冠心病指南中有关心电图的解读

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冠心病指南中有关心电图的解读
有关冠心病的国际指南主要有5个：①ACC／AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南(1999年第l版，2004年修改)；②ACC／AHA处理不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南(2000年第l版，2002年第2版，2007年再修改)；③ACC／AHA的处理慢性稳定型心绞痛指南(1999年第l版，2002年修改)；④ESC处理ST段抬高型急性心肌梗死指南（2003年）；⑤ESC诊断和处理非ST段抬高型急性冠脉综合征指南。在这些指南中均有较多内容和篇幅涉及心电图的作用和评价。
一、ST段抬高型心肌梗死指南中有关心电图的评价
在该指南中，第5部分的院前处理，第6部分的急诊科中的初步识别和处理和第7部分的医院内处理等，均较详细的阐述了心电图在ST段抬高型心肌梗死各个阶段的作用和重要性。
（一)院前处理
1．院前胸痛的评估和治疗中．将心电图检查定为Ⅱa类适应证
（1）所有参与高级生命支持(ACLS)的救助人员都应该对怀疑有ST段抬高型急性心肌梗死(STE－MI)患者常规行l2导联心电图检查。
（2）如果存在STEMI的证据。院前救助人员就应该逐条对患者是否适合再灌注治疗，并将心电图和患者符合再灌注治疗的“清单”传送给预定的医疗中心或医院。
要求对参与高级生命支持(ACLS)的人员进行心电图知识的培训，并提供l2导联心电图仪。
2．院前给予溶栓时对急救人员要求(Ⅱa类)
组织精良的急救中心。配有能够在现场传输l2导联心电图的全职救护人员。而且救护人员进行过心电图知识和STEMI治疗的培训。能在线下达医嘱。并有处理STEMl。方面有经验的指导者。
(二)急诊科的初步识别和处理
1．对怀疑STEMI患者，心电图应列为Ⅰ类检查
(1)所有胸部不适患者(或类似心绞痛患者)或有STEMI其他症状的患者在到达急诊科后的l0min之内必须行l2导联心电图检查。并呈送给有经验的急诊科医生。
(2)如果初始心电图不能诊断STEMI，但患者仍有症状，而且临床上高度怀疑为STEMI时。应每隔5～10min做一次心电图，或采用连续l2导联心电图监测ST段变化。以便检测到进展中的ST段抬高。
(3)对于下壁STEMI患者，应获取右胸导联的心电图。以便发现提示右心室梗死的ST段抬高。
2．急诊检测心电图的意义及注意事项
l2导联心电图在急诊科是整个治疗决策过程的核心。有充分的证据表明，监测ST段抬高程度可以识别从再灌注治疗中获益的患者。患者的死亡率随着ST段抬高的导联数增加再增加。预测死亡的重要心电图表现包括左束支阻滞(LBBB)和前壁心肌梗死。V1～V4导联ST段抬高>0.1mV的诊断标准可能减低早期复极综合征患者中STEMI的特异性。有证据表明，用V1～V3导联ST段抬高≥0．2mV诊断STEMI更适合。
局限于V1～V4导联的ST段明显下移。伴随右胸导联高R波和直立T波，提示正后壁心梗和回旋支阻塞。这种情况下，后壁导联(V7或V8)及二维超声心动图非常有助于诊断。
由于STEMI患者可能突然出现致命性室性心律失常，所有患者到达急诊科后都要行心电图监测。
