椎管狭窄症（摘自坎贝尔骨科手术第十版)

武*郎

第一节  椎管狭窄症

在X线影像技术发明以前，仅有少量有关椎管狭窄引起瘫痪的报道。Sachs和Fraenkel在1900年采用二个阶段的椎板切除来缓解患者的症状，这是可证实的第一个有关腰椎管狭窄症的报道。Bailey和Casamajor在1911年及Elsberg在1913年对本病的症状、病理所见和术后缓解的情况进行了类似的描述。但是，这类疾患并未得到广泛的诊断，直到1954年Verbiest介绍了中年和老年椎管狭窄患者的典型表现，即站立和行走能够引起腰痛和下肢痛，且腰部过伸时能够加重这种症状。他认为在很多患者中，先天性椎管狭窄是致病因素，而继发的退行性改变可进一步加重椎管狭窄并引发出症状。他还详细描述了中段腰椎区域椎管造影显示造影剂受阻及典型的椎间盘、小关节突和韧带结构的退行性、肥大性改变。Verbiest随后发表的一篇有关腰椎退行性关节病的文章，详细记述了采用适当的器械在术中对腰椎管进行测量的方法。此后，这一综合征得到了大家的公认，并且出现了大量详细记载的病例报道。1969年，Ehni等将这一疾病分为四部分进行了全面综述。

Dunlop、Adams和Hutton通过一项尸体研究发现小关节突有显著的压力升高，并有椎间隙的狭窄及伸展角度的增加。退行性椎管狭窄可归结于单纯的上关节突肥大，这可因渐进性的椎间盘退行性变导致关节突的不稳或活动度过大而引起。考虑到关节破坏的进程，关节突肥大的最终结局是关节的强直。黄韧带的钙化和肥大，以及静脉的高压状态所导致的骨质过度增生也是椎管狭窄的原因之一。轻微的创伤和职业活动对此病没有显著的影响，但可加重病情。



  一、解剖

椎管狭窄症可按脊柱病变的解剖区域、每一个病变椎骨的受累部位和受累椎体的特异性病理变化进行分类（表41－1）。狭窄可以是广泛的或局限于颈椎、胸椎或腰椎的特定解剖部位。椎管狭窄症最常发生在腰椎，其次为颈椎，胸椎管狭窄症报道极少。椎管狭窄可以是局限性的或为弥散性的，累及多个阶段，如先天性椎管狭窄中的改变。椎间盘的退行性变常伴有椎间隙的狭窄和继发的韧带冗余，这样可导致椎管狭窄。接着出现不稳，随着小关节突的过度增生和韧带的肥厚，症状进一步恶化。黄韧带在侧隐窝处与小关节突的关节囊附着，当黄韧带出现显著增厚，可突入侧隐窝，导致神经根的受压。这些现象可单独出现或联合出现，导致椎管狭窄特征性的症状群。

表41－1  椎管狭窄症的分类

    解剖学分类

            解剖区域       解剖部位（局部阶段）

              颈椎         中央型

                           椎间孔型

              胸椎         中央型

              腰椎         中央型

                           侧隐窝型

                           椎间孔型

                           椎间孔外型（远侧出口型）

    病理学分类

        先天性

        软骨发育异常（矮小症）

            先天性脊椎滑脱

            脊柱侧凸

            脊柱后凸

            特发病变

        退变和炎症

            骨性关节炎

            炎性关节炎

            弥散性特发性骨骼肥厚症（DISH）

            脊柱侧凸

            脊柱后凸

            退行性脊椎滑脱

        代谢性疾病

            Paget病

                  氟中毒




            

