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[推拿] 非创伤性软组织疾病(坎贝尔骨科手术第十版)

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发表于 2008-11-23 18:49 | 显示全部楼层 |阅读模式

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第24章  非创伤性软组织疾病

第一节  肌肉挛缩

一、三角肌挛缩

二、婴幼儿与儿童股四头肌挛缩

治疗

            三、先天性斜颈

第二节        弹响综合征

一、弹响膝

二、弹响髋

(一)外侧结构紊乱

(二)内侧结构紊乱

(三)关节内结构紊乱

三、弹响肩

四、肩胛骨

五、肱三头肌腱

第三节        痛性关节周围钙化

第四节        肌腱炎与滑囊炎

一、膝

(一)髌前滑囊炎

(二)胫侧副韧带纤维织炎和滑囊炎

(三)腓侧副韧带滑囊炎

(四)髌下滑囊炎

(五)腘窝囊肿(Baker囊肿)

二、髋

臀大肌区滑囊炎

三、脊柱

四、肩

(一)三角肌下或肩峰下滑囊炎

(二)肩胛下滑囊炎

(三)肱二头肌腱鞘炎

五、肘

(一)   鹰嘴滑囊炎

(二)   肱桡滑囊炎

本章讨论肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜及滑囊的非创伤性疾病的外科治疗。其病因可能为退行性、发育性、过度使用性或这几种因素的复合作用。在门诊我们经常会遇到许多这种疾病,但极少需要手术治疗,大部分经休息、冷热疗法、患肢抬高以及局部或全身抗炎治疗可缓解。

第一节  肌肉挛缩

几乎所有肌群都可发生挛缩。有一些病因明确,如缺血性、创伤性或注射性肌炎;也有一些病因不明,如有先天性肌挛缩。

臀大肌、三角肌、股四头肌、肱三头肌的注射性纤维化,均已有报道。婴幼儿的肌挛缩常由局部注射抗菌素引起,我们也见到一些成人由于成瘾而肌注镇痛新(Talwin),最后引起多处肌肉纤维化和挛缩。

一、三角肌挛缩

    三角肌挛缩可发生在反复肌肉注射之后。挛缩严重时可导致:颈部和肩关节周围严重的疼痛、皮肤上出现凹陷、翼状肩胛和肩关节外展受限。MRI可发现三角肌内有典型的纤维索带,起自肩峰上表面,延伸至三角肌结节。三角肌挛缩的手术治疗只适于那些畸形和疼痛严重,经长期康复治疗无效的病人。Ko等报告,对49个三角肌挛缩的肩关节行远端手术松解,其中47例是由多次肌肉内注射引起的,另2例为先天性的。所有病人行远端松解术后立即开始理疗,47例(96%)临床结果良好。

二、婴幼儿与儿童股四头肌挛缩

Hnevkovsky报告了12例他称为“儿童股中间肌进行性纤维化”的疾病。Fairbank和Barrett报道了同卵双胞胎患股四头肌挛缩的病例,认为这种挛缩是先天性的。Lloyd-Roberts和Thomas报道了婴儿生后不久因多次大腿注射或输液引起的股四头肌挛缩。Sengupta也报道了33名儿童反复肌肉内注射后出现52侧股四头肌的伸膝挛缩,所有患儿均不能下蹲或坐下,并有股四头肌不稳步态。这些挛缩的确切发病机理尚不清楚,推测其原因可能包括注射药物因占位而压迫肌束和毛细血管以及药物的毒性作用,无论原因如何,肌肉挛缩常在注射药物几年后才出现。

最常见的症状是进行性、无痛性膝关节屈曲受限。随着年龄增长,会出现膝关节过伸和半脱位,膝关节正常皮肤皱折可能消失,纤维化的部位可能出现特征性凹陷,屈膝时更明显。常有髌骨习惯性脱位。Jackson和Hutton报道有高位髌骨、髌骨下极破碎和髌骨发育不良的现象。

早期X线改变不明显,如不治疗会引起软组织改变和股骨、胫骨的软骨病变。病程长时还会发生进行性髌骨脱位和发育不良。发病早治疗晚的大龄患儿可以出现股骨髁扁平、膝反屈、胫骨前脱位以及明显的关节退行性变。