虽然新出现或假定是新出现的LBBB对心肌梗死患者来说具有高度危险性，但这种心电图表现也常常给医生带来顾虑，导致再灌注治疗延迟或缺失。这种情况下，直接PCI可能优于溶栓治疗。因此，对于新出现或假定新出现的LBBB伴有典型心肌缺血症状的患者，应采用下列3种心电图标准之一诊断心肌梗死：①在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mV；②V1～V3导联上ST段下移≥0.1mV；③在QRS呈负向波的导联上，ST段下移≥0.5mV。
3．心电图用于评估再灌注效果(Ⅱa类)
开始溶栓治疗后的60～180min之间应该监测ST段抬高、心律和临床症状等情况。提示再灌注的无创检查结果包括：症状减轻，保持或恢复血液动力学和心电的稳定性，及开始治疗的60～90min内ST段抬高幅度降低至少50％。
(三)住院期间的处理
1．心电监测为急性冠脉综合征患者的Ⅰ类选择
心电图监测是重症冠心病治疗工作人员的一项重要任务。心电图监测的导联应根据梗死的部位和心律情况而定，以便达到观察ST段偏移、心电轴变化、传导障碍和心律失常的最佳效果。已经证明，计算机监测心律失常的方案优于医务人员。精确而合适的导联放置和细致的电极和皮肤处理对于改善ST段监测的临床价值是很重要的。
护士应该监测缺血的ST段变化，特别是在早晨常规护理时。有证据显示，患者在6：00～12：O0之间更易出现缺血事件。因为ST段在同一患者的不同导联间变化可能不同，应用12导联监测ST段改变更适宜。包括STEMI在内的急性冠脉综合征患者最应优先监测ST段。这类患者最少监测24h。直到没有不良事件后12～24h为止。对STEMI患者进行心电图监测的好处是能够评估行溶栓治疗后罪犯动脉是否开通，发现介入治疗干预的冠脉的突然再闭塞、正在发生的心肌缺血(再灌注治疗失败)、反复心肌缺血、梗死面积扩展及发现短暂的心肌缺血。
2．心电图为估测梗死面积的I类方法
所有STEMI患者都要进行心电图随访24h，而且在出院时要评估再灌注是否成功或梗死的范围，评估方法部分是通过判断有无新的Q波来确定。
常规心电图ST段移位的范围为测量心肌受损的数量提供了一个半定量的方法，可以用于估测心肌梗死面积。采用QRS计分系统(基于QRS波的每个波的间期和幅度)，通过12导联心电图计算出来的点数可以估测心肌梗死的面积。如此算出来的每个点代表大约3％的左室心肌，这个方法的实用性已在确诊为心肌梗死患者的尸检研究中得到证实。但是，该方法耗时较多，在伴有左室肥厚、分支或束支阻滞及明显ST段移位导致QRS波形态变形时，其准确性受到限制。
3．心电图为诊断右心室梗死提供依据(Ⅰ类)
所有下壁STEMI和血液动力学恶化的患者都应该描记V4R导联的心电图判断有无ST段抬高，同时行超声心动图检查，以便确定有无右室梗死。V1和右前胸导联(V4R)ST段抬高lmm是右室缺血患者最有诊断价值的心电图表现。这种心电图表现可能是一过性的，一半的患者在症状发作的10h内ST段抬高恢复正常。
4．运动试验心电图的临床应用
根据不同的情况将运动试验的作用分别定为Ⅰ、Ⅱb和Ⅲ类选择。
(1)Ⅰ类：①STEMI患者，如果没有做心导管检查及治疗，没有猝死的高危因素，住院期间或出院后早期应行运动试验检查，以评估有无可诱发的心肌缺血及其程度；②如果患者在行标准运动试验时，基线异常影响心电图诊断，应加做超声心动图和心肌灌注等影像学检查。
(2)Ⅱb类：STEMI患者可以在出院前行运动试验检查，以制定出院后的运动方案或评估以前经冠脉造影诊断的冠状动脉病变情况。
(3)Ⅲ类：①未进形成功的再灌注治疗的患者在STEMI的2d内，不应行运动试验；②下列患者不应行运动试验检查：梗死后不稳定型心绞痛、失代偿慢性心衰、致命的心律失常、限制运动能力的非心脏原因及有其他行运动试验绝对禁忌证的患者；③运动试验不应作为已被预选做心脏导管手术的STEMI患者的危险性分层依据。
