腰椎不稳

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腰椎不稳
腰椎不稳定随着延寿及内分泌的影响，已成为近年来日益增多的脊柱疾患之一。?
［定义］
腰椎不稳定是指腰部椎间关节在正常负荷下，不能维持其生理解剖关系的能力。所谓正常生理负荷，即该负荷不至引起脊髓或神经根的损伤，也不引起疼痛及脊柱畸形的发展。美国矫形外科医生学会定义为：对承受负荷的异常反应。即运动阶段的活动范围超过正常限制。?
［病因］
腰椎位于脊柱下端，是颈胸段及上肢各项活动稳定的基础，与周围丰富的肌群，韧带及关节囊协同运动，活动自如是具有强劲支撑力的结构。此外，腰椎将负荷传至骨盆和髋关节及下肢，为躯干的平衡和负荷提供了生物力学的平衡基础，也保证了腰骶部的正常功能。
腰椎小关节面方向近于矢状面排列，尤其腰 5与骶1关节为更甚。该解剖特征使腰椎伸屈活动范围较大，而局部的侧弯和旋转活动范围则明显受限。腰部活动范围：在屈曲时从腰1～腰4的活动量为5～10%；腰4～腰5为15%～20%。而腰5～骶1却达60～75%。因此该阶段负有巨大的生物力学需求。腰椎区前纵韧带较发达，纤椎环又占椎间盘面积的50%～70%，由于前纵韧带与纤维环的附丽关系，所以对临床稳定起主要作用。后纵韧带不如前纵韧带强韧，小关节在腰椎稳定中也起关键作用。发育良好的小关节囊在腰椎的轴向旋转和侧屈活动中起重要稳定作用，Sullivan & Farfan (1951)在实验中显示，腰椎旋转≥30 ° 时可导致神经根损伤，所以临床上腰椎发生移位时要怀疑小关节是否已发生骨折或骨折脱位之可能。
由于腰部负荷和活动量大，尤指下腰部。其椎间盘源性的疾病发生率就高，椎间盘的退变，必波及小关节的稳定，致小关节退行性变的开始时间也较其他关节为早。表现腰 5骶1椎体间易发生狭窄、松动及失稳等征象。小关节的退行性关节炎在X线片上显示小关节间隙狭窄、增生。这意味着椎间盘与韧带退变发生的时间比此改变更早。
髓核退变主要表现为含水量降低。当胎儿初生时，纤维环和髓核的含水率分别为 70%与80%；发育至成年后则为70%与80%；至35岁左右，纤维环降至65%，髓核变为75%。失水后纤维环及髓核的体积相应萎缩，椎间盘高度丧失，继而引起椎节间的松动和失稳。正常状态下，椎管内的马尾神经与神经根处于自然松弛状态，一旦椎间隙变窄，椎体间的后纵韧带与椎板前方的黄韧带必然因松弛凸向椎管。导致神经根与马尾神经受**或压迫。椎节间的松动与失稳也出现类似的病理**，再加上椎间关节及小关节的退变、增生、骨赘形成，与后突的髓核，增厚的黄韧带等共同形成对椎管的压迫，从而产生一系列临床症状与体征。
腰椎临床不稳的特点是：与颈、胸段相比，其神经并发症的发病率更低一些。马尾神经的康复相对较颈胸段脊髓损伤的康复更容易。但由于腰部的负荷较颈胸段大，退变发生较早，所以继发性腰腿疼痛、畸形、残疾也多见
由于退变引起腰椎逐渐发生不稳和移位。长期存在的滑脱，可导致纤维环的广泛延长变形，更促使了腰椎不稳。如此形成恶性循环。创伤使椎体发生严重的楔形变也导致腰椎不稳。由于感染、肿瘤或手术等破坏了后纵韧带的完整性，也可导致腰椎不稳。
［病理特点］?