治疗

在接受肌肉内注射的儿童中,早期发现并通过被动活动来预防股四头肌挛缩,是非常重要的。一旦瘢痕挛缩已形成,就应行手术治疗,以防止发生股骨髁及髌骨的晚期变化。对已有髌骨习惯性脱位者应及早进行手术治疗。

Nicoll认为股四头肌挛缩后可能发生以下病变:⑴股中间肌纤维化将股直肌拉向髌上囊及股骨近端;⑵髌骨与股骨髁间粘连;⑶股四头肌外侧扩张部纤维化、短缩并与股骨髁粘连;⑷股直肌短缩。为矫正畸形,Thompson设计了股四头肌成形术,其成功取决于:⑴股直肌是否已被损伤;⑵该肌自伸膝装置的瘢痕上能游离多少;⑶该肌通过主动活动后能发育到何种程度。

对早期没有明显关节病变的挛缩,Sengupta主张松解肌肉近端以消除膝关节的伸肌滞后和关节内出血;当出现更广泛的病变时,则应行Thompson股四头肌成形术(见第43章)。如出现膝关节反屈,行股骨髁上截骨术(见第17章)可以恢复一定程度的屈膝功能。如果症状很重,也可采用关节融合术。

Sasaki等随访了65例患者,报告采用股直肌表面的纵行皮肤切口,再横向切开挛缩肌肉的患者疗效最好。术中还常常需要在多处横行切开髂胫束及股四头肌筋膜。术后不用石膏固定,将患肢置于膝关节屈曲90°、髋关节完全伸直位。二天后开始主动伸屈膝练习。他们发现疗效会随时间而下降,因此建议6岁或6岁以后再手术。

弧立的股直肌挛缩可按Sasaki方法治疗,中度挛缩在没出现明显骨性改变前最好行股四头肌近端松解术(图24-1)。



图24-1  Sengupta股四头肌近端松解术(见正文)

A.切口;B.切开髂胫束和阔筋膜张肌,显露股外侧肌,沿其起点处松解;C.由粗隆间线剥离股外侧肌的起点,并沿外侧肌间隔向远端松解;D.如有必要,可松解股直肌。

(重绘自Sengupta S: J pediatr Orthop 5:187,1985.)



股四头肌近端松解术

手术方法24-1(Sengupta):

沿大粗隆基底部做一个弧形切口,然后沿大腿外侧垂直向下延伸,其长度视纤维化的范围而定(图24-1,A)。髂胫束常常纤维化并增厚,引起挛缩,在切口上部横向切断髂胫束。在大粗隆下显露股外侧肌上部的起点(图24-1,B),在粗隆间线上剥离股直肌的起点,沿外侧肌间隔向远端松解(图24-1,C)。牵开股外侧肌,显露股中间肌并用骨膜剥离器自股骨表面将其剥离。然后屈膝,松解所有残留的粘连。如果股直肌也已挛缩,找到并牵开股神经后,在切口上部显露股直肌起点并将其剥离(图24-1,D)。此时膝关节应能完全屈曲,在儿童一般没必要松解关节囊。常规闭合伤口,用后石膏托将膝关节固定于最大屈曲位。

术后处理:石膏托固定至压痛消失为止,通常为3~4周。然后开始积极的股四头肌功能练习,伸膝滞后会迅速改善。患儿可在术后第4周行走,3个月内应能完成下蹲站起的动作。患儿的生长期应始终进行膝关节伸展练习以防挛缩复发。



手术方法24-2(Thompson):

手术全程使用电凝。采用前方纵行切口,自大腿近1/3至髌骨下极切开皮肤和浅筋膜,切口的确切位置依疤痕部位而定。从切口近端至髌骨切开股直肌两侧的深筋膜,从两侧将股直肌与股内、外侧肌分开。然后分离膝关节囊前部,包括股四头肌在髌骨两侧的扩张部,长度应足以解除挛缩。完全切除股中间肌,该肌此时通常已变为瘢痕化的束带,与股直肌后面粘连并将髌骨固定在股骨上,切除时应股骨前表面保留一层覆盖的纤维或骨膜。如果股直肌腱已受到破坏,应由大腿远端1/3纵行切开瘢痕组织,重建新的股直肌腱。此时可缓慢屈膝至110°,松解余下的关节内粘连。如果股内、外侧肌瘢痕粘连严重,应在这两者之间及其与股直肌之间用皮下组织和脂肪隔离。如果这些肌肉相对正常,就将其向远侧缝于大腿远端1/3处的股直肌上,如果使用止血带,此时要松开止血带,彻底止血,闭合切口。