运动试验的目的：①评估STEMI患者的心功能状况和患者从事家务和工作的能力；②为心脏恢复建立运动参数；③评估患者目前治疗的有效性；④对STEMI患者发生心脏事件的可能性进行危险分层；⑤评估STEMI后的胸痛症状；⑥给患者提供STEMI后重返工作时有关功能状况的保证。
运动试验的安全性：对于已行院内心脏康复治疗(包括低水平运动)、没有心绞痛或心衰症状、运动试验前48～72h基础心电图稳定，低水平运动试验似乎是安全的。
运动试验终点的选择：判断运动试验的终点有2种不同的方案。一是传统的次极量运动试验(没有并发症的患者在3－5d时进行)，结合下面一系列终点：①心律峰值达到120－130bpm或根据年龄达到预测极量心律的70％；②功耗峰值达5个代谢当量(METS)；③临床或心电图终点：轻度心绞痛或呼吸困难，ST段下移超过2mm，劳力性低血压或出现3个或以上的连续室性期前收缩。无论哪一个终点首先达到均可。第二种方案是行症状限制性运动试验(5d或5d以后进行)，而不是达到目标心律或代谢当量水平时停止运动试验。
二、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南中有关心电图的评价
该指南在第2部分的初始评估和处理、第3部分的早期住院处理和第6部分的特殊人群中。对心电图在处理不稳定型心绞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)中的作用，作了较详细的评价。
(一)初始评估和处理
1．对UA／NSTEMI患者的l临床评估(Ⅱa类)
(1)所有院前的急诊医疗服务(EMS)人员对怀疑为急性冠脉综合征的胸痛患者都应行12导联心电图检查，建议最好使用带有计算机自动诊断功能的心电图机。
(2)如果12导联心电图显示急性心肌损伤或缺血，高级生命支持(ACLS)人员就应将心电图传送给预定的医疗控制机构和收治医院。
2．对UA／NSTEMI患者早期危险分层(I、Ⅱa类)
(1)I类：①所有胸部不适(或类似心绞痛)或有疑似急性冠脉综合征的其他症状的患者，在到达急诊科后应尽快行12导联心电图检查，并送给有经验的急诊医生诊断评估，时间应争取在10min内完成；②如果初始心电图不能明确诊断 ，但患者的症状仍持续存在，而且高度怀疑为急性冠脉综合征时，应每间隔15—30min做一次心电图，以便发现进展中的ST段抬高或下移。
(2)Ⅱa类：①如果初始心电图不能明确诊断，应该加做V7－V9导联，以便排除回旋支阻塞所致心肌梗死；③如果初始心电图是非诊断性的，可以采用连续12导联心电监测代替间断12导联心电图检查。
心电图对于UMNSTEMI患者早期危险性评估：可提供独特的和重要的诊断和预后方面的信息，虽然ST段抬高早期猝死的危险性最高。但就诊时心电图上ST段下移预示6个月时发生猝死的危险性最高，ST段下移的程度与危险性有很强的相关性。
3．心电图评估和处理UA／NSTEMI患者的价值
心电图不仅对l临床怀疑为冠心病者提供关键证据，而且通过心电图异常的类型和程度还能提供有关预后信息。有症状时记录的心电图特别有价值。
静息状态下有症状时出现短暂ST段变化(≥0.05mV)，并于症状缓解时消失，这种情况强烈提示急性心肌缺血。并极有可能有严重的冠脉病变。现有心电图提示心肌缺血者，如有以往的心电图做比较将会更加提高诊断的准确性。
