[病案讨论]反复发热1个半月

b****1

患儿男，2岁4个月，因“反复发热1个半月”于2008年12月10日入院。诉于10月20日被狗咬伤注射“狂犬病疫苗”后开始出现反复发热，，以间歇热高热为主，体温多40℃以上，多以凌晨1～4时起发热，持续3～5小时服用“尼美舒利”等退热药后体温可降至正常，热时偶有畏寒、寒颤，热退是多有出汗（非大汗淋漓），入院前3天发热是发现头面及背部有数个淡红色小皮疹，直径约2～5mm，服用“扑尔敏”等后迅速消退。病程中无明显咳嗽气促鼻塞流涕，无头痛呕吐腹泻腹痛，无四肢关节痛，无纳差消瘦盗汗午后潮热等。热时精神稍欠，热退精神好，食欲睡眠尚好，大小便正常。

入院查体：T39℃，P124次／分，R24次／分，Wt11.5Kg,发育正常，营养中等，精神尚好，检查不合作，皮肤色泽正常，无皮疹焦痂等，双下颌及左颈部扪及数粒约黄豆～花生米大小淋巴结，质中，移动好，双眼巩膜无黄染，唇红润，口腔粘膜正常，咽稍充血，双扁Ⅰ°，胸骨无叩痛，两肺音稍粗，无罗音，心律齐，无杂音，腹平软，肝右肋下1Cm，剑突下未及，质软，边锐，脾左肋下未及，四肢关节无畸形，活动正常，无压痛等，NS（－）。

入院前辅助检查：
血常规  WBC(×10E9/L)  N(％)  L(％)  Mid(％)  嗜酸(％)  Hb(g／L)  Plt（×10E9/L）
26/10  12.7  52.7  33.9  13.4  ——  108  241
2/11  22.2  51.6  26.3  11.7  ——  119  389
4/11  15.1  61.4  26.3  12.3  ——  104  387
9/11  8.0  46.3  41.2  10.5  ——  109  373
25/11  16.0  85.9  12.5  ——  0.256  91.4  215

肥达氏实验（8/11）Ty.“O”1：40 ，Ty“H”1：40，余（－）
外斐氏实验OX2 1：40，OXk（－），OX19 1：40
胸片示肺门淋巴结增大。

临床诊断：发热待查

入院后辅助检查：
血常规  WBC(×10E9/L)  N(％)  L(％)  Mid(％)  嗜酸(％)  Hb(g／L)  Plt（×10E9/L）
10/12  37.7  87.7  8.64  ——  0.314  95.4  491
16/12  18.1  64.5  28.1  ——  0.885  90.9  549
异型淋巴细胞1％，未找到幼稚细胞，疟原虫（－）.
电解质、肾功能正常
心肌酶普遍轻度增高，EB-Ab(－)，TB-Ab（－），MP-Ab（－），ANA-Ab（－），ASO 100U/L,RF（－），CRP（＋）
肥达氏实验：Ty“H”1：40，余（－）
外斐氏实验：OX2（－）OXk 1：160 OX19（－）
骨髓细胞学示符合类白血病反应
骨髓培养（－）血培养（－）

入院后予美洛西林、头孢唑肟抗感染治疗（应用5天），患儿间歇高热T最高40.7℃，每日凌晨2～4时出现，伴有畏寒寒颤，并于热时发现头面及躯干有散在红色皮疹，形态不规则，无伴瘙痒。服用退热药2～3小时可退至正常，热退时伴出汗，皮疹热退后3～4小时后消退。有两天应用**体温正常无发热，停**后次日夜间再次高热，但无畏寒寒颤。外斐氏实验回报后换用利福霉素治疗，以用7天，仍反复高热。

讨论目的：诊断、鉴别诊断及下一步诊疗计划。

[ 本帖最后由 baihualin1981 于 2008-12-27 12:00 编辑 ]

