医生的尴尬：多少病能一眼看出，多少病能治断根？

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医生的尴尬：多少病能一眼看出，多少病能治断根？

北京协和医院皮肤科 陈金波

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多少病能一眼看出？

很多病人来就诊时刚坐下话还没说几句，就急着问“大夫，我这是什么病啊？”
当一个小孩发热后吃了药躯干四肢出现疹子的时候，你告诉患者说孩子可能为药疹，但也不能完全排除病毒疹的时候，患者家属就得和你急了：你这不是给我白说吗，你说可能为A也可能为B，相当于什么也没说，你是医生吗，你到底会不会看病啊？
很多患者会抱怨到医院后，医生开的检查太多，为什么要查这又要查那个，即要抽血还要做CT检查？
    其实，患者的心情我们完全可以理解，不管是谁，到了医院都希望尽快能得到一个确定的答案。但事实并不像患者想象的那么简单。诊断一个病需要依据患者的症状（一般就是患者来就诊时的描述，比如说瘙痒、疼痛等）、体征（通过医生的视触扣听体检发现的患者体表或体内可觉察到的改变）、实验室检查（包括血液、尿、便、细胞、组织标本等等）及其它辅助检查（比如心电图、肺功能等）符合某个疾病的诊断依据，而对此疾病作出病名的判断。不同的疾病有不同的诊断依据。

    有些简单的病尤其是皮肤病，患者说出了不舒服之后，医生对患者体检后基本就能明确诊断，比如来个病人一侧大腿有带状分布的红斑，上有很多水疱，病人说之前疼了好几天了，很可能就是“带状疱疹”了。比如年轻人面部或手背的扁平褐色的光滑小丘疹多是扁平疣了。

    而大多数疾病的诊断尤其是内科疾病，是很难通过简单的几句话、简单的检查以明确诊断的。原因在于医学不仅是一门单纯的自然学科，还因为面对的是人，具有社会学科的属性。我院张孝骞教授形象地说过：“病情就像人的面孔一样，没有两个是相同的。”医学的教科书写得再全面，但也不能代表所有的病人。同一个疾病在每个不同病人可以有不同的表现，同一个病人同一个疾病不同的时期还会有不同的表现，很多不同的病也会有相同的表现。比如同样是梅毒，有的可以表现为斑疹、斑丘疹、丘疹，有时候还会起脓疱，有时候却像长得像“牛皮癣”。同样是一块阴囊部位的红斑，很多医生看起来可能就是“湿疹”，但如果真是湿疹，却又为何如此顽固不易好呢，且外用激素药膏也不好，再做个病理检查一下，发现原来虽然长得极像“湿疹”，但事实却是“湿疹样癌（**外Paget病）”。要在这样错综复杂的关系中尽可能得到一个最接近真实答案的诊断，有时候医生当然需要借助各种检查来帮助明确诊断。尤其越是复杂的病情，可能需要做的检查就越多。当然，检查一定要有针对性，而不主张开一些无所谓的检查增加患者负担。

    每个医生当然都希望能准确无误的告诉患者得的是什么病，而且是越准确越好。但如果一个医生每看到一个病人就说这个病人就是“**病”，那个病人就是“**病”，我想这个医生是不太负责任的。相反，如果一个医生接诊病人之后，他告诉你有好几个可能，说明这个医生确实全面考虑了你的情况，只不过现在情况不太典型或者较复杂，不能一时给你明确诊断，病人应尽可能的给予理解。如果一个病人肚子疼到医院，医生看了之后告诉他“你就是吃坏肚子了”，那我会问怎么说就不是阑尾炎呢？怎么说就不是肠梗阻呢？怎么说就不是尿道结石呢？怎么就能说不是“带状疱疹”的早期呢？甚至有没有可能是冠心病或者肺炎引起来的呢（虽然心、肺都已不在疼痛的部位，但仍有牵涉痛的可能）？