对椎管狭窄进行准确的描述，需要对受累的解剖结构有充分的了解并使用一致的命名方法（图41-1）。中央型椎管狭窄指受累区域为两个关节突之间，这个区域通常是由硬膜囊及其内容物占据。此区的狭窄通常是由突出的椎间盘、纤维环，或骨赘，或突出或增厚的黄韧带所导致。有症状的中央型椎管狭窄可造成神经源性跛行。硬膜囊的侧面是侧椎管，此处容纳有神经根，此区的压迫可导致神经根病变。侧隐窝也称为“李氏入口区（Lee’s Entrance Zone）”，它起于硬膜囊的外侧，延伸至椎弓根的内侧缘。神经根在此处离开硬膜囊，向外走行于上关节突之下（图41-2，A）。侧隐窝的边界：外侧是椎弓根，背侧是上关节突，腹侧是椎间盘和后侧韧带复合体（PLC），内侧是中央管。Ciric等报道小关节突的关节炎最常导致侧隐窝处的狭窄，并有椎体骨赘形成及椎间盘或纤维环的病变。“李氏中区（Lee’s Mid-Zone）”指的是椎间孔区域，此处位于椎弓峡部的腹侧，其边界：内侧是侧隐窝，腹侧是椎体和椎间盘的后部，远侧是椎弓峡部，外侧是椎弓根的外侧缘。背侧的神经根结合腹侧的运动神经根占据此空间的30%。椎间孔区也是硬膜囊移行为神经外膜的区域。此区狭窄的原因是椎弓峡部的骨折伴纤维软骨增生，或者是外侧型的椎间盘突出（图41-2，B）。黄韧带的增厚有时可突入椎间孔，并可能伴有椎弓峡部下表面的骨赘，尤其是当椎间孔的高度小于15mm且椎体后侧的高度小于4mm时。出口区指的是关节突外侧的区域。此区有神经根，并可能因“极外侧型”椎间盘突出、脊柱向前滑脱及伴发的半脱位，或小关节突关节炎而导致受压。

图41－1

图41-1 李（Lee）描述的关于侧方椎管的分区。入口区（1）位于侧隐窝的头侧和内侧，起于硬膜囊的侧面，斜行向下、向外，朝向椎间孔。中区（2）位于椎弓峡部的深面，正处于椎弓根的下方，前方是椎体的后部，后方是椎弓峡部，内侧边界开放于中央椎管。出口区（3）由椎间孔形成。（源自An HS, Butler JP: Semin Surg 11:184,1999.）

图41－2

图41-2 A：入口区的椎管狭窄。上关节突的肥大导致侧隐窝的狭窄和神经根的受压。B：中区的椎管狭窄。纤维软骨块伴脊椎滑脱可能在远侧和椎弓根的内侧挤压神经根。（源自An HS, Butler JP: Semin Surg 11:184,1999.）



脊柱退行性关节炎引起的椎管狭窄是最常见的类型，包括Forestier综合征，这种退行性关节炎的特点表现为发生于老年患者的骨肥大和脊柱僵硬。软骨发育不良和先天性脊椎滑脱等引起的先天性椎管狭窄症比较少见，其它病变如Paget病、氟中毒、后凸畸形、脊柱侧凸和伴椎管变窄的骨折也有报道可引起椎管狭窄。颈椎后纵韧带肥大和骨化（弥散性特发性骨骼肥厚综合征，DISH）是可引起获得性椎管狭窄的另一个例子，这种疾病常常局限在颈椎内。

导致椎管狭窄的病理过程的鉴别诊断是相当简单的。先天性椎管狭窄通常表现为中央型的狭窄，且在影像学上表现明显。在软骨发育不全的情况下，椎管在前后面上因椎弓根较短而狭窄，其横径也因椎弓根间距的减少而狭窄。这些变化常伴随着软骨发育不全的其它特征性变化而同时出现。特发的先天性的狭窄常累及椎管一个方向的管径，而其余的部分正常。

获得性的椎管狭窄通常为退行性病变（框图41-1），病变局限于关节突和黄韧带，此外在影像学检查上可见小关节突的关节炎改变。通常这些变化为对称性。L4-5水平最常受累，其次是L5-S1和L3-4水平。椎间盘突出及脊柱向前滑脱可进一步加重椎管狭窄。在年轻患者中，脊柱向前滑脱和脊椎滑脱很少导致椎管狭窄。在50岁或年纪更大的患者中，退行性变、老化和脊柱向前滑脱或脊椎滑脱联合作用，经常可导致侧隐窝或椎间孔的狭窄。Paget病和氟骨症导致中央椎管或侧方椎管狭窄的情况已见报道。Paget病是椎管狭窄的一个类型，采用降钙素治疗有良好的疗效。