如果Nicoll所列出的限制膝关节屈曲的前三个因素被解除后,患肢仍屈曲受限,说明股直肌本身存在短缩,在他的30个病例中有4例发生这种情况。此时必须延长该肌腱,但这应尽可能避免这样做,因为这样总会造成一定程度的主动伸膝力量减弱。他对2例患者做了单纯的肌腱延长术。2例因髌骨深部关节面明显破坏而行髌骨切除术,其中1例分离后的股直肌腱被缝合于股内侧肌,并劈开股外侧肌扩张部,将其前半部移位并缝合于股内侧肌;在另一例患儿,将分离的股直肌腱远端劈开,分别缝合于股四头肌的两侧。

术后处理:患肢用石膏托固定,膝关节屈曲位置比术中获得的最大屈曲度约小50°。第2~3天后开始用CPM机作活动范围锻炼,患者应住院至患膝可被动屈曲90°时才可出院。股四头肌和腘绳肌持续的主动与被动伸屈练习对手术疗效至关重要。夜间应将患膝固定于完全伸直位,白天进行主动或辅助下的主动练习。如果术后三个月时患膝屈曲仍不足90°,可能需要在麻醉下手法进行被动屈曲。病人不要指望可迅速恢复股四头肌的主动伸直,大部分病人在股四头肌成形术后膝关节活动范围会得到改善,但术后数月内一直会有严重的股四头肌无力。如果患者的骨发育尚未成熟,屈曲改善的度数会随生长而有丢失。

三、先天性斜颈

先天性斜颈常由创伤性胸锁乳突肌纤维化引起,在第28章有祥述。

第二节  弹响综合征

本症患者常会听到或感到关节弹响或跳动,但需要外科处理的疼痛或功能障碍却极少见。大部分患者在了解病因并避免引起弹响的动作后反应良好。由肌腱移位引起的弹响在第46章也有讨论。

一、弹响膝

弹响综合征多见于髋、肩或肘关节,在膝关节罕见。真正的膝关节弹响实质上位于关节外。膝关节内的绞锁多由半月板撕裂、游离体、髌股关节病变或关节炎性改变引起。

Kristensen等和Lokiec等都发现股二头肌腱的腓骨头止点发生异常前移会引起弹响。在保守治疗无效时,他们建议将肌腱止点重新移至正常位置或将腓骨头切除后再固定肌腱止点(图24-2)。



图24-2  A.股二头肌腱在伸屈过程中越过腓骨头隆起(尖头所示)引起弹响的机理;B.肌腱的前半劈开后,向后缝合于后外侧部,覆盖腓骨头隆起。

(改绘自Lokiec F, Velkes S, Schindler A, Pritsch M: Clin Orthop 283:205,1992.)



Cooper报告6例腘肌腱弹响综合征病人。在外髁和外侧关节间隙连线的中点可触及弹响,当膝关节受到内翻应力时弹响最明显。4例病人用非手术的康复治疗获得成功,1例病人手术松解了腘肌腱,1例病人将腘肌腱固定在腓侧副韧带上。

半腱肌止点异常也会引起弹响,当肌腱在胫骨内髁的隆起上滑动时会发生弹响。Lyu和Wu主张将其止点切断并转位缝合于半膜肌腱上。

腘绳肌腱在股骨远端骨软骨瘤上滑动也会产生弹响,如弹响严重,一般应切除肿瘤。

二、弹响髋

弹响髋或髋弹跳是指髋在屈曲、内收或内旋时,紧张的筋膜带在大粗隆上缘滑动引起的听得到、摸得着甚至看得见的弹响。这条带常由增厚的髂胫束后缘或近止点处的臀大肌前缘形成。可以主动诱发的弹响一般不痛且少见,自发的弹响则多为慢性且伴有疼痛。

弹响髋也可由上述两种原因以外的因素引起,这些因素可分为髋内侧、外侧和关节内三种。引起外侧型的结构可能是大粗隆及覆盖其上的软组织;内侧型则为髂腰肌腱及其后方的结构;关节内弹响的原因较多,如滑膜软骨瘤病、游离体、关节边缘撕裂、骨折碎片及习惯性半脱位。