12导联心电图在评估和处理急性心肌缺血患者决策程序中占中心地位。在至少2个相邻导联上ST段抬高≥0.1mV的患者中，90％以上的患者通过一系列的心肌酶测定而最终确诊为心肌梗死。这样的患者应首先考虑为急性再灌注治疗的人选。ST段下移的患者刚开始时考虑为不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死。鉴别二者最终依赖于检测血液中心肌坏死的生物学标志物。高达25％的NSTEMI和CK－MB升高的患者在住院期间进展为Q波型心梗，而其余的75％为非Q波型心肌梗死。T波倒置也可能提示UA／NSTEMI，临床表现疑似急性冠脉综合征患者。胸前导联明显的T波倒置强烈提示急性心肌缺血，特别是提示前降支有临界狭窄病变。有这种心电图改变的患者，心脏前壁的收缩功能减退，而且如果仅给予药物治疗，危险性很高。血管成形术常可逆转T波倒置和室壁运动障碍。
非特异性ST段和T波变化通常被定义为ST段偏移<0.5mm(0.05mV)或T波倒置≤2mm(0.2mV)，与前述心电图变化相比，对诊断帮助不大。Ⅲ导联上孤立的Q波可能是正常的心电图，特别是在下壁任何导联上都没有复极异常时。胸痛患者如心电图完全正常也不能排除急性冠脉综合征的可能，因为1％－6％的这类患者最终被证明患有心肌梗死(NSTEMI)，而且至少有4％的患者被证明有不稳定型心绞痛。ST段和T波变化时必须考虑其他可能的常见原因，如ST段抬高常见于左室室壁瘤，心包炎、心肌炎，变异型心绞痛，早复极综合征，左室心尖球囊综合症(应激性心肌病)和预激综合征等；而深倒T波见于中枢神经系统疾病和用三环类抗抑郁药或吩噻嗪类药物治疗患者。
回旋支闭塞所致急性心肌梗死的12导联心电图变化可能是非诊断性的。只有大约4％的急性心肌梗死患者有局限于V7－V9导联的ST段抬高，而且在标准12导联心电图上无表现。有后壁导联ST段抬高在诊断上非常重要，因为它将患者归为急性STEMI而行急诊再灌注治疗。有无右室(V4R－V6R)或后壁(V7－V9)导联ST段抬高对于下壁导联ST段抬高患者的预后提供信息，分别预示住院期间致命性并发症发生率的高低。
最近有人根据心脏磁共振成像技术定位的结果，提出了心电图上正后壁心肌梗死新的定位诊断术语。心脏磁共振成像研究提示，V1和V2导联异常增高的R波(等同于Q波)说明心肌梗死位于左室侧壁，而I和aVL(不包括V6)导联的异常Q波表示中－前壁心肌梗死。因而，心电图上的“后壁”和“高侧壁心梗”在解剖上应分别是“侧壁心梗”和“中－前壁心梗”。
4．在UA／NSTEMI患者紧急处理中的应用(I类)
(1)如果初始12导联心电图和心脏生物学标记物测定正常。疑似急性冠脉综合征患者应当在胸痛监护室或医院的遥测病房进行心脏监测，应在预定的和特定的时间间隔内行心电图检查(或连续12导联心电图监测)和心脏生物学标记测定。
(2)怀疑为急性冠脉综合征的患者，如果12导联心电图和心脏生物学标记物测定正常，应该在急诊科、胸痛监护室或门诊行负荷试验(运动或药物)来激发心肌缺血(时间应在72h内)来代替住院，试验结果阴性的低危患者可以在门诊治疗。
(二)早期住院处理
1．运动试验心电图用于出院前的危险分层(I类)
选择负荷试验应根据静息时心电图、运动能力、当地专家和技术配备情况。平板运动试验对于能够运动的患者有用，这些患者应没有基础ST段异常、束支阻滞、左室肥厚、心室间传导异常、起搏心律、预激和***效应等。
2．特殊情况下的运动试验：①女性：一般心电图负荷试验对女性冠心病的预测价值比男性差；② 冠脉旁路移植术后：与以往没有手术的UA/NSTEMI患者相比，行CABG术的患者多为男性、老年人及可能伴有糖尿病的患者。30％以上的CABG术后患者的静息心电图异常。因此心电图负荷试验较少有结论性结果。