框图41-1 椎管狭窄的分类

先天性发育性椎管狭窄

    特发性

    软骨发育不良性

获得性椎管狭窄

    退行性

      椎管中央部分狭窄

      侧隐窝狭窄，椎间孔狭窄

      退行性脊柱侧凸

先天因素和退行性因素混合性

椎板切除术后

      融合术后  

      化学性髓核消融术后

脊椎滑脱性

创伤后

其它类型

      Paget病

      氟中毒

      弥慢性特发性骨肥厚症 （DISH）

      肥厚性腰椎管狭窄症

           草酸盐沉着症（Oxalosis）

           假痛风（Pseudogout）


   

  二、自然病程

所有类型椎管狭窄的自然病程都表现为隐袭性的，可因创伤或过度的运动而出现症状加重。许多患者在X线片上有严重的椎管狭窄的表现，但主诉或体征很少。Johnsson、Rosén和Udén报道在27例未接受治疗的中等程度椎管狭窄（椎管前后径为11mm或更多）的患者中，经过4年的观察，其中19例（70%）没有变化，4例（15%）有改善，另有4例出现加重，但没有严重的后遗症。在另一项研究中，Johnsson等发现在19例未接受治疗的患者中，经过31个月的随访，其中11例（58%）没有变化，有6例获得改善，只有2例恶化。

Amundsen等进行了一项前瞻、随机性研究，在100例有症状的椎管狭窄患者中，19例有严重症状的患者接受了手术治疗，50例有中度症状的患者接受了保守治疗，其余31例患者通过随机分配，有13例接受了手术治疗，有18例接受了保守治疗。在大多数患者中，无论接受何种治疗，3个月后出现疼痛缓解，但有少数患者经过12个月疼痛才缓解。然而随着时间的推移，接受保守治疗的患者的病情可出现加重。在接受非手术治疗的患者中，经过4年，有50%的患者能保持优秀或一般的疗效，而在接受手术治疗的患者中，有80%的患者仍能保持良好的疗效。即便是保守治疗失败3年后再进行手术治疗，其疗效仍不变差。经随访6年，这3组患者的情况均未出现显著的恶化。疗效不佳的预测因素未被确认。这些研究者的结论是保守治疗适用于由中等疼痛症状的患者，但手术可能适用于由严重疼痛及保守治疗失败的患者。

已报道的研究结果提示大多数椎管狭窄病人的病程均较稳定，有15%~50%的患者在非手术治疗后可有一些改善。经适当的保守治疗后症状仍有恶化是手术治疗的指征。

  三、临床评估

Amundsen等对包括100例患者的一组病例进行了研究，发现有95%的患者表现为腰背痛和坐骨神经症状，有91%的患者出现跛行。有70%的患者出现腿部感觉障碍，有33%的患者出现肌力的减退，仅有12%的患者出现大、小便障碍。尽管有并存的症状，但腰背疼平均出现14年，而坐骨神经痛平均在2年后出现。有42%的病人出现双下肢的主诉，其余58%的患者出现单侧下肢的症状。神经根症状分布如下：L5占91%，S1占63%，L1-4占28%，S2-5占5%。有47%的患者出现2根神经根受累的症状，35%的患者出现单侧神经根病变症状。累及3个水平和4个水平神经根的发生率分别为17%和1%。对于中央型椎管狭窄的患者，症状通常为双侧的，并累及臀部和大腿后侧，症状发生不按皮节分布。对于侧隐窝狭窄的患者，由于是特定的神经根受压，因此症状通常呈皮节分布。侧隐窝狭窄的患者在休息和晚上疼痛加剧，但行走的耐受力要优于中央型椎管狭窄的患者。

将神经源性的跛行与血管性跛行的症状进行鉴别十分重要（表41-2）。典型的血管源性的症状通常发生于腓肠肌的上部，在站立状态下经短暂休息（5分钟）可缓解，不需要坐下或俯身，并且在步行上山或骑固定自行车时症状加重。神经源性跛行可在躯干屈曲、弯腰或卧位时症状改善，但可能需要20分钟以上的时间。患者通常主诉由于采取了屈曲的姿势，在步行上山或上楼梯时更耐久一些，并且与在踏板上行走相比，更能耐受骑自行车。推杂货手推车时脊柱也呈弯曲状态，因此大多数神经源性跛行的患者在推车时也更耐久。

