维持
正常循环血容量，则心输出量正常或增加，仍可保持正常的氧供。用晶体或胶体替代丢失的血液可造
成血液稀释，血液粘度下降，开始时可增加毛细血管的血流和心输出量，从而增加组织的氧供。因此
关键在于在整个手术过程中始终保持正常的循环血容量。当血红蛋白低于7-8g／dl时，心输出量的增加不能代偿贫血的影响，此时通常需要输血。
3．血容量替代治疗
    为维持血容量需给予静脉输液：
    晶体溶液如生理盐水或乳酸林格氏液比胶体溶液更容易从循环中漏出，需输入估计失血量的3倍容量进行替代。
    胶体溶液需按估计失血量进行等量输入。   
    5％的葡萄糖溶液对血容量的影响很小，在急性失血时不宜使用。
4．输血的指征
    判断择期手术病人的术前血红蛋白水平是否足够需视具体情况而定，包括病人的一般状况和手术种类。准确估计失血量和进行适宜的液体替代治疗是正确使用血液的前提。
5．失血量的估计
    为准确维持血容量，必须在整个手术过程中连估计失血量，特别是在新生儿和儿童，即使是很小量的失血也可能占很大部分的血容量。(表一)
表一       
        血容量
新生儿        85-90ml/kg体重
儿童        80ml/kg体重
成人        70ml/kg体重

6．注意低血容量的表现
   低血容量的许多自主神经和中枢神经系统表现常被全麻所掩盖。烦躁不安、心律增快、过度通气、出冷汗及口渴等在全麻时绅无法表现出来。导致低血压的原因很多，但总是应该考虑是否存在有低血容量。

1．自体输血
    (1)术前储血。术前每5-7天收集一单位病人自体血。血液经过检测、标记并按与异体血相同的标准储存，同时给患者补充口服铁剂。在术前35天时即可收集3-4单位血液，用于术中回输。此技术的实施需要良好的组织，使用不广泛。
    (2)等容血液稀释。在手术开始前收集一定体积的病人自体血。将血液通过较大的静脉通路收集到输血袋内，作好标记并在室温下储存，6小时内回输。同时用晶体或胶体液维持血容量。经过血红蛋白稀释的病人在同样失血量的情况下可减少红细胞丢失，当外科出血被控制后将自体血再输回体内。
此新鲜的自体血还可补充凝血因子和血小板。目前急性等容血液稀释应在预计手术失血量超过血容量
的20％时使用，患者的术前血色素应超过10g／dl，同时无严重的心脏疾患。
2．血液回收
    血液回收是将患者伤口流出的血液或体腔内的血液收集并回输给该病人。其禁忌症是血液被肠内容物、细菌、脂肪、羊水、尿液、肿瘤细胞或冲洗液所污染。回收的血液必须在6小时内回输，否则会发生溶血。
血液回收的方法：
    ●纱布过滤：在无菌的条件下，血液收集到碗中，经过纱布过滤，保留在盛有抗凝剂的瓶中。
    ●简易吸引收集系统：应尽量降低吸引器压力以防止溶血。
    ●自动吸引收集系统(cellsavers)：在一些国家有{MOD}并常规用于许多出血较多的手术。该系    统可收集、抗凝、洗涤、过滤红细胞并回输给病人，因其费用较高而限制了使用。
3、减少围术期输血量：
    (1)术前。发现并治疗贫血是择期手术患者术前准备的重要部分。口服铁剂(成人口服硫酸亚铁
200mg，一天三次；儿童15mg/kg/d)对缺铁性贫血患者可在3周内增加血色素2mg/dl。如有维生素缺乏，则应口服叶酸(5mg/dL，肌注维生素B12以纠正。
  (2)术中。减少输血量的最佳方法是减少失血量。有许多简单的麻醉和手术技术可用于达到此目
的，包括：
麻醉技术：
    ●确保足够的麻醉深度和镇痛以避免交感神经过度兴奋所致的高血压和心动过速。
    ●避免咳嗽、紧张和病人用力等增加静脉压的因素。
    ●避免高碳酸血症所致的血管扩张，后者可导致失血量增加。
    ●对适合的病人行区域阻滞麻醉，如硬膜外或脊麻。
