外科领域合理应用抗菌药物的原则

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总体上，外科感染最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌，其次是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属。不同种类的感染，病原菌有所不同
综合近年多份调查，可以看出我国大城市大医院的细菌耐药现状。
在G+球菌中，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)和凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)的耐药率：对青霉素和氨苄西林为84%-94%，对哌拉西林为45%-74%，对氨苄西林/舒巴坦和头孢唑啉为0.3%-2%，对亚胺培南为0-0.7%，对庆大霉素为10%-23%(北京)和1%-6%(湖北)，对万古霉素为0。甲氧西林耐药的葡萄球菌(MSRA和MRCNS)往往对绝大多数抗生素耐药，对亚胺培南耐药者也有10%-56%，只有对万古霉素仍全部敏感。肠球菌24%-29%对青霉素类耐药，对头孢菌素类基本全部耐药，对庆大霉素63%-92%耐药，对万古霉素耐药者也有2%-9.5%，而且这些耐万古菌株(主要是屎肠球菌)基本上对所有其他抗菌药耐药。　
在G-杆菌中，大肠杆菌和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率为80%-95%，对哌拉西林为28%-53%，对头孢他啶为2%-12%，对其他第三代头孢菌素为11.5%-27%，对亚胺培南为0-2%，对庆大霉素为29%-42%，对阿米卡星为2.9%-17%，对环丙沙星分别为44%-60%和8.2%-22%。肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌和不动杆菌的耐药率还要高得多。
严重感染，一种抗生素不能控制的感染以及多种细菌引起的混合感染，往往需联合用药。最合理也最常用的配伍是繁殖期杀菌剂和静止期杀菌剂，如b-内酰胺类和氨基糖苷类抗生素联用，二者相得益彰，有互相加强作用。当考虑有厌氧菌参与时，常需加用抗厌氧菌药物，如甲硝唑。
有浓度依赖性杀菌作用和较长抗生素后效应的抗菌药，如氨基糖苷类、喹诺酮类，无需一日给药多次。
氨基糖苷类抗生素的毒副反应与药物峰浓度无关而与其谷浓度(药物在体内滞留时间的长短)有关，将全天剂量一次投予，其产生的高浓度可以加强疗效，而间隔时间延长又能减轻耳、肾毒性。
喹诺酮类的毒副反应则与峰浓度有一定相关性，以12h给药一次为宜。有时间依赖性杀菌作用和半衰期较短的抗生素，如β-内酰胺类，则应尽量长时间地维持其在血和组织中的有效浓度。为此要增加给药次数，缩短间隔时间，对中度以上感染，每6～8h给药一次是必要的。
较重的外科感染，最好经静脉给药。一般抗生素加入100ml 5%葡萄糖液，0.5～1h内滴完以保证血药峰浓度。但又不应经小壶滴入，因浓度过高会加速排泄，使药物不能充分发挥作用。为减少毒副反应，少数抗生素(氯霉素、红霉素、万古霉素、林可霉素、两性霉素B)宜加入250～500ml液体并控制其滴速。
外科重症病人的抗生素经验治疗又有其特点。重症感染病情变化快，用药要抓紧时机，不可拖延。感染常有多种细菌参与，在病原菌尚不明确的情况下，用药要贯彻“全面覆盖”的方针，即同时控制最常引起外科感染的G+葡萄球菌和链球菌(不包括肠球菌)、G-肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯杆菌等)和某些非发酵菌(主要是绿脓杆菌)，并且应有足够大的抗菌力度。
一旦获得细菌培养及药物敏感性报告，便应重新审视原有用药方案，看是否需要调整、补充。
一般实验室报告结果和用药后临床反应是一致的，即如果原先估计的病原菌与培养结果相符且细菌对所用药物敏感，临床效果就好；反之亦然。
然而也可能出现不一致的情况，如临床效果良好但化验结果不如人意，或化验报告很理想但感染病情不好转甚至恶化。此时要坚持临床为主的原则，因为实验室诊断也有失误的时候。如果原有治疗确实有效，即使与化验结果不相符，也不要轻易更改；如果病情严重，为稳妥起见，可在原有方案基础上加用一种药敏报告为敏感的抗生素。如果临床效果确实不好，即使化验报告理想，也要认真考虑调整方案。
针对性治疗，就是针对培养出来的主要细菌，选用敏感的抗生素进行治疗。
当发现克雷伯肺炎杆菌和大肠杆菌等对三代头孢耐药，应想到ESBL，避免再使用或轮换使用三代头孢，可以用氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素)，或用添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类抗生素。对克雷伯菌可用环丙沙星等氟喹诺酮类，但对大肠杆菌则不宜使用，因为在我国其耐药性已高达50%-60%。头孢西丁对部分病例有效，但可能诱导产生更多的β-内酰胺酶以及引起细菌膜孔变化而对其他抗生素发生耐药，因此临床上使用并不普遍。四代头孢对β-内酰胺酶有更高的稳定性，但如果ESBL产量很大，细菌也会对其耐药。
因此，一般的原则是，发现产ESBL的高耐药细菌，可用添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类、氨基糖苷类，对肺炎克雷伯菌还可用氟喹诺酮类；重症感染，宜用亚胺培南或美洛培南。