表41-2 神经源性的跛行与血管性跛行症状的鉴别诊断

评价指标                血管源性                    神经源性

行走距离                固定                         变化

症状缓解因素            站立                         坐位/弯腰

**因素                行走                         行走/站立

步行上山                疼痛                          无痛

骑自行车                阳性（疼痛）                 阴性

脉搏                    无                            有

皮肤                    毛发缺失，光滑                正常

无力                    罕有                          偶有

腰背痛                  偶有                          常见

腰部活动                正常                          受限

疼痛特征                痉挛性-由远侧到近侧           麻木，疼痛-近侧向远侧

肌萎缩                  少见                          偶见



总之，所有类型的椎管狭窄的物理检查均不一致。必须触摸下肢远侧的脉搏搏动，确认脉搏搏动有力。双侧髋关节在伸直位下的内、外旋活动度应该是完全、对称和无痛的。直腿抬高试验和坐骨神经紧张试验通常是正常的。神经系统检查通常是正常的，但是假如让患者行走至出现轻度症状后再进行检查，可能发现一些异常体征。患者行走后的步态和姿势可显示“弯腰试验”阳性。此试验是让患者疾步行走，当疼痛加重后，患者可主诉感觉异常，随后出现肌力的异常。如果患者被要求继续行走，他可能会采用一种弯腰的姿势，此时症状可能会减轻，或者，如果患者采用坐位，身体前屈，症状同样也可减轻。

  四、影像学诊断

      （一）X线检查

尽管X线平片不能证实椎管狭窄，但影像学的发现，如：侧位片上所见的椎弓根短缩、前后位片上所见的椎弓根间距的狭窄、韧带钙化、椎间孔狭窄和后侧关节突的肥大均有提示作用。Leroux等总结了X线平片和计算机断层扫描（CT）上骨质增生肥大的表现（框图41-2）

框图41-2 骨质增生肥大的放射线影像表现

X线平片

胸椎              

椎间骨桥

     “龙虾爪”样改变

颈椎              

大量的骨赘

      颈椎管狭窄

腰椎            

椎体边缘骨质增生

      “蜡烛焰”样改变

      “龙虾爪”样改变

      椎间骨桥

      椎间盘关节病

      获得性脊椎阻滞

      后方关节突的肥大

      后方关节突肥大呈“球状”

       向前半脱位

       向后半脱位



腰椎CT扫描      

椎间盘脱出

        椎间盘突出

        椎间盘真空征

        后方关节突肥大

        关节突关节骨姓关节炎

        上关节突的非关节部分骨质增生

        下关节突的非关节部分骨质增生

        后纵韧带（PLL）钙化和/或骨化(C/O)

        黄韧带（YL）钙化和/或骨化

        棘上韧带（SL）钙化和/或骨化

        后方关节囊前部钙化和/或骨化

        后方关节囊后部钙化和/或骨化

              椎管前后径

             椎管横径


源自Leroux JL，Legeron P, Morlinier L, et al: Spine 17:1214,1992.

随着新技术的出现，通过放射线影像发现并确认腰椎管狭窄的技术也得以提高。最初只有中央型椎管狭窄得到认识，当椎管狭窄到10mm时才能确认。这可以通过X线片进行测量，通过椎管造影片进行测量更好。1985年，Schönström、Bolender和Spengler对将要手术治疗的椎管狭窄症患者，进行了CT片上椎管前后径的测量和脊髓造影片上硬膜囊前后径的测量，并比较了两种测量结果，以确认这些数值在确认中央型椎管狭窄时的显著性意义。他们发现在正常人和椎管狭窄症患者间，骨性椎管横切面积并没有相关性，硬膜囊横切面积≤100mm2与有症状的椎管狭窄症确有相关性。采用这种方法确定椎管狭窄时，测量应包括软组织在内。使用标准的CT扫描软件可能使这一面积的计算更为容易。

当前，尽管对有持续性疼痛超过6周的初诊排查患者，以及伴有其他“预警”性疾病，包括：近期创伤，有癌症病史，年龄超过50岁或低于20岁，有神经功能不全或有先前手术史的患者，X线片仍有重要的作用，但轴位影像已取代标准X线片在诊断椎管狭窄中的作用。屈、伸位影像对于在进行椎板切除术前确认是否存在脊柱不稳很有帮助，并且对于决定是否因此进行脊柱融合可能也有帮助。移位超过4-5mm或旋转超过10-15度可提示存在不稳。正常梯形的椎间盘间隙的几何形状的反向，伴后侧间隙的增宽及前方的狭窄也可提示存在不稳。

