骨折术后卧床并发症的预防

j****i

2008年12月26日我曾发了一篇关于“骨折术后卧床并发症的预防”的帖子，请大家共同探讨，今天我在其他地方转载一篇“骨科相关静脉血栓栓塞症的预防”和大家一起分享，希望能增加大家的了解。
骨科相关静脉血栓栓塞症的预防
ACCP提出血栓风险分层概念：没有预防情况下的DVT发生率
对各种手术术后静脉血栓栓塞症的预防应当是安全、有效、容易使用、便宜、监测简单，并且患者、医师和护士可以接受的方法。尽管还没有出现上述完全有效的方法，但已有很多方式对高危患者提供了明确的保护作用，通常包括药物和物理方法。药物方法包括阿斯匹林、低分子右旋糖酐、华法林、小剂量肝素（LDUH）、低分子肝素（LMWH）等；物理方法包括术后早期活动、贯续弹力袜（GCS）、间歇性充气压缩泵（IPC）及足底静脉泵（VFP）。对于术后早期的VTE而言，基本预防优于诊断性筛查试验，对危险性增加的手术患者行VTE的基本预防，减少了症状性VTE和致死性PTE，改善了患者的预后，并减少了健康医疗的支出。
由于作者本人为骨科医师，主要从事对各种关节炎晚期患者的人工关节置换手术，故重点对由人工髋、膝关节置换手术引起的VTE的诊断、预防和治疗加以详述。
预防方法
自上世纪70年代起，临床上就开始探索人工关节置换术后预防DVT发生的措施，其中主要分为机械方式(早期活动、贯续弹力袜、间歇性充气压缩泵及足底静脉泵)和药物方式(阿斯匹林、低分子右旋糖酐、华法林、小剂量肝素、低分子肝素等)。许多随机临床试验证明：
①阿斯匹林对DVT没有预防作用，而且对凝血酶原及血小板的抑制作用可导致围手术期出血量增加；
②固定剂量的肝素和低分子右旋糖酐作用有限，且后者容易出现容量负荷过大、心衰、过敏反应、出血等并发症；
③足底静脉泵的使用可减少下肢的血液瘀滞，增加血流速度，但对近端DVT效果欠佳；
④单独使用弹力袜亦不能明显降低DVT的危险性；
⑤华法林可降低DVT发生率约60%，近端DVT约70%，但和普通肝素一样需多次抽血检查凝血酶原时间并根据凝血酶原时间调整用药剂量，不仅使用复杂，而且与许多药物有相互作用，其中华法林与NSAIDs共用可增加65岁以上患者胃溃疡出血的发生率约13倍，大大增加了老年患者术后发生应激性溃疡的潜在危险；
⑥低分子肝素类药物与普通肝素相比，其抑制血小板的功能降低，微血管的通透性增加较少，使出血的副作用减少；生物利用度高达90%以上（普通肝素为30%～40%）；与血浆蛋白、血管内皮细胞和血细胞结合少，半衰期约为普通肝素的4倍。这些特性使低分子肝素使用时的个体间差异减小，对大部分患者可使用同一剂量，每天1～2次，无需实验室监测。
国内骨科领域的DVT研究
为了解人工髋、膝关节置换术后DVT的发生率，我们在1997年11月～1998年5月对我科人工关节置换术的51例患者于术后3～13天行双侧下肢上行性静脉造影检查，发现共有24例患者术后发生DVT，表明人工关节置换术后DVT的总发生率为47.1%，人工全髋关节置换术后DVT的发生率为40.0%；人工全膝关节置换术后DVT的发生率为53.8%；所有患者近端DVT的总发生率为17.6%（表一）。