    ●避免围术期低体温。
    ●有经验的麻醉医师可对病人施行控制性降压。
手术技术：
●        有经验的熟练的外科医师是最关键的因素。

  ●用电凝法小心止血。
  ●**——手术部位稍高于心脏水平。如Trendelenberg**用于下肢、盆腔和腹部手术；头高
    位用于头部和颈部手术。术中如发现高于心脏的大静脉破裂，应避免空气栓塞。
    ●止血带——止血带的压力应高于病人收缩压100—150mmHg。止血带不能用于镰刀细胞贫血患者。
    ●血管收缩药——在切口处浸润肾上腺素(与局麻药合用或单独使用)。避免在末梢部位的动脉使用血管收缩药，如手指、脚趾和**。
    ●术后期——给予足够的镇痛，因为术后疼痛可导致高血压和烦躁，从而增加失血。如下肢手术后抬高患肢可减轻水肿、控制静脉失血并缓解疼痛。同时给予铁剂(硫酸亚铁200mg，一天三次)来升高血红蛋白水平。
抗纤溶药物：
    ●抑制纤溶系统从而稳定血栓的药物已经用于某些手术(如心脏二次手术)来减少术中失血，但使用并不广泛。适当时可应用抑肽酶和止血坏酸。
抗血小板药物：
    ●影响血小板功能的药物如阿司匹林和非甾体类抗炎药(NSAIDs)应在出血较多的手术前10天停止使用。
四、大量输血的并发症
    1．定义：大量输血是指在24小时内给病人输注的血量等于或超过病人的总血容量。
    ●在成人为70ml/kg
    ●在儿童或婴儿为80—90ml/kg
    输血的并发症通常来自大出血的原因或结果，而非输血本身。
2．输血并发症包括：
    ●酸中毒一般是由于未能及时治疗低血容量造成的。正常情况下机体很容易中和输血所带来的酸负荷。根据输血量常规使用碳酸氢钠或其他碱性物质是不必要的。
    ●输血伴随的高钾血症很少有临床意义(除非是新生儿的血液置换)。
    ●枸橼酸盐中毒和低钙血症。枸橼酸盐中毒很少见，除非是大量快速输注全血。低钙血症尤其在合并有低体温和酸中毒时可导致心输出量减少、心动过缓和其它心律失常。枸橼酸盐通常迅速代谢为碳酸氢钠。因此不需要中和由输血带来的酸负荷。浓缩红细胞悬液中含有极少量的枸橼酸盐。
   低体温可发生在大量快速输注刚从冰箱内取出的血液或液体时。快速输血需使用血液加温仪。
    ●纤维蛋白原和凝血因子缺乏。血浆在保存过程中不断丧失凝血因子活性(因子V和V11)，除非保存在•25℃或更低的温度下。红细胞悬液中缺乏凝血因子，后者只存在于血浆中。大量输注替代液体可稀释凝血因子和血小板。因此大量输血可导致凝血功能障碍。如有PT延长，则应给予经ABO配型的新鲜冰冻血浆(15ml／kg)。如APTT也延长，除给予新鲜冰冻血浆外还应给予VII因子或纤维蛋白原浓缩物。
●血小板缺乏发生在全血的储存过程中，事实上血液储存24小时后即失去血小板功能。不建议预防性输注血小板，只有患者出现小血管出血的临床表现或血小板计数低于50x 109／L时才输注血小板浓缩液。如血小板计数低于20 x 109／L，即使无出血的临床表现也应输注血小板浓缩液，否则有自发性内出血的危险。
●弥散性血管内凝血(DIC)可在大量输血时发生，但其原因不在输血本身，而是由失血的原因所致，如低血容量、创伤或产科并发症。
DIG的处理：
●当怀疑发生了DIC，不要等凝血功能实验的结果回报才开始处理液制品控制出血。
应首先治疗病因并使用血
●如PT和APTT延长并且患者有出血，用新鲜的全血来补充红细胞丢失，因其含有纤维蛋白原和大多数其它凝血因子。给予新鲜冰冻血浆，其内含有活性凝血因子(1袋/15kg体重，成人4-5袋)。根据临床反应重复给予新鲜冰冻血浆。新鲜冰冻血浆、冷凝蛋白和血小板经由450ml供血的浓缩制备。新鲜冰冻血浆总是按供体分开储存，而每袋冷凝蛋白和血小板则是来自不同供体的供血。