      （二）核磁共振检查（MRI）

Boden等报道对无症状的患者进行MRI检查，有67%可发现异常。对于年纪超过60岁的患者，有57%出现MRI影像的异常，其中36%有髓核突出，21%有椎管狭窄。MRI对于确认其他疾病很有帮助，如肿瘤和感染，并且对于有持续下肢症状但经X线检查未见异常的患者，是一个很好的无创性检查。应将MRI用于确认患者病史中出现的跛行和神经放射痛的原因，但不能将其作为一个筛选性的检查，因为影像学上有改变但临床没有症状的发生率很高。矢状位上的T2加权影像很有利于观察，因为它能提供一个类似于脊髓造影的影像。矢状位上的T1加权影像可重点用于观察椎间孔的情况。神经根周围缺乏正常的脂肪组织包绕可提示有椎间孔的狭窄。轴位上的T1和T2加权影像可很好地显示中央椎管及其内的组织。通过轴位T1加权影像上显示的椎间盘与神经根之间正常脂肪间隔的消失，可确认存在极外侧型的椎间盘突出（图41-3）。椎间孔区域采用矢状位上的T1加权序列可更好地显示，因为此影像能确认神经根周围是否包绕有脂肪组织。如本文上一节中所描述的绝对的解剖测量方法也可使用。Schnebel等报道脊髓造影后CT（CTM）和MRI显示的病理解剖影像方面的符合率达96.6%。他们发现L5-S1椎间盘的轴位断层影像最常与实际情况存在不一致性，因为断层影像无法平行于椎间隙。当存在脊柱畸形，包括：脊柱侧凸和显著的椎体滑脱时，由于难以获得真正的轴位影像，这可能成为一个问题。MRI的另一个缺点是费用太高。但对于有下肢放射痛的患者，MRI已成为一项有用的、非创性的诊断手段。

图41－3

图41-3 MRI的T1加权像显示极外侧型椎间盘的突出。可见椎间盘与神经根之间正常的脂肪间隔消失。

      （三）CT和脊髓造影

尽管MRI的应用日益广泛，但在制定椎管狭窄患者手术计划时，脊髓造影及造影后CT检查（CTM）仍为医生们所接受并广为应用，这一检查的诊断准确率达91%。脊髓造影后附加CT检查（CTM）与单纯的脊髓造影相比，显示的异常可增加30%。由于脊髓造影具有可动态显示影像的特点，因此对于卧位下MRI检查未见有椎管狭窄的患者，可能在造影后站立位前屈、后伸侧位片上得以显示。CTM在显示骨性结构方面要优于MRI，它有助于帮助医生制定椎管减压的手术计划。但椎弓根外侧椎间孔区域神经根的影像显示不清，这是由于硬膜囊与神经外膜在此融合。因此，脊髓造影及CTM最适用于动力性椎管狭窄、术后下肢疼痛、严重脊柱侧凸或脊柱滑移、金属内固定物置入后周围情况检查，以及有下肢症状但MRI检查未发现异常的患者。

Wiesel等对52例没有下腰症状或脊柱疾患的患者进行了分析，发现在超过40岁的人中，有50%的人CT检查可有异常改变。在他们报道的异常发现中，髓核突出占29.2%，小关节突退变占81.5%，椎管狭窄占48.1%。必须重申的是，在CT及脊髓造影时，有24%-34%的无症状患者可显示异常，这与MRI的情况相当，因此与临床的相关性是最重要的。