诊断能百分百对吗？

    病人可能在疾病发生、发展的任何时期前来就诊。一般讲，就诊越晚，病征表现越完整和明显，诊断相对容易，但治疗效果却可能很差。就诊早，可能是治疗的较好时机，但对早期病例，医生在诊断上却会遇到更大的困难。比如，急性心肌梗死最初1～2小时内，病人虽有明显症状，但心电图表现可能不典型，血清酶也无异常表现；1～2天后，一切诊断根据都已展现，但却已丧失了溶栓治疗的时机。早期难确诊、晚期难治疗是临床医疗工作中一个普遍存在的规律。

    医生对门诊的初诊病人或刚入院的住院病人，往往只有一个初步诊断印象，但他必须据此给予适当的治疗处理，随后密切观察监测，根据病情发展和治疗反应，适时修正诊疗措施，探索前进，直到最后诊断正确，治疗恰当。因此，临床医学实际上是一种“探索科学”。探索，意味有可能走弯路，走错路。在临床探索中，误诊误治是很难避免的。医学前辈姜泗长教授说：“误诊误治是临床诊疗工作中的客观存在，永远不会消失”，“只要是探索，就不可避免地存在着失误的可能性”。“一次错误也不犯”是每个医者的愿望，但我们只能向这个方向努力，客观世界的规律决定了这句话只能是人类一个美好的愿望。——卫计委北京医院曾昭耆教授。

多少病能断根？

    一个病在得到诊断之后，另一个问得最多的问题也是很多患者最关心的问题，那便是“我这病要什么时候才能治愈啊？”这是我们同样觉得为难的问题，因为大众传媒对医学上的点滴进展轻易使用“重大突破”、“突出成就”等词，产品广告上更随便使用“克星”、“告别”等夸大失实之词，往往误导公众意识，大家都觉得当今医学这么发达，应该很多病都能治愈了。而事实上并非如此，相反，还是有相当一部分病是没法治愈的，对这部分病医疗的目的只是为了减轻患者难受的症状，而对疾病却不能达到完全地治断根。有些可能是先天性、遗传性疾病，病因在于基因的问题，目前当然没有较好的办法断根，比如“鱼鳞病”。有些可能与体质有关，如过敏体质的人得“湿疹”容易反复。有80%—90%的人得了“慢性荨麻疹”不能查出明确的原因，根据统计分析，有50%的患者在1-2年内痊愈，有65%的人在3年内停止发作，有85%的人在5年内停止发作，仅有不到5%的人皮疹持续发作会超过10年以上……因此，荨麻疹对某些人来说吃点抗过敏药很快就断根了，而对少数的人却怎么治疗也不能断根。此外，还有些是皮肤的肿瘤如皮肤淋巴瘤，也不能断根。

    比如皮肤科最常见的病“牛皮癣”，不管是在门诊还是网上都会有很多因此而苦恼的人来问“牛皮癣能否根治？”。得了牛皮癣，患者往往会因为瘙痒较重，全身皮肤出现牛皮一样的掉“白皮”，常常有较大的心理压力，夏天不敢穿短袖裙子，不敢告诉同事朋友，甚至有些患者有轻生的念头。此时，他们最大的梦想，莫过于将可恨的牛皮癣“根治”，于是，上网查新药、上街看广告，读报找专家，电视觅绝招…… 上网一搜，报纸一打开，成千上万的治疗牛皮癣的方法，似乎看到了根治的曙光！

    ——根治，奇方，祖传秘方，不反弹，高科技产品，段时期见效，永久不复发！是如此的诱人！

    然后，一个地方一个地方的奔波，一个诊所一个诊所的看病，一副灵丹妙药吃完还是一副……然而，名医看了，新药吃了，新的方法试了，皮肤不见好，却越来越重！以前只有一小块一小块，现在却是全身发红还有大大小小的脓疱！——很多患者犯迷糊了，为什么，为什么实现根治的梦想却是如此的艰难！