(一)   外侧结构紊乱

引起弹响髋的外侧结构紊乱是髂胫束后缘增厚或臀大肌前缘近止点处增厚。上述两种结构在大粗隆上的滑动均可引起弹响。Brignall报告,多次肌肉注射致臀大肌后部肌肉纤维化也可引起弹响,并需要手术治疗。

髋外侧结构紊乱引起的弹响由于不引起疼痛,极少需要手术。病人在了解病因后多不愿进行治疗。如果出现疼痛,首先应尽可能采取保守治疗控制症状,如理疗、局部注射或改变动作习惯,一般疗效较好。

当有手术指征时,手术应在局麻下进行,因为全麻下肌肉完全松弛,很难发现紧张带;另外患者还可以在术中随意引发弹响,这样可直接看到或触摸到紧张带。

手术方法24-3:

切口起自髂前上棘后2.5cm、下5cm处,向下至大粗隆后缘,然后沿大腿纵轴而下10cm或更长。在髂胫束后缘纵向切开阔筋膜,此时一般可在其后缘深面摸到增厚的条索,自大粗隆近端开始,游离髂胫束深面至大粗隆下7.5~10cm处,在此处横断髂胫束后半部。向近端沿中线剪开髂胫束形成一个后半部的筋膜瓣,经皮下分离显露前半部及更前部的阔筋膜,将筋膜瓣远端前移并间断缝合于大腿前外侧的筋膜上。

术后处理:切口愈合后开始主动功能锻炼。



对髂胫束后部在大粗隆上滑动引起的弹响,也可按Brignall和Stainsby所述的方法进行髂胫束Z形延长。

手术方法24-4(Brignall和Stainby):

患者仰卧,臀下垫沙袋。自大粗隆中心起做一个纵向外侧切口,向近端延长10~12cm。找到紧张的髂胫束,在紧张的髂胫束前缘将阔筋膜纵向切开8cm,切口尽可能地位于近端,以防大粗隆自缝合不牢的筋膜处突出。在此切口近端做第二个切口,向前方和远端延长(图24-3,A)。在第一切口远端做第三个切口,向近端后侧延长。将筋膜瓣与下方组织游离,使其移位,用粗的可吸收线将移位后的筋膜瓣缝合(图24-3,B)。

术后处理:髋外展位卧床休息至切口愈合并拆线,然后扶拐下肢部分负重,外展状态下行走,6周时下肢可完全负重。



图24-3 髂胫束Z形延长治疗弹响髋。

A,切口;B,筋膜瓣移位缝合。

(源于Brignall CG, Stainsby GD:J Bone Joint Surg 73-B:253, 1991.)



(二)   内侧结构紊乱

弹响髋可由髂腰肌腱或其下滑囊的结构紊乱引起。Schaberg等及Jacobson和Allen都发现髋屈曲时髂腰肌腱移向股骨头中心的外侧,而伸髋时该肌腱越过股骨头滑向内侧,髂腰肌腱在股骨头上的这种来回移动可产生弹响(图24-4)。



图24-4  A,屈髋时,髂腰肌腱滑向股骨头中心外侧;B,伸髋时,该肌腱滑向股骨头中心内侧

(源于Allen WC, Cope R:JAAOS 3:303,1995.)



Schaberg等发现髂腰肌在髂耻嵴突起或小粗隆外生骨赘上滑动也会发生弹响。该肌腱越过肌腱与髋关节囊前部之间隆起的髂腰肌滑囊时,同样会产生弹响症状。Harper等和其他人证明髂腰肌滑囊造影是鉴别髋内侧弹响原因的最为有用的放射学检查方法。对这种病人,MRI可有效地排除关节内病变。

Jacobsen和Allen报告了经腹股沟横切口的髂腰肌腱阶梯切开延长法。其18名患者(20个弹响髋)中,术后6髋弹响复发,但程度减轻。2髋需再次手术,3名患者自述有主观无力。常见合并症是大腿前外侧暂时或永久性感觉缺失。Taylor和Clarke报告采用内侧切口松解髂腰肌腱16髋(14例病人),其中10髋弹响消失,5髋仅偶尔有疼痛,1髋无变化。尽管大部分患者认为手术改善了髋关节功能,这些作者仍建议术前延长保守治疗的时间。