Ciric等及其他的研究者采用CT来进一步研究侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄。这些类型的狭窄极少能通过脊髓造影进行确认。侧隐窝是一个解剖性的区域，其外侧界是椎弓根，后侧是上关节突，前侧是椎体的后外侧面及相邻的椎间盘。相对应的椎弓根的上界是侧隐窝最狭窄的部位。采用横断面的断层扫描进行侧隐窝的测量时，正常患者的测量值通常为5mm或更多，但对于有症状的患者，如果测量的高度值是2mm或更小（图41-4），就能确诊。椎间孔的边界包括：头侧界是椎弓根的下缘，后界是椎弓峡部及相关的小关节突及由下一阶段椎体发出的上关节突，尾侧界是相邻低位椎体发出的椎弓根的上缘，前界是椎体和椎间盘。此区域在脊髓造影中很少显示。在横断面的标准CT影像上，如果经椎弓根层面之后紧接的一或二个以上的层面显示椎间孔区域有狭窄（假设断层的层面密集），那么就可以诊断。鉴别椎间孔狭窄的最佳方法是对腰椎扫描进行重建，这样能重塑出经过椎弓根的矢状位的影像及其外侧的结构。Riew等报道脊髓造影对手术决定的影响力要超过MRI。当手术医生提出CTM检查的要求时，有74%的患者因CTM的结果而改变了手术计划。即使是在CTM检查被认为不必要的情况下，仍有49%的患者因此项检查的结果而改变了治疗计划。

图41－4

图41-4 阶段性狭窄的三维示意图。A：解剖性；B：阶段性；C：病理性。（源自Ciric I，Mikhael MA， Tarkington JA，Vic NA：J Neurosurg 53：433，1980.）



Wiltse等描述了一种异乎寻常的神经根的压迫类型，这种情况主要出现于脊椎滑脱的情况下，此时神经根下方半脱位的巨大的L5横突可将神经根紧抵于骶骨翼上而造成压迫。这一诊断最好可通过冠状位CT影像的重建来确认（图41-5）

图41－5

图41-5 A：CT的冠状位影像显示L5的横突与骶骨发生撞击。B：冠状位的断层解剖显示右侧横突。C：冠状面断层的示意图。（源自Wiltse LL，Guyer RD，Spencer CW，et al: Spine 9:31,1984.）



一些研究已努力将临床结果与CTM显示的病理变化加以联系。在一项有关251例接受腰椎管狭窄手术治疗患者的回顾性研究中，患者的手术疗效通过Oswestry评分问卷来进行评估，并将结果与脊髓造影的结果进行相关研究，研究显示有造影剂阻断的患者获得良好疗效的机会更大。Herno等进行了一项前瞻性的研究，对191例患者进行4年随访，发现有64%出现术后的椎管狭窄。有和没有椎管狭窄患者间轻微的差别体现在Oswestry问卷的评分上，而不表现于行走的距离上；腰椎不稳出现于21%的患者但没有确切的临床表现。事实上，在CTM上显示的椎管减压的程度与疗效完全没有关系。Herno等报道也报道不管是将所有狭窄的阶段均进行减压，还是只进行一个阶段的减压而留下相邻的其他狭窄阶段，或是对狭窄阶段进行非彻底的减压，其结果均相似。另外一些由Paine和Surin等进行的研究则有相反的结果，他们报道在有严重术后椎管狭窄的患者中，疗效更差。但是，目前仍建议将所有有证据证明存在神经受压的有症状的阶段进行减压，以改善神经系统的血供和功能，从而避免因复发性椎管狭窄而进行再次手术。

      （四）其他诊断性检查

如果不能确定是否有神经病变，尤其是面对有糖尿病的患者时，那么应进行电反应的检查诊断。这类检查，如：体感诱发电位等，因缺乏前瞻性的研究以确定其敏感性和特异性，而使其应用受到限制。血管多普勒检查在确认下肢血流灌注问题是很有帮助，在提示存在这类问题时，应请血管外科专家会诊。运动性试验也有助于鉴别诊断。Tenhala等介绍了一种自行车-平板试验，试验中先让患者站立状态下在平板上行走，然后采用坐姿骑一辆自行车并允许脊柱弯曲。此试验显示患者术后平板步行时间显著延长，视觉模拟疼痛评分的分值较低，疼痛开始时间延期。在术前评估的32例患者中，有88%的人在平板试验阶段出现疼痛，有41%的人在自行车试验阶段出现疼痛。在椎管减压伴或不伴融合手术后，只有9%的患者在平板步行试验中呈阳性，17%的患者在自行车试验中出现症状。Fritz等报道采用双阶段平板步行试验进行检查，取得相似的结果。水平步行早期出现腿部症状及斜坡平板步行迟发出现症状均显著伴有椎管狭窄。平板运动试验也有助于帮助确定功能定量分析时的基础功能状态。