腰椎阶段性不稳的特点：1.椎间盘退变使高度降低；2.小关节退变后使关节囊和韧带发生松弛导致关节突产生异常活动更加剧骨性关节炎的发生。退变主要是年龄增大、慢性劳损、肌肉萎缩等，促使腰椎运动阶段稳定性下降。
［生物力学特点］
腰椎阶段性不稳是由于运动阶段的活动范围超出正常限制。随着生物力学知识的不断积累，认为腰椎不稳是受最小应力后使腰椎丧失正常的强度，并产生异常活动。在维持脊柱的稳定性中，除骨性结构外，肌肉和韧带的作用力也是被肯定的。由于脊柱是在三维空间中运动，每一阶段的活动都有三个互相垂直的轴，有 6个自由度，所以正常脊柱活动的范围和方向变化较大，这与年龄、性别、锻炼、工种密切相关，活动范围的增加和变化是造成阶段不稳的生物力学基础。所以研究活动平面的异常是重要的。这些异常活动可通过对屈伸、侧弯、旋转的动态X线片来分析研究。如前屈时，椎体前移大于3mm，可认为是椎间盘发生早期退变的证据，侧弯时摄片可发现棘突的不连续，在动态CT扫描上也可发现异常和过度旋转。在摄片检查中由于疼痛，患者存在保护性肌肉痉挛收缩，所以腰椎不稳，不可能都在X线上准确检查出来，尚需凭临床经验及其他手段给予准确诊断，如采取几种特殊位置摄片，此在下面会叙述。
［临床表现］?
腰椎不稳的临床症状和体征很多，在早期轻者症状多不明显，重者呈现腰椎滑脱症，因其不伴有椎弓峡部崩裂，称之为“假性滑脱”症状。
※ 轻微的活动即引起突然的腰痛，但疼痛时间短暂，改变**或姿势疼痛可缓解，常不伴有腿痛。
※ 腰部在屈伸活动时出现“交锁”症状，平卧后症状减轻或消失。
※ 久站立后腰痛出现，由于腰椎椎节松弛，久站后腰部负荷加重，需借用依托以减轻腰部负荷。
※ 根性**痛，由于椎节松动，脊神经根易受牵拉，常伴有一侧下腰痛，近侧坐骨神经痛。
［X线特征］
1.X线平片显示腰椎各阶段退行性变的证据，拍屈一伸动力性侧位片以观察椎节松动的程度，椎节移动在3mm以内，与邻近椎间隙成角不超过15度为正常，反之则高度怀疑存在不稳。
2.椎间隙狭窄：L4～5椎间隙狭窄可能与腰痛有关，而且与神经症状，如麻木、坐骨神经痛等也密切相关。静态X线片显示运动阶段有不稳，而动态X线片上可能未见异常，与肌肉痉挛干扰有关。在X线片上显示非对称性椎间隙塌陷也是阶段性不稳的另一种提示信号。
3.骨赘：有二种形成方式，一种叫牵拉骨赘，一种叫钳形骨赘。牵拉骨赘是纤维环最外层受不正常应力所产生。而钳形骨赘是椎体对压缩负荷的生理反应，以期达到脊柱稳定，与体力劳动和长期过度负荷有关。
4.脊椎骨排列紊乱：X线片上显示L4比L5向前移位，并称之为假性滑脱，也有学者观察到是L4比L5向后滑移，另外还见到轴向旋转畸形。在平片上见到椎弓根旋转，棘突偏移中线，Now man和store观察到退变性滑脱每十年平均进展2mm。有学者发现进展性滑脱的患者有明显的症状，也有许多患者存在退变性滑脱，但并无下腰痛症状。在退变性腰椎滑脱病例中腰4阶段滑脱较多见，由于腰4位于髂嵴连线位置上，腰5横突长椎体又下沉构成腰骶关节稳定性好，所以下腰椎与骨盆构成稳定的解剖特点，也给腰4，腰5椎体间关节增加扭转和轴向旋转的力学应力，从而导致腰4～腰5水平的退变性滑移。
［诊断与治疗］
如是由于急性脊柱创伤，腰椎峡部崩裂所致的腰椎阶段性不稳诊断很少有人怀疑。因脊柱退变引起腰椎不稳，却未引起足够的重视。随着生物力学研究的深入。腰椎退变及周围软组织、肌肉、神经韧带等协同组织也对潜在性不稳起重要保护作用。当前有些学者把脊柱阶段性不稳当作是退变性滑脱的同义词，也太局限。其实尚有其他病因引起潜在性不稳，如感染、肿瘤等引起的不稳。凡受到很小的应力使腰椎正常强度丢失，产生异常活动或产生大于正常范围的移位即可诊断有潜在不稳存在。腰椎不稳的早期是无疼痛，无神经损伤，无潜在畸形发展的疼痛。
