请教：幼年型类风湿性关节炎的急性全身型（Still病）

y****7

本人在08-12-25发的一帖：https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... p;page=1&extra=
现被诊断为still病。
手边缺乏这方面的资料。望众爱友上传和still相关的治疗及预后等、各方面的资料。

本人先在此谢谢关心此贴的爱友！！！

穷**坚

难道真的就是那:lol: ------传说中的-------“STILL‘S并发巨噬细胞活化综合症？”:'(

别**料

幼年型类风湿性关节炎的诊疗与预后(附37例分析)
幼年型类风湿性关节炎64例预后及相关因素分析

m****8

幼年类风湿性关节炎(juvenile rheumatoid arthritis，JRA)是儿童时期(小于16岁)以慢性关节滑膜炎为特征的、慢性全身性自身免疫性疾病。该病命名繁多，2001年国际风湿病联盟儿科委员会将该病统一称为幼年特发性关节炎(juvenileidiopathicarthritis，JIA)，已在许多国家使用。其临床表现不同于成人类风湿性关节炎，全身症状更为明显。JRA国外发病率约为113／10万，占全部类风湿性关节炎的5％。

    [病因和发病机理]

    病因尚不清楚，可能与多种因素如感染、免疫及遗传有关。

    (一)感染因素

    虽有许多关于细菌(链球菌、耶尔森菌、志贺菌、空肠弯曲菌和沙门菌属等)、病毒(细小病毒B19、风疹和EB病毒等)、支原体和衣原体感染与本病有关的报道，但都不能证实是诱导本病的直接原因。   

    (二)免疫因素   

    支持JRA为自身免疫性疾病的证据有：①部分病儿血清和关节滑膜液中存在类风湿因子(RF，抗变性IgG抗体)和抗核抗体(ANA)等自身抗体；②关节滑膜液中有IgG包涵体和类风湿因子的吞噬细胞(RAC，类风湿性关节炎细胞)；③血清IgG、IgM和IgA上升；④外周血CD4+T细胞克隆扩增；⑤炎症性细胞因子明显增高，尤以THl类细胞因子为著。   

    (三)遗传因素   

    很多资料证实JRA具有遗传学背景，研究最多的是人类白细胞抗原(HLA)，具有HLA—DR4(特别是DRl*0401)、DR8(特别是DRBl*0801)和DR5(特别是DRl*1104)位点者是JRA的易发病人群。其他与JRA发病有关的HLA位点为HLA—DR6，HLA—A2等。也发现一些HLA位点与抗JRA发病有关。   

    综上所述，JRA的发病机制可能为：细菌，病毒的特殊成分，如超抗原—热休克蛋白作用于具有遗传学背景的人群，通过具有可变区p链(Vp)结构的T细胞受体(TCR)，直接激活T细胞，使其活化、增殖和分泌大量炎症性细胞因子，引起免疫损伤。   

    [病理]   

    早期关节病变呈非特异性水肿，充血，纤维蛋白渗出，淋巴细胞和浆细胞浸润。反复发作后滑膜组织增厚呈绒毛状向关节腔突起，并沿软骨延伸，形成血管翳。血管翳中大量淋巴细胞和其他单个核细胞聚集，形成非特异性滤泡，侵蚀关节软骨。关节面由纤维性或骨性结缔组织所代替，发生粘连融合，导致关节僵直和变形。受累关节周围可以发生肌腱炎、肌炎、骨质疏松和骨膜炎。   

    胸膜、心包膜及腹膜可见纤维性浆膜炎。皮疹部位毛细血管有炎症细胞浸润，眼部病变可见虹膜睫状体肉芽肿样浸润。类风湿结节的病理所见为均匀无结构的纤维素样坏死，外周有类上皮细胞围绕。      

[临床表现]   

    可发生于任何年龄，集中于2—3岁和9～12岁，形成两个发病高峰。按起病形式、临床经过和预后不同，可分为3型(表9—9)。   

    (一)全身型   

可发生于任何年龄，以幼年者为多，无性别差异，约占JRA的20％。弛张型高热是此型的特征，体温每日波动在36C～40C之间，病儿发烧时呈重病容，热退后玩耍如常。发热持续数周至数月。   