三、处理慢性稳定型心绞痛指南中有关心电图的评价
该指南中的第2部分有关诊断和第3部分有关危险性分析中对常规心电图和运动心电图的作用作了较详细的阐述。
(一)诊断
1．心电图诊断稳定型心绞痛(I类)
(1)用于排除非心脏性胸痛
(2)胸痛发作时行静息心电图检查
所有疑似心绞痛的患者都应记录静息时12导联心电图，但是50％或更多的慢性稳定型心绞痛患者的12导联心电图正常。静息心电图正常不能排除严重的冠心病。有左室肥厚的心电图证据或符合心肌缺血的ST—T改变支持心绞痛的诊断。有陈旧Q波型心梗的心电图改变支持冠心病的诊断。但是，某些Q波是不确定的，如Ⅲ导联上孤立的Q波或V1和V2导联的QS波。
胸痛患者如有房颤。快速心律失常会增加冠心病潜在的可能性，但这些心律失常也常尤其他的心脏病所致。各种程度的房室阻滞可以出现在慢性冠心病患者，但也可由许多其他病因所致，故诊断的特异性很低。左前分支阻滞、右束支阻滞、左束支阻滞常出现在冠心病患者．而且常提示存在多支冠脉病变。但这些表现亦缺少特异性。
静息心电图正常的心绞痛患者中。大约有50％的患者在胸痛时心电图异常。常见窦性心动过速，而窦性心动过缓不常见。ST段抬高或下移有助于确定心绞痛，并提示在低工作量时出现心肌缺血，提示其预后不良。冠状动脉造影通常可明确冠状动脉狭窄的严重性和血管成形手术的必要性和可行性。静息心电图上ST段下移或T波倒置的患者，胸痛时这些异常表现“假正常化”是可能有冠心病的另一个指标。胸痛时出现快速心律失常、房室阻滞、左前分支阻滞或束支阻滞也将增加冠心病的可能性。
2．运动试验心电图的临床应用
根据不同的情况将运动试验的作用分别定为
Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ类选择。
(1)Ⅰ类：依据年龄、性别和症状预计冠心病的可能性为中度的患者。包括那些完全性右束支阻滞或休息时ST段下移小于lmm的患者。
(2)Ⅱa类：怀疑为冠脉痉挛的心绞痛患者。
(3)Ⅱb类：①依据年龄、性别和症状预测患冠心病的可能性很高的患者；②依据年龄、性别和症状预测患冠心病的可能性很低的患者；③服用***的患者，其心电图sT段下移小于lmm者；④心电图符合左室肥厚而且ST段下移小于lmm者
(4)Ⅲ类：①有下列基线心电图异常的患者：预激综合征、心室起搏心律、静息状态下ST段下移大于lmm、完全性左束支阻滞；②由于陈旧性心梗或冠状动脉造影已经确诊为冠心病的患者，运动试验可以用作功能状态和预后的评估。
运动试验的安全性：一般来说比较安全，但心肌梗死和死亡的发生率仍有≤1／2500人次。
运动试验的绝对禁忌证：①2天以内的急性心梗；②有症状或血液动力学障碍的心律失常；③有症状的主动脉狭窄；④有症状的心衰，急性肺栓塞或肺梗死：⑤急性心肌炎或心包炎及急性主动脉夹层。
运动试验的相对禁忌证：左主干狭窄、中度主动脉狭窄、电解质异常、收缩压>200mmHg、舒张压>110mmHg、快速性或缓慢性心律失常、肥厚型心肌病或其他类型的流出道梗阻、精神或体力受损导致不能适当的运动及高度房室阻滞。过去，不稳定型心绞痛是运动试验的禁忌症．但是新的信息提示运动平板和药物试验对于不稳定型心绞痛的低危门诊患者和已排除心肌梗死。而且已无心绞痛和慢性心衰的低或中度危险的不稳定型心绞痛的住院患者是安全的。
运动试验的终点：运动试验应有受过适当训练的医生监护。心电图、心律、血压应在运动试验的每一步骤及ST段异常和胸痛期间都应仍仔细地监护和记录。运动试验常常是因为受试者达到了根据年龄预测的最大心律标准的百分数(常为85％)而终止运动试验，但还有很多其他情况而致运动试验终止。
