“H型高血压”——卒中的双重危险

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我国作为卒中高发国,长期以来预防卒中是心脑血管病防止的重点。高血压治疗率和控制率低是导致我国卒中高发的重要原因。然而,由于患者常同时合并多种危险因素,单纯控制血压往往无法达到预防卒中的理想效果。因此,国内外相关指南均强调,在控制血压的同时应积极干预其他危险因素。     

    H型高血压=高血压+高同型半胱氨酸血症
    我国人群高血压患病率与美国相近,但血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平却远高于美国。近期研究发现,我国高血压人群平均Hcy水平为15 μmol/L,约91%的男性和63%的女性血浆Hcy高于10 μmol/L,属于***cy血症。这类合并Hcy升高的原发性高血压,被称为“H型高血压”。
    英国学者分析现有流行病学资料后发现,高血压和***cy血症是卒中最重要的危险因素。血浆Hcy升高作为心脑血管病的***危险因素,与心脑血管事件发生风险呈正相关。荟萃分析表明,血浆Hcy升高5 μmol/L,卒中风险增加59%;Hcy降低3 μmol/L可减少卒中风险约24%。国内研究也发现,***cy人群卒中风险增加87%。
    此外,高血压和***cy血症在促进心血管事件发生中存在明显的协同作用。有研究表明,高血压合并***cy血症患者的心血管事件发生率较单纯高血压患者高出约3倍,较正常人高出12~25倍。      

    H型高血压的治疗策略=降压+降同型半胱氨酸
    “H型高血压”的命名强调了高血压与***cy血症的双重危害,所以H型高血压治疗也应当双管齐下。重要的是,构成H型高血压的2个危险因素都是可以控制的,若同时有效控制上述因素,就可能使我国卒中发生率和死亡率大幅降低。
    降压药在我国的应用越来越普遍,预防卒中的效果也十分明确。我国4项临床试验的综合分析表明,收缩压每降低9 mmHg和(或)舒张压每降低4 mmHg,可使卒中风险降低36% 。
    降低Hcy最安全有效的途径是补充叶酸,但对于长期服用叶酸能否降低心脑血管事件风险仍颇有争议。
    心脏预后预防评价(HOPE)2研究作为其中样本量最大、观察期较长的随机对照研究,共入选5522例年龄≥55岁的心脑血管疾病或糖尿病患者,平均治疗5年后发现,叶酸组的平均Hcy水平较安慰剂组降低3.3 μmol/L。尽管两组心血管事件复合终点发生率无显著差异,但叶酸组卒中风险较安慰剂组显著降低25%。      

    补充叶酸=预防卒中
    病理学和流行病学研究均提示,Hcy与脑血管病变关系更为密切,因此在现阶段临床试验缺乏足够大样本量的情况下,应将叶酸预防卒中的疗效进行单独分析。我们团队与国内外学者合作,将业已发表的全部8项、涉及1.6万余例受试者的补充叶酸预防卒中的随机对照试验进行了荟萃分析。结果表明,补充叶酸总体上能显著降低18%的卒中风险,使无卒中病史者卒中风险显著下降25%。根据人群特点及替代终点变化进行分层后发现,补充叶酸在预期获益人群中取得了显著的阳性结果,而对于其他人群则疗效不确定。
    此外,补充叶酸的效果也因人群是否接受了食物叶酸强化而有差异,对于未接受食物叶酸强化的人群,补充叶酸可将卒中发生率降低25%,当血浆Hcy水平下降>20%时,该比例可降低23%,服用叶酸>3年可降低29%。上述证据表明,给予适当人群补充叶酸可作为卒中一级预防措施,通过显著降低Hcy水平来减少卒中风险。最近发表的欧洲缺血性卒中和短暂性脑缺血发作防止指南已将该荟萃分析结果作为重要证据来引用。     

    我国预防卒中的新探索=叶酸+ACEI
    根据前文提及的荟萃分析结果,我国人群应当是补充叶酸预防卒中最恰当且获益最大的人群之一。事实上,在我国林县进行的补充含叶酸维生素的研究也证实了这一点。该研究结果显示,治疗组脑血管病死亡率下降37%,且男性患者获益更多(死亡率下降达58%)。我们有理由推测,将降压药与叶酸组成复方制剂能更好地预防卒中发生。最近发表在《美国医学会杂志》(JAMA)上的女性抗氧化剂和叶酸心血管保护研究(WAFACS研究)的亚组分析提示,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合叶酸可能有益于降低心血管事件风险。
    基于大量研究结果并结合我国H型高血压高发的现状,我国开发了具有自主知识产权保护的一类新药——依那普利叶酸片,目前正在组织开展该药的大规模前瞻性随机对照Ⅳ期临床研究,旨在进一步为控制H型高血压,预防卒中提供更新、更充足的证据。