约95％的病儿出现皮疹，呈淡红色斑点或环形红斑，见于身体任何部位，可有瘙痒。皮疹于高热时出现，热退后消失，不留痕迹。局部取暖或外伤也可诱发皮疹。

    急性期常因全身症状而忽视了关节痛或一过性关节炎的临床表现，待到病程数月或数年后关节症状才成为主诉。约25％的病儿最终发展为慢性多关节炎。

  约85％有肝、脾及淋巴结肿大，肝功能轻度损害。伴心包炎和胸膜炎者，其病变轻微，—般不需处理，少有发生心内膜炎者。

  腹痛可能是肠系膜淋巴结肿大所致。偶有中枢神经系统症状，表现为惊厥、行为异常和脑电图异常。长期疾病反复发作可致发育延迟。全身型JRA复发的间隔时间难以预测，多在青春期后不再复发。

  (二)多关节炎型

  5个或5个以上关节受累，女性多见，先累及大关节如踝、膝、腕和肘常为对称性。表现为关节肿、痛，而不发红。早晨起床时关节僵硬(晨僵)是为特点。随病情进展逐渐累及小关节：波及指趾关节时，呈现典型梭形肿胀；累及颞颌关节表现为张口困难，幼儿可诉耳痛，病程长者，可影响局部发育出现小颌畸形；累及喉杓(环状软骨—杓状软骨)可致声哑、喉喘鸣和饮食困难；累及颈椎可致颈部疼痛和活动受限；髋关节受累者可致股骨坏死，可发生永久性跛行。疾病晚期受累关节最终发生强直变形，关节附近肌肉萎缩，运动功能遭受损坏。

  本型可有全身症状，但不及全身型严重，如低热、全身不适、生长迟缓、轻度贫血。体格检查可发现轻度肝脾和淋巴结肿大。

  根据血清类风湿因子是否阳性，可分为两个亚型：

  1，类风湿因子阳性  占JRA的5％一10％，起病于年长儿，类风湿结节常见(表现类似于风湿性皮下小结)。关节症状较重为其特点，半数以上出现关节强直变形。约75％的病例抗核抗体阳性。

  2，类风湿因子阴性  占JRA的25％～30％。起病于任何年龄，类风湿结节少见。关节症状较轻，仅约10％～15％发生关节强直变形。约15％的病例抗核抗体阳性。

  (三)少关节炎型

  受累关节≤4个者，称为少关节炎型。踝、膝等下肢大关节为好发部位，常呈不对称分布。若病程已逾6个月，少关节炎型不可能再转为多关节炎型。按临床表现和预后，可分为2个亚型。

  1，少关节I型  约占JRA的25％～30％。以幼年女孩多见，虽有反复慢性关节炎，但不严重，较少致残。一般不发生骶髂关节炎。约半数发生单侧或双侧慢性虹膜睫状体炎，早期只有用裂隙灯检查才能诊断。后期可因虹膜后位粘连、继发性白内障和青光眼而致永久性视力障碍甚至失明。此型全身症状轻微。

  2．少关节炎Ⅱ型  占JRA的15％，男孩居多，年龄常大于8岁，累及膝、踝等下肢大关节。早期不影响骶髂关节，但部分病例于后期可致骶髂关节炎和肌腱附着处病变。部分病人发生自限性虹膜睫状体炎，少有永久性视力损害。少有全身症状。

  以往认为JRA少关节炎II型包括强直性脊柱炎，但目前已将其列为***的疾病。强直性脊柱炎的特点为：几乎100％的病例HLA—B27抗原阳性及有阳性家族史。

[辅助诊断]   

    实验室检查的任何项目都不具备确诊价值，但可帮助了解疾病程度和除外其它疾病。

    (一)炎症反应的证据

    血沉明显加快，但少关节型病人常血沉结果多数正常。在多关节型和全身型病人中急性期反应物(C反应蛋白、ＩＬ—1和ＩＬ—6等)增高，有助于随访时了解病程。

    (二)自身抗体

1．类风湿因子(RF)  RF阳性提示严重关节病变及有类风湿结节。RF阴性中约75％病儿能检出隐匿型RF，对ＪＲＡ病人的诊断有一定帮助。

    2．抗核抗体(ＡNA)  各型JRA的ANA阳性率见表9-9。

附表  JRA各型的临床表现

临床类型  相对发病率 女／男比率  发病年龄  受累关节       实验室检查     关节外表现   预后

全身发病型 20％    8／10        任何年龄  多关节大／小关节    ANA／RF(—)高热，皮疹，肝脾肿大，多浆膜炎，白细胞增高      25％严重