终止运动试验的绝对指证包括：①收缩压自基线血压下降>10mmHg；②中到重度的心绞痛、头晕或近似头晕；③灌注不良的体征如紫绀或苍白；④监测心电图或收缩压的仪器出现故障：⑤受试者要求终止，持续性室速或ST段抬高≥lmm而没有诊断的Q波(除外V1或aVR导联)。
终止运动试验的相对指证包括：①尽管运动负荷增加，在没有心肌缺血情况下收缩压较基线下降10mmHg以上，ST段水平型或下垂型压低2mm以上，明显的电轴偏移；②各种心律失常如多源性室性早搏、室性早搏三联律、室上性心动过速、心脏阻滞或缓慢性心律失常；③出现下列症状如疲乏、气短、喘息、腿部抽筋或跛行等；④不能与室速区别的束支阻滞或室间传导延迟；⑤逐渐加重的胸痛；⑥收缩压>250mmHg，舒张压>115mmHg。
运动试验结果的解释：运动试验结果的解释包括症状反应、运动能力、血液动力学反应和心电图反应。发生与心绞痛一致的缺血性胸痛．特别是因它而迫使终止运动试验时是很重要的。运动能力异常、收缩压对运动的反应、心律对运动的反应都很重要，但最重要的心电图改变是ST段下降和ST段抬高。运动试验阳性的最常用的定义是运动中和运动后ST段呈水平或下垂型压低或抬高≥lmm(QRS波终点后60～80ms)。
运动试验的敏感性和特异性：一份汇集了147篇已发表的有关24074例运动试验研究报告的荟萃分析结果显示，运动心电图的平均敏感性68％~16％，平均特异性77％~17％。而最近一份通过严格设计尽量缩小人为偏差的有关814例男性患者的研究显示，敏感性是45％，特异性85％，因而指南认为运动心电图真正的诊断价值在于其相对较高的特异性。运动试验的敏感性一般低于影像学负荷试验。
运动心电图的诊断价值：预测患阻塞性冠心病可能性为中等强度的患者。如一个50岁男性有不典型的心绞痛，患冠心疾病病的可能性是50％。已出现在一些发表的研究报告中的有关患冠心病的可能性为中等的人为定义是10％～90％．这一概念在20年前首次被提出，并被2002ACC／AHA有关运动试验的更新指南所采用。
影响运动试验的其他因素：①***：可使25％－ 40％健康者出现异常的运动诱发的ST段下移；②β阻滞剂等药物：如果可能的话，建议停用β受体阻滞剂和其他抗缺血药物4～5个半衰期；抗高血压药和血管扩张剂通过改变血压的血液动力学反应而影响运动心电图试验；短期应用硝酸酯制剂减弱心绞痛和与心肌缺血相关的ST段下降：氟卡胺与运动诱发的室性心动过速相关；③心电图：左束支阻滞时常出现与缺血无关的运动诱发的ST段下降；右束支阻滞时常在前胸导联(V1～V3)出现与缺血无关的运动诱发的ST段下移，但ST段下移出现在左胸导联和下壁导联(Ⅱ、aVR)，具有与正常静息心电图一样的意义；左室肥厚伴复极异常：常出现假阳性结果；静息ST段下降是无论有无已知的冠心病患者中发生不良心脏事件的标志。在静息时ST段下移≤lmm的患者中，出现运动诱发的ST段继续下降是冠心病的敏感指证，12导联心电图提供的敏感性最大。单独的V5导联一向都比下壁导联及V5联合Ⅱ导联都要好。没有陈旧性心梗和静息时心电图正常的患者，单独的胸前导联就是冠心病的可靠标志。静息时心电图正常的患者，运动诱发的ST段下降局限于下壁导联时，其诊断价值很小。ST段上斜型下移小于lmV／s的患者有冠心病的几率增加。心房复极波的方向与P波相反，可以延伸到sT段和T波，运动时过大的心房复极可以导致非缺血性下垂型ST段下降。