手术方法24-5(Schaberg、Harper和Allen):

在腹股沟韧带下自髂前上棘向耻骨沿腹股沟做横切口,找到股外侧皮神经,将缝匠肌和股直肌向外牵开。在股直肌和内收肌间隙内分离,显露髂腰肌及其肌腱和骨盆,切除小粗隆上的所有骨性突起及在髂耻隆突与髂前下棘间滑动的所有腱性分隔,或按指征在小粗隆水平Z形延长松解髂腰肌腱。

(三)关节内结构紊乱

    患者和医生均能感觉到的弹跳感有时可由关节内疾患引起,如骨软骨瘤病、其它游离体或继发于髋臼后缘异常或髋部肌肉瘫痪引起的髋关节半脱位。Stuart和Epstein发现儿童和青年的习惯性髋脱位或半脱位也是弹响髋的原因之一。

    并非所有的创伤性髋关节脱位都能经闭合方法获得同心复位。在作者所在医院进行的切开复位手术中曾发现几例患者出现纤维软骨关节缘或软骨片翻转的现象。Altenberg报告3例患者轻度创伤后,盂唇撕脱引起髋臼内严重疼痛和关节炎,切除游离碎片后症状消失。在我们医院,Ingram也发现1例关节盂唇和关节囊撕脱引起的复发性髋关节脱位(与肩关节复发性脱位相似),将其重新固定于髋臼后治愈。关节内紊乱均可通过关节镜进行检查和治疗(见髋关节镜一章)。如需行开放性手术,可采用下述入路。

如果致病原因不是急性创伤,标准的前后髋关节入路均可使用。几乎全部的探查和游离体取出操作都是在将股骨头从髋臼脱出后才能完成。对新鲜创伤性或复发性脱位,应由股骨头脱位的方向进入。

三、弹响肩

弹响肩综合征可由肩关节内或关节外病变引起。对弹响肩患者的初次诊断应进行仔细检查,包括是否有轻度肱盂关节不稳和关节盂缺损,这些可以通过“撞击”试验来检查。肩关节撞击试验由Andrews和Gillogly介绍,方法是患者仰卧,手臂完全外展到头上,检查者一只手放在肱骨头后方向前推,另一只手同时在肱骨髁水平行旋转及轴向加压。出现“撞击”或辗磨感表示存在Bankart损伤或肩关节不稳引起的盂唇撕裂。关节内弹响也可由游离体、骨赘或软骨缺损引起。拍X线片时,应拍真正的前后位、腋侧位(Rohus)及出口位像。如果有明显的症状,其它的影像技术如MRI可能具有一定的帮助,但最终确断需要行关节镜检查。

肩关节外弹响的最常见原因是三角肌挛缩,也可由肱骨小结节陷入喙肱肌和肱二头肌腱短头之间引起。Bristow报告1例病人肩外展后产生弹响,随后出现明显的疼痛与功能受限并持续24小时。术中发现原因很明显:在肩外展旋转时,起自肱二头肌短头外侧的肌纤维向远端外侧朝肱二头肌长头方向移位,越过肱骨小结节。切除与小结节接触的部分肌肉及附着的肱二头肌短头肌腱后,症状完全消失。

弹响肩也可由肱二头肌长头腱自二头肌间沟移位(第46章)或冈上肌综合症(第44章)引起。

四、肩胛骨

肩胛下的弹响或磨擦音要比肩关节弹响常见,这虽然很令人厌烦,但是只偶尔引起疼痛或功能障碍。其声音差别很大,可由细小的磨擦音到粗大的可听到的振响或弹拇指样响。有时由胸部畸形或外生骨庞引起,更常见的原因是继发于姿式不良的肩胛骨与胸廓间的关系异常,胸肩胛部肌肉疾患、肩胛下滑囊病变及肩胛骨本身异常。肩胛骨异常包括:(1)肩胛骨上角弧度或前倾增加;(2)肩胛骨上角前面小的骨性或纤维软骨性结节(Luschka结节);(3)肩胛体前表面的肿瘤,特别是骨软骨瘤(图24-5);(4)Sprengel畸形;(5)肩胛骨骨折畸形愈合。