    ——原因只有一个，因为牛皮癣本身就无法根治，至少从当今的医学水平来说是如此，所有宣称能根治牛皮癣的广告都是骗人的。这些失实报道不仅害得患者倾家荡产，更严重的是他们害得患者从很轻的寻常型银屑病变成了很重的且非常顽固难治的红皮病或脓疱型银屑病，甚至，让患者失去了生的欲望！！！这类失实报道的后果是，无限地提高了公众对医学的期望值，以为有了先进仪器、药物等“神奇”的诊治手段，多么复杂疾病的诊断都能立即了如指掌，多么严重的疾病都能手到病除。这实际上就使医生处于一种极端被动的地位，似乎医疗工作已不再是非常复杂的、高风险的脑力劳动，对疾病的诊断治疗已经轻而易举，任何疾病，医生都该能顺利治好，万一发生了意外，就是医生不负责任，就是医疗事故。

    医学总是先有伤、病，后有对策和研究。即使诊断不明，医生也得设法治疗，然后才促使基础去研究。比如艾滋病，也是先有人病了、死了，医生即使不知病因也得治疗，最后才经基础医学研究证实为“获得性免疫缺陷”。一方面，即便没有足够的条件，医生也得治病；另一方面，有了充分的条件，医生也不能保证把每个病人都治好。由于存在个体差异性，病人的情况各不相同，同一个医生治疗同一疾病的患者，也会有些人疗效很好，有些人不太好，也有无效和死亡者。其中原因有时难以说清，但并不都是差错事故。

     也许，我告诉你“银屑病”不能断根，你会一时觉得比较难受，甚至有个年轻女孩在门诊我说完当时就流下眼泪了，可是我想如果不告诉她实情，只能害了她，她还会一个又一个地方的去寻名医觅秘方，直到倾家荡产，直到本来一个不是很严重的病被治得满身疮痍……其实银屑病本身对健康并没有太大的影响，你只需把它当做一个每年会来看你几个月的朋友一样，冬天来几个月很快就会走了，也许，隔几年会再来，等出现皮疹时再来正规用点药也可以很快便会好。

结论  

     因此，本文的结论：不是所有的病都能一眼看出，不是每个病人都能正确的诊断，也不是每个病都能治断根……结论很让人伤心，但事实就是如此！宁可正确的去面对，也不要错误的去逃避！一方面需要我们医务人员加强自身修养提高医疗水平，加强对未知疾病的探索；同时也需要得到患者朋友的理解，想想看我们最常见的病“感冒”不也还隔一段时间就会光临一次吗？

     本文不是让大家从此对医学失去信心，药疹甚至很重的药疹在及时用药后可以完全恢复，各种各样很重的大疱性皮肤病比如“天疱疮”现在也已因为糖皮质激素的应用而使死亡率大为下降（从高于75%的死亡率下降至不到10%）。就算荨麻疹有时不能完全治断根，但用抗过敏药却可以控制让风疙瘩不再每天出现，不会再痒得啥也干不了；银屑病在规范用药后仍可以让皮疹完全消退，只是不能阻止复发。从临床医学发展沿革看，在没有注射用药的时代，病人只要连续几天滴水不进，就几乎意味着死亡。50～60年前，许多霍乱病人就死于上吐下泻所致水、电解质失衡，简单地输入葡萄糖盐水，就能挽救他们的生命。而如今，通过中心静脉插管输入葡萄糖、电解质、氨基酸、脂肪乳、维生素等，就能使肠管大部切除的病人长期存活；抗生素使许多感染得到控制，胰岛素使糖尿病人寿命延长，血液透析使肾功能衰竭病人延长生命，呼吸机使呼吸衰竭病人度过危险，除颤起搏器使心血管急重病人免于死亡，等等。与几十年前相比，医生的诊疗手段已多了许多，植物人长期存活也已非难事。但是，医学不是万能的，医学的进展仍然是相对的，医学不可能改变生老病死的客观规律，仍有不治之症，不会因谁否认它而不复存在。具体到医生个人，更不可能掌握全部医学成果和诊疗手段，关于这点，医生应当有清醒的认识和自知之明，并让公众理解。——《从医学的特点看医师的修养》.卫计委北京医院曾昭耆教授。
