运动试验假阳性者的运动心律峰值高、无运动诱发的胸痛、明显的下垂型PR段出现在下壁导联：当静息心电图正常时，ST段抬高(除aVR或V 外)非常少见，代表血管痉挛或严重损伤所致的透壁性缺血，极大地增加心律失常的可能性，并可定位缺血的部位：许多因素都影响R波对运动的反应，而这些反应都没有诊断意义；④女性：与男性相比，特别是在绝经期前，女性冠心病的患病率要低一些，女性患冠心病的可能性较低，意味着女性的运动试验有较多假阳性。例如，在CASS临床试验中，几乎一半的具有心绞痛症状的女性患者的冠状动脉造影正常．但他们中许多人的运动试验的结果都是阳性的。女性运动试验的敏感性较男性低，同样特异性也较低。
与其他无创性负荷试验相比．运动心电图是费用最低的诊断性试验。负荷超声心动图的费用要比其高2倍，负荷单光子计算机断层摄影术(SPECT)是其20倍。
(二)危险性分层
1．静息心电图危险性分层的作用
静息时心电图异常的慢性稳定型心绞痛患者的危险性比静息时心电图正常者高。心电图上有至少一个部位的陈旧性心梗患者，心脏事件的危险性增加。实际上，心电图有多导联的Q波患者(常伴随V1导联的R波，后壁梗死)，常有明显的左室射血分数降低，这是决定冠心病患者自然病程的重要因素。有持续性T波倒置(特别是静息心电图的V1～V3导联)常提示未来发生急性冠脉事件的可能性增加，而且预后也差。当心电图有左束支阻滞、分支阻滞(常是左前分支阻滞伴右束支阻滞)、二度或三度房室阻滞、房颤或室性心律失常都提示心绞痛患者的预后可能差。心绞痛患者心电图上有左室肥厚也常提示死亡率和致残率增加。
2．运动试验心电图在危险性分层和预后评估中的作用分别定为Ⅰ、Ⅱb和Ⅲ类。
(1)Ⅰ类：① 接受初步危险性和预后评估的患者；②心脏症状发生明显变化的患者。
(2)Ⅱb类：①有下列心电图异常的患者：预激综合征、心室起搏心律、静息状态下sT段下移>lmm、完全性左束支阻滞；② 已行心导管检查明确了处于临界冠脉病变引起缺血的患者；③ 血管成形术后心绞痛类型发生明显改变的患者。
(3)Ⅲ类：患有严重疾病，预计生命有限或不能行血管成形术的患者。
除非患者准备行心导管检查，否则，所有怀疑为或已知为冠心病的患者都应行运动试验，以便评估未来心脏事件发生的危险性。大多数首次出现心绞痛患者的静息心电图正常，这些患者的左室功能很可能是正常的，因而预后极好。运动试验在无静息时ST—T改变，左室肥厚和应用***的患者中的特异性较高。
运动试验结果也可用于“滴定”药物治疗达到希望有效的水平，如对运动的心律反应正常提示可以增加β受体阻滞剂。
对于血管成形术后6个月发生胸痛的患者运动试验的作用为Ⅱb类。
CABG术后行运动试验：行运动试验鉴别外科手术后常常不典型的胸痛是心脏性还是非心脏性。CABG术后运动心电图有多方面的局限性，静息心电图异常很常见。在这种情况下，如要确定缺血的部位，最好选择负荷影像试验。
PCI后行运动试验：虽然PCI术后的再狭窄大多数发生在6个月以内，但也有延迟发生的再狭窄。运动心电图预测再狭窄并不敏感．其敏感性在40％～55％之间，明显低于SPECT或运动超声心动图。因此，如要确定缺血的部位，最好选用负荷影像试验。
3．无症状患者行运动试验对危险评估和预后的作用：指南分别定为Ⅱb类和Ⅲ类。
(1)Ⅱb类：动态心电图上显示有可能心肌缺血或螺旋CT检查发现严重的冠脉钙化的无症状患者。
(2)Ⅲ类：动态心电图上显示有可能心肌缺血或螺旋CT检查发现严重的冠脉钙化的无症状患者，但有下列基础心电图异常：预激综合征、心室起搏心律、静息状态下ST段下移>lmm、完全性左束支阻滞。

踏**痕

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