关节炎

多关节炎I

型(RF阴性)
25％～

30％
8／1
任何年龄
多关节大

／小关节
ANA25％

RF阴性
低热，轻度贫血，

不适
10％-15％

严重关节炎

多关节炎Ⅱ

型(RF阳性)
10％
6／1
年长儿
多关节大

／小关节
ANA75％

RFl00％
低热，贫血，不适，

类风湿性结节
>50％严重

关节炎

少关节炎I型
25％
7／1
幼儿
少关节大／

骶、髂关节
ANA50％

RF阴性
全身不适较轻，50％

慢性虹膜睫状体炎
10％-20％

严重关节炎

，视力障碍

少关节炎Ⅱ型
15％~

20％
1／10
年长儿
少关节大／

骶、髂关节
ANA阴性

RF阴性
全身不适较轻，5％-

10％急性虹膜睫状体炎
部分病例

发展为强直

性脊柱炎


    (三)其他检查

    1．关节液分析和滑膜组织学检查  可鉴别化脓性关节炎、结核性关节炎、类肉瘤病，滑膜肿瘤等。   

    2．血常规  常见轻—中度贫血，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，可伴类白血病反应。   

    3．X线检查  早期(病程1年左右)X线仅显示软组织肿胀，关节周围骨质疏松，关节附近呈现骨膜炎。晚期才能见到关节面骨破坏，以手腕关节多见。   

    4．其他影像学检查  骨同位素扫描、超声波和MRI均有助于发现骨关节损害。   

    [诊断和鉴别诊断]   

ＪＲＡ的诊断主要依靠临床表现，采用排除诊断法，晚期关节损害已较突出，则诊断较易。全身型需与风湿热、感染性关节炎、骨髓炎、急性白血病及其他风湿性疾病相鉴别。JRA肺部病变应与细菌性、病毒性肺炎鉴别。腰、骶部疼痛者应考虑排除儿童强直性脊柱炎、炎症性肠症、瑞特病。凡关节炎或典型的全身症状持续观察6周以上，排除了其他疾病后方能作出诊断。

  [治疗]

    尚无特效治疗，但若处理得当，至少75％的患儿可免于致残。治疗目的是：①保存关节功能和尽可能减轻关节外症状；②对患儿及其家属进行心理支持，告知家长本病的慢性特征，要让病儿与家长树立战胜疾病的信心，保证患儿正常的生长发育。

  (一)一般治疗

  除急性发热外，不主张过多地卧床休息。宜鼓励患儿参加适当的运动，尽可能象正常儿童一样生活。采用医疗体育、理疗(如清晨热浴，中药热浴可减轻晨僵)等措施可减轻关节强直和软组织挛缩。为减少运动功能障碍，可于夜间入睡时以夹板固定受累关介于功能位。已有畸形者，可行矫形术如滑膜切除术、关节置换术和肌肉松解术。

  定期进行裂隙灯检查以发现虹膜睫状体炎，局部使用皮质激素和阿托品可控制眼部炎症。

  (二)抗JRA药物

  1．水杨酸制剂和非甾体抗炎药

  (1)水杨酸制剂：以肠溶阿斯匹林(ASP)为代表，推荐剂量为每天60～90mg／kg，分4到6次口服。有效血浓度为20～30mg／dl，约1～4周内见效，病情缓解后使用剂量为每天10-30mg／kg，维持疗程可达数月。近半数病儿在ASP治疗后出现肝毒性和严重的胃肠道反应，因此需要检测肝功能和是否发生胃肠出血。ASP尚可引起一过性呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。赖氨匹林和精氨匹林是ASP新型制剂，疗效同ASP，而副作用很少，易为儿童接受。