●如纤维蛋白原低，APTT或凝血酶时间延长，则加用冷凝蛋白，以提供纤维蛋白原和Ⅷ因子(1袋/6kg体重，成人8-10袋)。
●如血小板计数少于50×109/L，同时病人有出血，则给予血小板浓缩液(成人4-6袋)。
●出血的DIC患者不建议使用肝素。
五、输血反应
    多数输血反应较轻，包括风疹和低热。1-2%的输血患者可发生急性严重反应。造成严重输血反应
的最常见原因是血液误输。这可能是由于传送的配血标本错误，或输血科的混淆，而最常见的原因是在病区内错误输血。
    在意识丧失或麻醉的病人，输血不合可能仅表现为低血压和不可控的出血。其它表现还包括心动过速和血红蛋白尿。即使是小量的不合输血(10-50m1)也可导致严重的反应，输血量越大危险就越大。
急性输血反应发生在输血后很短的时间内(24小时内)，早期发现并处理输血反应可挽救病人的生命。
麻醉情况下对严重输血反应的处理
  ●停止输血并按过敏反应处理。
  ●用生理盐水通路更换输血器。
●        保持气道通畅，给予高流量氧气。
●如有严重的低血压或支气管痉挛，给予肾上腺素，通过静脉(1：10000溶液0.5—lml)或肌肉注射(1：1000溶液0.0lml/kg)。同时静脉给予类固醇激素和支气管扩张剂。
●静脉给予利尿剂，如速尿1mg／kg。
●立即通知血库，并将血袋、输血装置、新鲜尿样和从输血对侧肢体抽取的新鲜血样(一份抗凝，一份不抗凝)送检。
●在5分钟内输注生理盐水20-30mi／kg以纠正低血压，并使用正性肌力药(如多巴胺)。
●监测尿量。屎量减少或血钾、尿素氮、肌酐水平增高提示急性肾功能衰竭。需保持血压正常(可能需要CVP监测)，并反复使用速尿。必要时进行肾脏透析。
●如怀疑发生了菌血症(寒战、发热、虚脱，而没有溶血反应的证据)，则开始静脉输注广谱抗
六、输血的检查清单
    在开出取血条前——向自己提问：
    ●对于病人的现有情况输血可使其获得哪些好转?是否可以通过降低失血量来减少病人的输血
量?
●输血的特异性临床指征和实验室指征是什么?
●对此病人输注血制品可能造成哪些传染源的感染，如HIV、
●对此病人输血的优点是否可超过其可能带来的危险?   
●如果血液无法及时供给，还有什么处理办法?
    ●术后是否有经验丰富的医务人员及时发现并汇报输血反应?
●是否已将输血决定和原因写入病历和输血申请表中?
肝炎、梅毒?
●最后，也是最重要的问题：做决定前需要问自己，在这样的临床条件下，如果是对我自己或我的孩子，我能接受这个输血决定吗?
输血前的检查：
    ●核对病人血型——仔细按输血表格和病历核对病人。
    ●核对取来血液的血型——按输血表格核对血液标签。
    ●核对供血者血型——按输血表格核对供血。
    ●核对日期——核对献血日期。
合理地使用血液制品
    作为麻醉医师，我们除了保证病人的安危，还能影响血液的临床应用。不管是否采取大的行动
三、输血
   可通过以下两种方式判断是否输血：
   ●百分比法。计算病人的失血量。在保证血容量正常的前提下，根据病人的临床状况确定其可以安全耐受的血液丢失百分比(表二)。
   ●血红蛋白稀释法。确定病人可以安全耐受的最低血色素浓度(表二)。用以下公式计算出在不输血的情况下所能允许的失血量。用晶体和胶体代替丢失的血液来维持正常血容量。如丢失超过了允许的失血量，则需要用血液进行容量替代。
血容量x  (术前血色素—最低可接受的血色素)
术前血色素和最低可接受的血色素的平均值
    无论使用以上哪种方法，都应该根据病人的临床状况及其对氧供减少的代偿能力来决定是否输血。
在严重心脏或呼吸系统疾病或术前贫血患者，该代偿能力受限。以上方法较单一，使用时要依临床情况而定。需要预计继续失血量，尤其是术后失血。如果可能，输血最好在外科出血被控制后进行。这样可最大限度地增加输血的益处。