表一

表二
随着人工关节置换技术在我国的不断普及，术后DVT形成及其带来的严重后果必将日益突出。我们认为，一方面应加深对深静脉血栓及其危害的认识和研究；另一方面，对既往有血栓发生史、肥胖、有下肢静脉曲张及糖尿病等高风险因素的患者，围手术期进行以低分子肝素为主的预防性治疗是必要的。
国内骨科领域的PE报道
近几年PE发病率有上升趋势，仅次于冠心病和高血压排在第3位。肺动脉血栓栓塞（PE）的栓子主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。影响DVT和PE的因素中外科手术/创伤/缺少活动排在首位，而外科手术中又以人工关节置换、髋膝部矫形术后的肺栓塞发生率为最高。对于PE的预防和早期诊治，首先应熟悉诊断肺栓塞的检查项目有症状、胸片、心电图、动脉血气分析、D-Dimer、凝血功能（PT,FIB,APTT）、肺扫描、超声心动检查及肺血管造影等。
肺血管造影已毫无疑问成为诊断PE的金标准，但由于其费用昂贵，故常用肺扫描来筛选，有中度以上可疑的再行肺血管造影确诊。在检查中以下指标应引起医生的重视：
① 胸痛、憋气症状或不明原因的休克；
② 心电图显示：SI、QIII、TIII；
③ 动脉血气分析示：氧分压持续下降或低于60mmHg不升；
④ D-Dimer：大于1000-2000μg/L或呈进行性升高；
⑤ 凝血功能（PT，FIB，APTT）异常；
⑥ 肺扫描及超声心动检查：右室高负荷；
⑦ 肺血管造影：肺动脉主干或分支不显影或见到血栓影、肺动脉压升高。 　　
对肺栓塞的治疗，根据我们的经验，应首选肺动脉造影术，在插管造影的过程中对早期松散血栓块同时有碎栓作用，在监视器观察下可看到血栓被导管捅开，血流立即通畅、肺动脉压力立即下降的现象。也可根据具体病情选择应用溶栓治疗，有局部用尿激酶或链激酶的方法，同时应用低分子肝素脐周皮下注射或持续静脉滴注普通肝素；必要时也可静脉用尿激酶或链激酶的方法。出院后均应继续口服抗凝药物如华法令等。 　
　

国外的报道认为人工关节置换术后PE的经典治疗为肝素－华法令（香豆素类药物）顺序治疗，建议有明显诱因者，华法令一直应用到术后3个月，无明确诱因者应用6个月，但应注意有出血等并发症存在的可能。大量研究认为预防用低剂量的华法令等香豆素类药物效果肯定，而阿斯匹林的效果则很有限。低分子肝素自发明以来，以其安全性、有效性成为PE的首选用药。此外，还有其他预防方法如使用足底静脉泵、使用弹力袜、术后早期活动等。 　　
为进一步了解低分子肝素对DVT的预防作用，我们还在1997年11月～1999年3月，以我科行THR和TKR的患者为研究对象，进行了临床对照研究。分为用药组和未用药组，用药组患者于术前12h、术后12h及术后24h按100Axa IC.U/Kg腹壁皮下注射低分子肝素,术后第2、3d每日给药100Axa IC.U/Kg,术后第4d起每天给药150Axa IC.U/Kg。预防用药至术后第7d。用药期间每周2次监测血小板计数,并观察有无药物过敏及其它不良反应。未用药组不给予低分子肝素。研究发现，用药组DVT发生率较之未用药组下降59.9%(P<0.01),其中TKR患者下降53.0%（P<0.05）, THR患者下降70.0%(P<0.05)。未用药组近端DVT的发生率为19.4%，用药组近端DVT的发生率为2.8%，较未用药组降低85.6%（P<0.05）（表二）。两组患者均无造影剂过敏反应。用药组无低分子肝素过敏反应，无皮下血肿及其它出血反应，无注射部位血肿及皮肤坏死，血小板计数均在正常范围。尽管本研究样本数尚不够多，但仍可在一定程度上说明DVT在我国人工关节置换术后确有较高的发生率，并证实低分子肝素在预防人工关节置换术后下肢DVT形成方面的安全性和有效性。
2004年第七届ACCP推荐指南
2004年，由87位来自美国医生组成的专家组推出了第七届ACCP抗栓和溶栓治疗指南，更加强调了低分子LMWH在抗凝治疗中的地位。
（一）血栓预防被推荐用于所有接受骨科下肢大手术的病人。
（二）选择性髋关节置换术的预防血栓推荐方案
1．麻醉：应用腰麻或硬膜外麻醉与全麻比较而言可以显著降低THR术后DVT的发生，特别是在没有其他血栓预防措施时表现得尤为明显，但单独的区域性麻醉不能作为足够的血栓预防措施。
2．抗凝药：
①维生素K拮抗剂（VKAs）：在北美，剂量调整的口服VKAs， 如华法林仍然是最常用的THR术后血栓预防药物。
VKAs最主要的优势在于它们作用的延迟发生。这样可以有时间允许外科止血的进行，并且它们的作用可以一直持续到患者出院。 　　
在欧洲，VKAs 已经大都被禁止，其原因为人们担心它们对DVT预防的作用延迟；患者对它们的反应各有不同；与LMWH相比，VKAs的疗效欠佳；应用过程中需要频繁的监测；与许多药物存在相互作用；还有无论是在院内还是院外根据INR调整剂量的复杂性。
②低分子量肝素（LMWHs）：在接受THR的患者中，LMWHs的应用已广泛研究，并证明在VTE预防时具有很高的疗效和安全性。
③Fondaparinux：这种合成的戊聚糖fondaparinux选择性地抑制凝血因子 Xa，并且在两项大型临床试验中显示，对于THR术后病人的DVT预防有很高的疗效。
3．对于接受选择性THR的病人，我们推荐常规采用如下三种抗血栓药物之一[以下推荐全部为分级1A]：