  (2)非甾体类抗炎药(NSAID)  其化学结构与甾体类药物(如肾上腺皮质激素)不同，因此而得名，ASP也同属NSAID范畴。尚无确切证据表明有另外那一种NSAID类药比ASP更有效，近年由于发现ASP的副作用较多，其他NSAID的使用逐渐增多。萘普生(每天10—15mg／kg，分2次)、布洛芬(每日50mg／kg，分2—3次)和甲苯吡咯酸(Tolmetin，每天20-30rog／Kg，分3～4次)。

  2，甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)  是抗叶酸制剂，作用机制不完全清楚。主张早期使用MTX(每周10mg／Ｍ２，可在良好监测下增加剂量至每周30mg／Ｍ２)。MTX起效时间约3—12周，病情缓解后仍需维持一段时间。MTX副作用较轻，有不同程度胃肠道反应、一过性转氨酶升高、胃炎和口腔溃疡、贫血和粒细胞减少。长期使用可能发生B细胞淋巴瘤。

  3．羟基氯喹(hydroxycloroquine)  羟基氯喹对视力损害的副作用少，可用于儿童，剂量为每日5~7mg／kg。

  4．糖皮质激素  虽可减轻JRA关节炎症状，但并不能阻止关节破坏，长期使用副作用太大，而一旦停药将会严重复发。因此，糖皮质激素不作为首选或单独使用的药物。指针为：①非甾体抗炎药物或其他治疗无效的全身发病型；②虹膜。睫状体炎局部治疗失败者。采用**每日1-2mg／kg，危重病例可用甲基**龙冲击(每天5mg／kg，连用3天；以后每天2.5mg／kg连用3天)，后改为**每天lmg／kg口服。

  5．免疫抑制剂  环磷酰胺(CTX)、环胞霉素A和硫唑嘌呤治疗JRA的有效性与安全性尚需慎重评价。

  6．柳氮磺胺吡啶(Sulfasalazine)初用剂量为每天10mg／kg开始，每周每天增加10mg／kg，最大量为每天30—50mg／kg，约4周见效。毒副作用较少，如轻度胃肠道反应、白细胞减少、皮疹等。可持续使用3个月或更长时间。

    7．金制剂  硫代苹果酸金钠(Myochrysine)每周lmg／kg，可以从0．25mg开始逐渐增加剂量。近1／3患儿可能有严重副反应，如白细胞、粒细胞减少、血尿、蛋白尿、肝功损害等，此时必须停药。

    8．青霉胺(Penicillamine)每日10mg／kg(最大剂量每日<750mg)，可从小剂量(每日50mg)开始，观察疗效，逐渐增加剂量。   

9．其他药物  大剂量IVIG治疗难治性全身发病型JRA的疗效尚未能得到确认。抗TNFα单克隆抗体(每次l０mg／kg，一周—一次或二次)有明显的退烧及缓解作用。该药虽能明显缓解全身症状，但对关节症状改善不明显。  

(三)降阶治疗和金字塔治疗方案(图9—6)

    1．“金字塔”方案  即以NSAID为一线药物；以青霉胺，磺胺柳氮吡啶，抗疟药，金制剂等慢作用药物(S**)为二线药物；糖皮质激素，甲氨喋呤、免疫抑制剂和正在进行临床验证的药物为三线药物。治疗从一线药开始，反应不佳再逐渐使用二、三线药，构成一个选药“金字塔”。   

    2．“降阶方案”(Stepdownbridge)  对于顽固性、危及生命者、严重关节并发症及糖皮质激素撤减困难者可尽早采用联合治疗(NSAID+MTX，或NSAID+MTX+糖皮质激素，或糖皮质激素+MTX)，以求尽快控制病情。此后再逐渐减少药物品种和剂量，撤药次序首撤激素和NSAID，而慢性作用药物，包括柳氮磺胺吡啶、羟基喹啉、青霉胺、金制剂和MTX可用于长期维持治疗。   

    [预后]   

    经适当处理的患儿的75％不会严重致残，各型的预后见附表

[ 本帖最后由 maliujiang2008 于 2009-1-3 21:17 编辑 ]

y****7

非常感谢别看资料、maliujiang2008两位版主所提供的资料~！~！~！:handshake 谢谢！！！送花:)

[ 本帖最后由 yisheng3407 于 2009-1-5 13:47 编辑 ]

d****l

谢谢分享

d****l

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