临床上当出现马尾神经受损伤症状，而没有发现明显的椎体过多移位的依据，要确诊有腰椎不稳定存在，并要努力发现诊断依据。
X线表现对确切诊断脊柱不稳是有价值的。选择动力性摄X线片很有帮助。有学者提出分别采取站立位及仰卧位的方式，来比较和发现移位的程度。
1、站立位摄片：站立位时腰椎负荷增加，约有21%患者在站立位时X线片显示移位增加。
2、仰卧位摄片：在仰卧状态下，前纵韧带已充分松弛，此时使腰部轻度后伸：如果椎间盘出现退变，即出现上一椎体向后滑移、记录滑移数据，正常阈值 9%以内。
3、俯卧位摄片：俯卧位下、后方小关节囊处于放松状态，俯卧时尽量前屈，如果该关节出现退变，即出现上一椎体向前滑移，记录滑移数据，判定病变的程度，正常6%以内。
Posner等（1982）作生物力学测试，在腰椎任一阶段的静态X线侧位片上、矢状面移位>4.5mm，或大于椎体前后经的15%时可认为潜在不稳。矢状面相对成角>22 ° 。也可能存在异常或潜在不稳。在动态屈伸位 X线片上矢状面滑移>4.5mm或者椎体前后径的15%应考虑存在异常或潜在不稳，在动态X线片上，矢状面旋转范围L 1 ～L 4 >15 ° ， L 4 ～L 5 >20 ° ， L 5 ～S 1 >25 ° 也应考虑存在异常或潜在不稳。换而言之，临床上多使用动态屈曲位 X线片检查， 邻近的椎间隙成角超过15 ° 或位移超过 3mm者就可确定存在不稳定。
文献报导诊断分类方法具有实用性。术前正确的作临床分类，将直接影响着治疗的效果。在腰椎不稳早期没有任何临床症状与体征。
诊断分类法用于腰椎不稳定：
1、病人的腰椎畸形已经靠近Kirkally-Winis不稳定期的后期，畸形进展已从X线片上测出，临床上出现疼痛，即应诊断不稳。MRI与CT对椎间盘退变的诊断很敏感，但仍要有选择的使用，不宜作为常规检查。
2、临床症状与体征与不稳阶段相一致的局限性腰痛，可作为诊断依据。而主诉旋转性侧弯和偶发性“交锁”疼痛及下腰痛作为诊断主要依据尚不可靠。
3、大多数不稳是由于单一脊柱功能单位受侵犯。治疗效果是病变越局限，治愈率越高，因为要做内固定和植骨，要与有多平面受累的侧弯畸形有所区别。
诊断分类：腰椎不稳分原发性不稳和继发性不稳二类。
一、 原发性腰椎不稳：
Ⅰ型轴向旋转不稳型
旋转畸形在退变性滑脱的病理标本中已获知， X线显示正位片棘突不在一条直线上，侧位片可见椎弓根旋转畸形，另外可见有腰椎分节异常和腰5横突过长，表明不稳的可能性加大。可能存在腰4或腰5神经根损害。小关节有不对称性狭窄。CT扫描可检出旋转畸形。
Ⅱ型滑移不稳
滑移不稳是典型的退变性滑脱不稳， X线片特征为椎间隙狭窄和牵拉性骨赘，发病率男：女为1：4，糖尿病患者发生率更高。治疗上没有神经症状者可采用前路椎体间融合或后路横突间融合加经椎弓根内固定。有神经根**症状者采用经前路椎体间融合术或经后路椎弓根内固定系统加横突间融合。疗效满意。
Ⅲ型：后滑脱性不稳型
后滑脱性不稳常发生在腰 5～骶1水平，往往伴有影响骶1神经根功能的椎管狭窄症状，俯卧前屈位融合是最合理的治疗方法，我们选择使用Jackson棒内固定，复位固定优良，融合率高。
Ⅳ型：进行性退变侧弯型
退变不稳可为单阶段，进行性侧弯常伴有多阶段轴间旋转畸形。神经根受损也可为多阶段。手术决定融合和减压的阶段范围要按力学原理和病理改变设计，选择 CD或Zilke器械内固定疗效较好。
Ⅴ型：椎间盘崩解
椎间盘崩解也产生阶段不稳。目前最好的选择治疗方法是经前路椎体间融合术，可恢复阶段间稳定性。