4．重点强调及参考意见：我们不推荐使用fondaparinux 多于LMWH和VKA， 或者使用LMWH多于VKA，因为我们更重视减少出血的并发症， 而不是预防由静脉造影诊断的血栓。 　　
我们建议不单独使用阿司匹林，右旋糖酐，LDUH，GCS, IPC, 或 VFP进行血栓预防。[分级 1A]
（三）选择性膝关节置换术的预防血栓推荐方案
1．对于接受选择性TKA的患者，我们推荐常规应用LMWH预防血栓形成（以通常的高危剂量），或者fondaparinux，或者剂量调整的VKA（ INR值，2.5；INR 范围，2.0 － 3.0） [上述所有分级 1A]
2．重点强调及参考意见：我们不推荐使用fondaparinux 多于LMWH和VKA， 或者使用LMWH多于VKA，因为我们更重视减少出血的并发症， 而不是预防由静脉造影诊断的血栓。
3．对于血栓预防来说，IPC作为可选的辅助治疗是一种优化的选择。 [分级 1B]
4．我们建议不单独应用任何以下方法作为预防血栓的措施：阿司匹林 [分级 1A]；LDUH [分级 1A]；或 VFP [分级 1B]
（四）骨科大手术中的其他预防问题
1．预防用药开始时间：在术前开始预防已经成为常见的操作。在欧洲，LMWH 一般开始应用于术前 10 到 12 小时。通常是术前的傍晚。 在北美， LMWH 一般开始应用于术后 12 到 24小时。同时减少出血风险和简化当天的入院手术准备。 　　
ACCP推荐：对于接受骨科大手术的患者应在权衡某种药物的疗效和出血风险之后再决定预防血栓用药的开始时间。 [分级 1A]。对于LMWH，术前与术后开始用药的差别很小，所以两种选择都可以被接受。[分级 1A]
2．预防的持续时间：尽管血栓预防常规应用于接受关节置换术的患者，但一般都在患者出院时终止。这些病人中有相当比例在离开医院后发生临床上无症状的DVT。一些经济学研究结果显示：延长的、出院后仍继续的预防比只在院内期间的预防可以有更好的成本效益。 　　
应建议具有VTE高危因素的患者延长预防时间到28至35天。 　　
ACCP推荐：对于进行THR，TKA，或者HFS手术的患者在接受LMWH（应用高危剂量）， fondaparinux (每日2.5 mg )，或VKA (INR, 2.5; INR 范围 2.0～3.0)预防血栓时，应至少应用10天。[分级 1A]
进行THR 或 HFS的患者应给予延长的预防持续时间到手术后28至35天。 [分级 1A]
推荐THR预防血栓的选择包括 LMWH [分级 1A]，VKA [分级 1A] 或 fondaparinux [分级 1C+] 。
推荐HFS预防血栓的选择包括 fondaparinux [分级 1A]，LMWH [分级 1C+]，或VKA [分级 1C+] 。

王****3

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