  五、保守治疗

椎管狭窄的症状通常对非手术治疗有良好的反应。尽管可出现腰背痛、神经根病变或神经性跛行等症状，但大多数患者采用治疗保守治疗均可获得成功。保守治疗应包括：不超过2天的休息，采用消炎镇痛药或扑热息痛进行疼痛控制，进行有助于躯干稳定性的锻炼，以及有氧健身锻炼。其他的方法应针对因疼痛而活动受限的患者，并能使患者最大限度地参加康复锻炼。牵引对成人腰椎的病变没有预防作用。对于有持续性神经根病变症状或神经性跛行的患者，硬膜外激素注射可有助于患者减轻症状，以更好地参加功能锻炼。硬膜外激素注射能显著地缓解症状，尽管目前尚无科学的研究证明其长期的疗效。如果椎管狭窄同时伴有髋或膝关节的退行性关节炎，不管采用何种治疗，都可能需要对一些特定的运动进行限制。

Simotas等采用了一个积极的非手术方案对49例患者进行治疗，方法包括：治疗性的锻炼、药物镇痛和硬膜外激素注射。所有患者均为椎管狭窄并经CT或MRI证实，且有严重的、导致功能障碍的腰背、臀部或腿部疼痛。除了少数有急性神经性病变的患者，他们在初始阶段被建议卧床休息1-2周，其他患者均进行一个疗程7天的逐渐减量的口服皮质激素的治疗。如果症状持续，那么就进行硬膜外激素注射治疗，如果需要，可采用经椎间孔途径在压迫最严重的部位重复注射一次。第三次注射只有在医生慎重考虑后才能实施，通常是在随访期间症状突发的情况下进行。对于症状稍轻的患者，可使用非甾体消炎镇痛药4-6周，偶尔这一治疗可重复进行。所有的患者均要参加康复锻炼，包括：身体姿势的锻炼、轻柔的腰-骨盆运动锻炼及日常的屈腰稳定性锻炼。经3年随访，只有9例患者（18%）在经过这样的保守治疗后还需要进行手术。在最后的随访中，有42%的患者整体的疼痛状况消失或轻微，56%的患者腿疼的症状消失或轻微。据报道，有24%的患者症状得到持续改善，有28%的患者症状有轻微改善，有13%的患者症状加重。关于行走功能，在最终的随访中，报告有40%患者出现改善，35%患者没有改变，25%患者症状加重。此研究证实了系统的非手术治疗方案对椎管狭窄的患者是有效的，在3年随访中，报道的满意率达69%。

       硬膜外激素注射治疗

尽管硬膜外激素注射用于椎管狭窄的治疗已有许多年，文献报道的结果尚未证实其肯定的疗效，大多数前瞻性研究报告未显示出该治疗具有显著满意的疗效。有关穿刺的技术——经尾侧、经椎板或经椎间孔，还存在争议，关于是否使用透视引导穿刺也存在争议。Stitz等报道采用依据解剖性标志进行尾侧穿刺注射的结果，在65%-74%的患者中可达到准确的穿刺，穿入血管的占4%。采用经椎板技术进行准确穿刺也同样困难，报道的穿刺准确率为70%。并发症并不常见，但时有发生，包括：肾上腺皮质功能亢进、硬膜外血肿、短暂的麻痹、视网膜出血、硬膜外脓肿、化学性脊膜炎及颅内积气。据报道硬膜囊穿破的发生率是5%，如果穿破硬膜囊，那么应避免往蛛网膜下腔注入激素或局麻药物，以避免神经根机械性或化学性的**。有1%-5%的患者可出现头疼，与穿破硬膜囊或采用尾侧穿刺途径有关。对于采用尾侧穿刺途径而出现头疼的患者，其原因尚无法确定，因为硬膜囊终止于骶骨中部水平，在此水平不可能穿破硬膜囊。

目前尚无有关硬膜外激素注射的长期科学的疗效报告。一项荟萃分析显示在腿部疼痛治疗方面，硬膜外激素注射与安慰剂组相比，有轻微的短期疗效。遗憾的是，所有的研究均按长期疗效和免于手术的情况来划分。硬膜囊外激素注射最理想的适应证是患者有急性神经根症状或神经性跛行，且常用的镇痛药物和休息治疗均无效，已对日常生活的活动产生显著的影响。我们在治疗神经性跛行和神经根症状时，已成功地使用了这一治疗方法。