y****7

诊断：麻疹
：是以往儿童最常见的急性呼吸道传染病之一，其传染性很强，在人口密集而未普种疫苗的地区易发生流行约2～3年发生一次大流行。临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎等而以皮肤出现红色斑丘疹和颊粘膜上有麻疹粘膜斑（Koplik斑）及全身斑丘疹为特征。
：麻疹患者是惟一的传染源，患儿从接触麻疹后7天至出疹后5天均有传染性，病毒存在于眼结膜、鼻、口、咽和气管等分泌物中，通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。本病传染性极强，易感者接触后90％以上均发病，过去在城市中每2~3年流行一次，l－5岁小儿发病率最高。
：　麻疹是全身性疾病，其病理改变可出现于全身各个系统，其中以网状内皮系统和呼吸系统最为明显。全身淋巴系统出现增生，在淋巴结、扁桃体、肝、脾和胸腺等处可见多核巨细胞。在皮肤、眼结合膜、鼻咽部、支气管、肠道粘膜特别是阑尾等处可见有单核细胞增生及围绕在毛细血管周围的多核巨细胞，淋巴样组织肥大。颊粘膜下层的微小分泌腺发炎，其病变内有浆液性渗出及内皮细胞增殖形成Koplik斑。
　　麻疹引起的间质性肺炎为Hecht巨细胞肺炎，而支气管肺炎则是继发的细菌感染。SSPE病变早期可见脑膜轻度炎症，全脑炎累及皮质和皮质下灰质及白质，在血管周围有浆细胞和淋巴细胞围绕，胶质细胞常增生。疾病后期有神经元退行性变、神经元缺失和髓鞘缺失，在神经元、星状细胞的核内可见核内包涵体。在电镜下，包涵体呈管状结构，是副粘病毒核衣壳的典型表现。这些损害在脑内分布不均匀，且在病程早、晚期的改变也不一致，故脑活检无诊断意义。
：
辅助检查：
：（一）周围血象　出疹期白细胞计数常降至4000～6000/mm3，尤以中性粒细胞下降为多。
　　（二）分泌物涂片检查多核巨细胞　鼻咽、眼分泌物及尿沉渣涂片，以瑞氏染色，显微镜下可见脱落的上皮多核巨细胞。在出疹前后1～2天即可阳性，比麻疹粘膜斑出现早，对早期诊断有帮助。
　　（三）病毒学检查　应用荧光标记特异抗体检测鼻粘膜印片或尿沉渣，可在上皮细胞或白细胞内找到麻疹抗原，阳性有诊断价值。早期从鼻咽部及眼分泌物和血液白细胞中分离到麻疹病毒可肯定诊断。恢复期血清血凝抑制及补体结合抗体有4倍以上增高或发病1个月后抗体滴度大于1∶60，均有助诊断。特异性IgM测定也有早期诊断价值。
治疗：
：（一）一般治疗 卧床休息，房内保持适当的温度和湿度，有畏光症状时房内光线要柔和；给予容易消化的富有营养的食物，补充足量水分；保持皮肤、粘膜清洁。
　　（二）对症治疗 高热时可用小量退热剂；烦躁可适当给予苯**等镇静剂；剧咳时用镇咳祛疾剂；继发细菌感染可给抗生素。麻疹患儿对维生素A需要量大，世界卫生组织推荐，在维生素A缺乏区的麻疹患儿应补充维生素A，＜l岁者每日给 10万单位，年长儿20万单位，共两日，有维生素A缺乏眼症状者 I~4周后应重复。

y****7

附麻疹典型症状图片：

b****1

请大家讨论本病案

s****3

拍胸片，查支原体。考虑是否有支原体肺炎

b****1

请大家继续

穷**坚

反复排查支原体，结核，不防查个HIV

v****6

该患儿有以下病例特点:
1.长期不规则发热
2.伴有皮疹，肝大，淋巴结肿大
3.抗生素治疗无效，一般情况可
4.ESR明显增快，CRP阳性
诊断考虑：类风湿性关节炎全身型？(still病)
鉴别诊断：** 有些患儿需要反复多次检查异淋计数才能确诊
坏死增生性淋巴结病：以颈部或全身淋巴结肿大、发热、白细胞减少或正常为三大特征。确诊需作淋巴结活检。淋巴结广泛凝固性坏死，组织细胞增生，但无粒细胞浸润。该患儿白细胞一直偏高，暂可排除。
建议口服阿司匹林，3-5mg/kg/d.热退后再减量。疗程1-2月。视ESR和CRP恢复情况而定。或者强的松规范口服。
仅供参考。

b****1

谢谢!
部分辅助检查复查结果：
血常规：WBC37.4×10E9,N87.2%,L11.1%,Hb90.2g/L,PLT467×10E9,异淋1％，未找到幼稚细胞，Ret2.3％，
CRP（＋），ASO100U/L, RF（－），ANA-Ab（－），ESR46mm/h，MP-Ab（－），TB-Ab（－），肥达氏实验（－），外斐氏实验：OXK1：40余（－）。
已经请本地专家会诊，主要还是考虑立克次体感染，已换阿奇霉素抗感染，继续观察中。
欢迎各位战友继续指导交流！！

穷**坚

立克次体？证据在哪里？

f****l

斐氏实验的结果好像不是很支持立克次体感染啊。

z****2

抗感染的同时血象一直在变化，WBC37.4×10E9，这个应该觉得奇怪了。
考虑还是结缔组织病变。我看见过这样的病例，反复发热，什么抗生素都用过就是没有效果，最后考虑血管热。

小***生

还真的想不出来

j****g

正碰到类似病例，请问版主，最后诊断是什么？怎么治疗？多谢！

完**弃

关注治疗结果。看看专家的治疗方案怎么样、

2****9

看来是哥难题，应该检查全面。