病案讨论_急!!1

如**莉

患者， 女,38岁,务农
     因"全身关节疼痛一月余"入院
     患者于一月余前无明显诱因下出现关节疼痛,初起为左踝关节,后发展至左膝关节,右踝关节,膝关节,直至腰骶部,腕关节,肘关节,指间关节疼痛,多于轻微活动后略有减轻,但疼痛严重时翻身亦困难,在家曾畏寒发热一次,(具体体温 未测),服用去痛片后发热症状逐渐缓解至消失.目前左踝关节及腰骶部疼痛明显.曾于当地医院行足部X片检查及头颅CT未见明显异常,血常规(08.12.5)示WBC12.01×10*9/L,N9.08×10*9/L,N75.6%,L2.25×10*9/L,L18.7%,M0.58×10*9/L,M4.8%,E0.08×10*9/L,,E0.7%,B0.021×10*9/L,B0.2%,RBC4.05×10*12/L,Hb134g/L,HCT36.2%,MCV89.5fL,MCH33.1pg,MCHC370g/L,PLT695×10*9/L,MPV8.6fL,PCT0.598%；口服药物具体不详,症状无好转,遂来我院就诊.
      平时有皮肤过敏史,易起皮疹(像荨麻疹,迅速消失)  发病以来曾双手水肿,后自行消失.否认其他特殊病史,未发现药敏史.
    查体:：T36.5℃，P80bpm，R18bpm，BP120/80 mmHg，全身浅表淋巴结未及肿大,颈软，颈静脉无怒张，肝颈征（-），两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大, HR80 次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾未及，双下肢踝关节以下水肿。腰骶部压痛(+).全身无皮疹.
    检查:急查血常规(08.12.29)WBC9.2×10*9/L,N6.9×10*9/L,N74.6%,L1.7×10*9/L,L18.2%,M0.7×10*9/L,M7.2%,RBC3.98×10*12/L,Hb112g/L,HCT36.0%,MCV89.4fL,MCH28.1pg,MCHC315g/L,PLT197×10*9/L,MPV12.6fL；肝功能A/G1.14,余正常,电解质正常,肾功能血糖(空腹11AM)7.41mmol/L,余正常.(08.12.30晨)复查血常规WBC7.1×10*9/L,N4.7×10*9/L,N66.7%,L1.9×10*9/L,L27.2%,M0.4×10*9/L,M6.1%,RBC3.72×10*12/L,Hb107g/L,HCT33%,MCV89.8fL,MCH28.8pg,MCHC320g/L,PLT196×10*9/L,MPV13.2fL；空腹血糖6.60mmol/L.查血沉97mm/hr,IgG11.3g/L,IgA2.3g/L,IgM3.9g/L(略高于正常),RF(-),ASO<250单位,尿本周氏蛋白(-),尿酸186.0umol/L,抗核抗体全套阴性.小便常规PH7.0,白细胞1-2/HP,上皮细胞0-2/LP,余阴性.心电图正常.胸片未见明显异常,腰椎骨质增生(轻度),L4-5椎体前缘见骨质增生,锥间隙存在,锥间隙未见明显异常增宽/变狭.骨髓像检查描述:一:取材好,涂片好,染色好,二:骨髓增生明显活跃,粒:有核红为2.76:1,三:特征1,粒系增生活跃,各阶段均见,可见部分细胞核肿胀,胞浆颗粒增粗,胞体边缘不齐;2,红系增生以中晚幼阶段为主,成熟红细胞大小基本一致,中心淡染;3,淋巴单核系统未见异常;4,巨核细胞及血小板易见,形态无异;5,髓像可见浆细胞6%,形态大小不一,呈圆形,椭圆形,胞核为长圆形,偏位,核染色质疏松,胞奖丰富呈中等量,染嗜碱性深兰色,可见双核及多核浆细胞,6,未见寄生虫及其他,诊断:感染性髓象(浆细胞比率偏高).取材部位为右髂前上棘.另性激素全套结果未出.
     因患者穷,行上述检查后就自动出院(12.29---1.2),每天仅行生脉注射液50ml静滴,未行其他任何治疗,住院期间患者自觉症状较在家时有所好转.骨髓像检查报告今天才回来.当时入院诊断考虑多发骨髓瘤,现在检查结果不完全支持
    请教各位:该患者诊断什么比较合适?
  谢谢拉____速!

y****s

没有检查免疫抗体谱？

杏***针

中医
只考虑风寒感冒，如果之前有感冒病史，或症状，如：发热、恶寒、无汗、关节疼痛等，并且未曾注意保暖，经受大寒，大风等，则更加肯定！
考虑使用麻黄汤：麻黄12g      桂枝10g      羌活10g     独活10g     生姜三片   
即便不如所料，仅见骨节疼痛，亦可用麻黄汤，但若一副症见减轻，则需征求医生意见，看是否需要再服 。
希望西医同仁能考虑中医，持续关注中。

如**莉

没有做免疫全套啊,穷人

只住了三天,结果还没有完全出来就出院了

问了相关的更专业的血液科医生,考虑凤施/类风湿可能性更大,血液系统的疾病支持点不充分(不贫血,髓像不典型),SLE也不太像,但抗核抗体全套需多次检查可能才有阳性.
其实临床上类风湿因子也只有40%的阳性率

平***生

1.查骶髂关节CT排除致密性骨炎和血清阴性脊柱关节病如强直性脊柱炎
2.询问病人有无口干和眼干的症状，排除干燥综合症
3.随访病人，观察病情变化

如**莉

谢谢楼上的

h****6

不錯的病例回去好好消化檢討一下

中****病

无论是否为风湿类风湿，我建议最好中医治疗，西医没什么特效的