图24-5 CT示肩胛体前面较大的骨软骨瘤,产生明显弹响。术中见病损几乎侵蚀两根肋骨。



肩胛骨弹响或摩擦感被称为肩胛胸捻发因,是肩胛胸滑囊炎引起的,这种滑囊无明确原因而逐渐出现。在一些病人中,创伤可能是一种致病因素。应该拍摄肩胛骨X线片,包括肩胛骨侧位片,以发现骨软骨瘤等异常。如果X线片未见到明确原因,应考虑是否有姿式不良或肩带肌无力,因为被动抬高肩胛骨常能使弹响或摩擦感消失。也要考虑到因为肩胛稳定肌群过度紧张引起的习惯性自主性肩胛弹响。

对大多数有疼痛的肩胛弹响可先予以冰敷、抗炎药物和局部注射治疗,然后重新锻炼肩胛骨的稳定肌群,使患者能完成平滑、同步的肩外展活动。有明确的局部压痛时,8字背带短期固定,可能有助于滑囊或肌肉炎症的消退。如果对配合的患者保守治疗无效,又没有心理问题,应行手术治疗。根据作者的经验,这种疾病通常由肩胛骨上角形成的滑囊引起,可以通过切除滑囊、瘢痕组织甚至肩胛骨内上角来解决。手术入路可采用类似于肩胛骨骨软骨瘤或其它类似病变切除的入路。

Richards和McKee报告了3例持续胸肩胛疼痛患者的CT检查情况,发现在肩胛骨内上角有小的钩样骨性突起。切除肩胛骨内上角后,均获得满意效果。他们认为这种CT发现与肩胛骨扫描的角度有关,但是他们对其意义并不十分确定。我们也在有症状的患者CT片上发现了这种“结节”(图24-6),在后补的扫描层面上发现健侧也有同样影像。Mozes等用三维CT检查肩胛骨弹响的病人,他们用X线平片、CT和三维CT检查了26例病人,26例病人中,7例在X线平片上有骨性不匹配,CT检查则有19例有这种现象,而三维CT发现26例病人都有这种现象。他们建议对于准备手术的肩胛弹响综合征病人应将三维CT作为主要的检查手段。Edelson检查了700个肩胛骨标本,在1%的标本中发现在肩胛骨外下极大圆肌起点处,有向内弯曲的“犀牛角”样突起。他还报告了一名有同样影像表现的患者,在向该处注射局麻药后,症状缓解。他还发现肩胛骨内上角的骨性解剖有很大的变异。应仔细检查,确定弹响点是在肩胛骨的上方还是下方。Sisto和Jobe报告了4例职业棒球手的肩胛下角处有胸肩胛滑囊炎,需手术治疗



图24-6  持续性左肩胛疼痛与弹响患者的CT,注意左肩胛骨内上角有骨性钩状突起(箭头)。



如果有症状的肩胛胸弹响是由骨性病变引起的,或者保守治疗无效,应手术。Harper等介绍了一种切除肩胛滑囊和肩胛骨内上角的关节镜技术,治疗了7例病人,其中6例病人获得成功,症状消失;但是1例病人由于有术中肿胀,放弃了手术。我们建议行开放手术切除滑囊和瘢痕组织,以及肩胛骨的内上角。

手术方法24-6:

在拟切除部位沿肩胛骨内侧缘做纵行切口,牵开皮瓣,沿肌纤维方向劈开肩胛骨内上角表面的斜方肌,注意不要向内劈开过多,以防止伤及副神经。自肩胛骨缘游离菱形肌,显露肩胛下肌。自肩胛骨的内面骨膜下剥离前锯肌、肩胛下肌,自肩胛骨后面剥离冈上肌。显露肩胛骨内侧3~4cm后,寻找弹响的原因。如果没有确切的骨软骨瘤或其它骨性突起,则切除肩胛骨内上角。Richards和McKee建议在肩胛骨下放一块布巾保护胸腔,用摆动锯自肩胛骨内上角切下一块边长4~5cm的三角形骨块,修整边缘,使肌肉靠拢,放置负压引流,常规闭合切口。