能产Amp C酶的菌株耐药性更强，多见于肠杆菌属、沙雷菌、枸橼酸杆菌、不动杆菌、绿脓杆菌等，其特征是对三代头孢全部耐药，同时对头霉素类耐药，添加β-内酰胺酶抑制剂也无效。对此类细菌，应避免使用三代头孢(即使体外试验不耐药)、广谱青霉素、氨曲南和头霉素类，也不用添加β-内酰胺酶的混合制剂。确定有效的是亚胺培南和美洛培南。若细菌不同时产生超广谱酶，四代头孢(头孢吡肟)，氨基糖苷类(阿米卡星)、氟喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)也可能有效；但若同时产Amp C酶和超广谱酶，则细菌对这几类抗菌药也呈耐药或者敏感性大为降低。
嗜麦芽窄食单胞菌虽然少见，但有增多趋势，已占到外科感染病原菌的2%-3%。它多见于ICU中的严重感染病人，由于其外膜的低通透性(只相当于大肠杆菌的1%-8%)以及产生包括含锌β-内酰胺酶等多种酶，耐药性极强，尤其对卡巴培南类抗生素耐药。可选用的抗菌药有氟喹诺酮类(莫西沙星)、复方新诺明，但后者效果不稳定。近年发现替卡西林/克拉维酸有较好疗效，细菌敏感率可达72.5%-91%，但尚需更大量的临床验证去证实。
确定和实施某个治疗方案之后，一般应观察3天，才能对其效果作出可靠的判断，在此之前不宜频繁更动，朝令夕改。当治疗反应不好，或病情短暂好转后又再度恶化，应对原有方案进行必要的调整。出现这种情况的一般原因和对策是
1.药物未能充分覆盖主要病原菌。可考虑改用抗菌谱更广的同类抗生素，并注意在细菌培养和药物敏感试验上再下功夫，务求有的放矢，避免疏漏。
2.抗菌治疗力度不够。原来使用单一β-内酰胺类抗生素的，可以加用氨基糖苷类药物如阿米卡星、妥布霉素。原来已经联合使用这两类抗生素的，可以增加β-内酰胺类抗生素的给药次数(而不是增加每次用药剂量)，或者加大氨基糖苷类药物的总剂量(病人情况特别是肾功能允许时)。原来已联合使用上述两类药物且剂量已经够大时，宜放弃原有方案，另选新方案，如改用氟喹诺酮类，或用碳青霉烯类(亚胺培南、美洛培南)。
3.原有药物不能有效进入感染组织。例如不能通过或很少通过血脑屏障或血胰屏障。应根据感染组织的特点选择有效抗生素
4.病原菌特别耐药。当前在世界范围存在十大耐药菌，其中半数以上和外科感染密切相关，应充分重视这些高耐药或多重耐药细菌的特点，精心选择治疗方案。
5.出现特殊病原微生物，如真菌，必要时行抗真菌经验治疗
6.出现影响疗效的外科并发症，如消化道瘘、脓肿形成等。应积极搜寻感染灶，进行引流等外科处置。
在外科，预防性使用抗生素占有相当重要的地位，这主要是为了预防外科手术部位感染。但并非所有手术都需要用抗生素。
预防性应用抗生素的适应证
⑴手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道、女性生殖道中、大手术。
⑵使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换和人工血管移植术等。
⑶清洁大手术，一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含脾切除的门奇静脉断流术、巨脾切除术。
⑷病人有感染高危因素如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等。
⑸术前已发生污染的手术(如消化道创伤及其他部位开放性创伤)。
预防性使用抗生素的原则
⑴品种要选好 要使用广谱杀菌剂，杀菌活性要强，耐药菌株较少，毒副作用较少(如β-内酰胺类抗生素)。腹部手术，应选用主要针对革兰阴性杆菌的抗生素如广谱青霉素、第二、三代头孢菌素等，兼顾革兰阳性球菌。涉及结、直肠的手术，污染重时宜加用抗厌氧菌(主要是类杆菌)的药物。不涉及空腔脏器的头、颈、胸及四肢手术，应选用主要针对G+球菌的抗生素，如头孢唑啉、头孢拉定等，兼顾G-杆菌。
⑵剂量要足够。如头孢唑啉2g，阿米卡星0.6-0.8g，1次给予。
⑶用药时机要恰当 应在细菌污染发生之前开始用药，一般在手术开始之前30min即麻醉诱导期静脉滴入。由于β-内酰胺类抗生素半衰期一般不超过2h，因此手术若超过3h，宜追加1个剂量。个别抗生素如头孢曲松的半衰期长达8h，则无需追加剂量。
⑷应用时间要短 一般择期手术，手术结束后便不会再有污染发生，因此手术后无需继续给药。大量临床对比研究证明，手术后继续用药数次甚至数天并不能使术后感染率进一步降低，反而浪费了资源，增加了诱导细菌产生耐药性和引起菌群失调的机会。短时间(基本上是一次性)用药的优点在于：
①避免药物不良反应；
　　 ②不产生或少产生耐药菌株；
　　 ③不引起菌群紊乱；
　　 ④减轻病人经济负担，节约资源；
　 　⑤减少护理工作量；
　　 ⑥可以选用单价较高但抗菌效果比较确切的抗生素。
结肠、直肠手术前的肠道准备
药物准备的正确方法是在手术前一日口服不吸收或少吸收的抗菌药(如新霉素、卡那霉素、庆大霉素或氟哌酸等)2～4次，这样便能在翌日手术时将肠道细菌浓度降低到最低水平。过去习用的手术前连续服药3～5天的方法反而不能达到预期目的，却容易引起肠道菌群紊乱，增加手术后感染和肠道并发症的机会，应予摒弃。
在预防性使用抗生素时最易犯的错误是用药过晚和疗程过长。手术结束回病房后才开始用抗生素，往往已经错过了细菌定植之前的大好时机，结果必然是事倍功半。手术后连续用药多日甚至直到拆线或出院，不仅无益而且有害，亟需改正。

飒*紫

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九*酒

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