二、 继发性不稳
Ⅰ型：椎间盘切除术后继发性不稳
椎间盘切除术后 10年进行随诊，有20%出现不稳。女性病人发病率更高，有3%患者要求再次手术以改善腰痛症状。学者们提出这些患者在首次手术前应摄屈伸位X线片，确定是否已存在潜在性不稳。初次手术同时给予融合，是防止继发性不稳的有效方法。
Ⅱ型：椎板减压术后继发性不稳
做椎板切除减压术后可发生脊柱不稳已众所周知，所以首次手术前需明确诊断。往往在退变性腰椎滑脱的病例，做减压术后更易出现进行性不稳。这种进展程序随患者的年龄，稳定性，骨赘形成，椎间盘是否切除，小关节切除的数量等有关。为了防止椎板减压术后出现继发性不稳。许多学者推荐尽量同时争取做融合术。有些患椎管狭窄症的年轻患者，做了广泛的椎板减压术后，发生继发性不稳，可累及单一阶段或多阶段。使不稳临床症状加重。目前较新的观点，认为该类型继发性不稳 首次术中，切除小关节突的多少有关。补救治疗方法可选择前路或后路融合术，也可选择做经椎弓根内固定术，特别是在腰3-4水平，更需要做内固定。
Ⅲ型：脊柱融合术后继发性不稳
在融合阶段的上、下端常出现继发性不稳。由于脊柱融合后增加了邻近阶段的应力。加速了邻近椎节劳损和退变，有 4%的患者为改善持续性疼痛和L 3 ～L 4 不稳定，需要再做融合术。既往曾行腰5～骶１融合术的病例中，有２０％需要再做腰４～腰5水平稳定性手术，以改善持续性腰部疼痛。假关节形成；在行椎间盘切除术和脊柱融合术后的患者中，仍存在腰痛。经屈伸位X线片检查证明有30%患者存在假关节活动。伴有假关节形成导致脊柱不稳的患者经随访获知主要发生在广泛小关节切除的病例中。诊断方法：可在假关节局部注射**，观察疼痛是否缓解，以确诊X线表现与症状体征是否相符。如确系假关节产生的不稳，治疗方法，可选择经前路椎体间融合或经后路做椎弓根内固定加植骨融合术。
预防：目前对退行性腰椎不稳的临床诊断标准仍有争议。因为不稳仅是退变过程中的一部分，生物力学研究的进展可提供一些预防措施，即进行日常的肌肉锻炼，尤其是进行腰背肌群锻炼，可为脊柱稳定起保护和协同作用。
治疗：
腰椎不稳的程序化治疗，按阶段性不稳的治疗原则，可提高治愈率。治疗方法分保守治疗与手术治疗。
一、 保守治疗
首先要以预防为主，日常生活中坚持做脊柱旁肌群的锻炼，除加强腰背肌群锻炼外，对过渡肥胖者应酌情减肥，以减轻腰部肌肉的负荷。对过度瘦弱者应恢复正常的体重标准，并积极锻炼。患有骨质疏松症者要及时治疗骨质疏松症。
二、 手术疗法
在前面诊断分类中也提及治疗方法。要谨慎选择手术适应征，需做稳定术时要考虑，患者的年龄，神经受损，椎间隙狭窄的程度，病人必须能耐受手术。
手术方式选择
一、单一椎阶段不稳者，可选择前路椎体间融合术。亦可选后路、植骨融合加椎弓根内固定，我们倾向于使用后路CD器械固定加后外侧横突间融合。未用器械内固定术的融合率很低，而使用器械内固定者融合率可提高一倍。
三、 伴有根性压迫症状者需减压加经椎弓根内固定，再作经横突间植骨融合。
三、伴有根性**症状者，可选择前路手术，术后椎节获得稳定，因神经根局部水肿等反应引起根性**或轻度压迫可同时治愈，当然没有器械内固定的原位后外侧融合术也是可选择的手术方法。但是融合率低。术中植骨术需操作正规，以提供早期融合的条件，手术后要早期下床锻炼可适当使用腰围保护。

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刘*

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