写“医生的尴尬”系列文章的目的

    医患关系的愈演愈烈其中一个主要原因那便是医患缺乏有效的沟通，缺乏相互的理解信任。患者朋友的扎心刺同样也是我们当医生的尴尬，更多的则是无奈。本人借搜狐的平台说出医生的一些埋藏心理的话，虽然不一定能全面真实的代表全中国所有医生的情况，但都是我亲眼见、亲耳闻，不对之处，欢迎大家在这里指出。维护医患关系的良好，同样是一名医生义不容辞的责任，我只是在努力尝试着尽自己的一份力拆开隔在医生与患者间的那堵围墙，虽然一旦这堵墙被掀塌下来很可能会先伤了我自己。

    首先，非常感谢搜狐能提供给我们这样一个自由交流的平台，感谢搜狐博客***及搜狐编辑对本人博客给予的关注及支持！也非常感谢同行们及患者朋友们对本人博客给予的关注及支持，同行们心中所受到的委屈与冤枉我们每个当医生的包括护士哪个不是深有体会。患者为什么会对医生有这么的指责，我想每位来这里指责及大骂医生的朋友肯定都有心中的痛——“一朝被蛇咬、十年怕井绳”，得病本来就是一件痛苦的事，如果再遇到我们有个别医生做得确实不好之外（包括我自己，有时候病人多了，不一定能照顾到每一位病人，虽然对大部分病人都会解释各种外用药用在什么位置，怎么用法，但可能给某些朋友开完药之后就没有太多的时间解释了），当然不会有好的心情。医患关系的如此恶劣紧张不全是患者的错，也不全是医生的错，根本还是在于国家医疗体系制度是否合理。因此我衷心恳请大家尽量文明的发表看法，而少一些相互的文字攻击——互相的指责与对骂永远不是解决问题的途径，只能起到相反的作用。

    而且事实上我接触到的那么多病人中，我觉得相当一部分的病人朋友是非常讲道理的，而且有时候哪怕你只是为他们做了一点点事情，他们会深深的记在心理。记得急诊当时来了一个很重的药疹的病人，因为要用IVIG，不过因为国家及医院规定用这种药需要急诊主任、药房主任、科室主任签字才能用这个药，当时我都已经下夜班了，虽然已经24小时没有休息了，不过我还是一个又一个地方来回的跑，找到好几个主任签字了，终于办好了这件事，给患者用上了药，其实，我也就晚下班了半个小时，但那位患者及家属以后自始至终都记着我在，好几封表扬信或锦旗都把我放在第一位，反而倒是我觉得受之有愧，我只是做了我该做的事，本来不值得他们如此感激的。

    医生也只是个普通的人，不是钢铁可以做到不吃不喝不休息，当然医生更不是神，能治好百病。现在的情况是只有医生及医生的家人才能知道医生的苦，患者朋友还有太多不理解我们医生的地方，大家为何不能更好的沟通一下呢，夫妻之间有时候沟通不够还会吵架，就不要说医生和患者朋友了

金***下

但是，医学不是万能的，医学的进展仍然是相对的，医学不可能改变生老病死的客观规律，仍有不治之症，不会因谁否认它而不复存在。具体到医生个人，更不可能掌握全部医学成果和诊疗手段，关于这点，医生应当有清醒的认识和自知之明，并让公众理解。

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学习学习，见识见识，谢谢谢谢！您有尴尬和苦恼，那是因为您还有良心！那些神医，专家，媒体，广告主等等可没有您这么多的尴尬和苦恼，他们正偷着乐呐。愿科学的阳光早一点照亮中华大地！

l****3

要普及卫生常识啊