术后处理:使用吊带或Velpeau绷带包扎7~10天。术后立即开始做钟摆样练习,一周后鼓励主动运动。

五、肱三头肌腱

尽管肱三头肌腱弹响相当罕见,当肘关节屈伸时,肱三头肌肌腱的内侧部分在内上髁来回滑动,在力学方面与复发性尺神经脱位相似。肱三头肌肌腱弹响也可能是引起尺神经炎的一个原因。虽然肱三头肌肌腱弹响几乎总是在内侧,Spinner等报告了一例病人,当肘关节屈曲时三头肌腱滑过外侧髁而引起弹响。Spinner和Goldner报告了6例三头肌腱弹响病人的治疗结果,在行尺神经减压和移位的同时,将脱位的三头肌腱内侧头向外侧移位或切除,随访4.5年,结果均为优。我们也有由于肱三头肌腱弹响引起尺神经病变的类似经验,患者经尺神经前移肱骨内上髁切除后,弹响消失。如果行尺神经移位手术,重要的是在手术过程中,伸屈肘关节进行检查,确定三头肌腱内侧头是否在内侧髁上滑动产生弹响。

第三节  疼痛性关节周围钙化

疼痛性关节周围钙化和肩袖内钙化相似,也可在腕、肘、髋、膝关节周围发生,偶而也出现在手和足周围。这种钙沉积可以位于肌腱内、肌腱附近的软组织内或韧带止点附近(图24-7)。如肩袖钙化一样,大部分钙化发生在坏死与退变区。在腕关节,钙化通常发生在尺侧腕屈肌腱的豆状骨止点附近或桡侧腕屈肌腱的第二掌骨止点附近。在肘关节,钙化发生在伸肌总腱内,其症状和体征类似于急性外上髁炎或网球肘。



图24-7  A,三角肌前部的疼痛性钙化;B,MRI显示三角肌内钙化灶的位置;C,本例职业篮球运动员近侧胫腓关节钙化造成腓神经卡压。



在肩关节,急性疾患引起的疼痛在吸收期常很严重,表现为化学性炎症反应,包括局部剧烈的压痛,红、肿和局部温度升高,有时可能需要辅加斜位X线片以确定钙化灶的位置。拍软组织密度像对查出常规X线不能发现的细小钙化灶也有一定价值。

尽管大部分关节周围钙化没有直接创伤史,肌腱和韧带内的钙化可能是长期使用或亚临床损伤造成组织内退行性变的结果。

Gartner和Simons用红外线光谱学观察了急慢性钙沉积,显示所有样本中水、二氧化碳和磷酸盐含量不同,但急性期和慢性期钙沉积标本比较,上述含量没有明显差别,扫描电子显微镜也发现两期的晶体形态相似。

胫侧副韧带的钙化(如Pellegrini-Stieda病)或下胫骨与腓骨之间的钙化,通常与创伤有更直接的关系,比如胫侧副韧带、下胫腓韧带及骨间膜的扭伤或撕裂。

治疗同肩周钙化一样(第44章)。

不经治疗也会自行恢复。钙化灶有时会部分或完全消失,局部注射局麻药,如愿意,可同时注射40mg甲基强的松龙(Depo-Medrol)或其同类药物,可以立即缓解症状或使其治愈。也有用超声或体外震波治疗肩关节周围钙化性肌腱炎的报告。如非手术治疗无效则应切除钙化灶。

有症状的慢性肩袖钙化也可已经关节镜治疗,先用腰穿针定位病灶。浅表病灶通常需行滑囊切除。病变定位后,可用小刮匙或类似器械刮除钙化灶。Ellman建议在切除钙化灶后,行肩峰下减压以防出现肩袖撞击。

Ark等报告,23例慢性钙化性肩袖肌腱炎患者经关节镜行钙化灶切除及肩峰下滑囊切除术后,91%获得优良的疗效。我们在一小组病例中采用同样方法治疗后,亦获得很好的结果。

第四节  肌腱炎与滑囊炎

在检查下肢肌腱炎患者时,一定要仔细询问患者的工作和日常锻炼情况。过度使用(重复活动)及过量(活动量突然增加)常常加重肌腱炎。这些原因引起的肌腱炎通常对休息、冷疗、使用Neoprene袖、抗炎药物、改变工作或锻炼习惯等方法反应良好。对于力学异常,下肢不等长、下肢对线不良或足的异常(比如过度旋后或旋前),采用合适的矫形支具效果良好。而肌力不平衡,则需要有一定韧性与强度的适当训练。

滑囊是衬有与滑膜相似的内膜的囊性结构,通常位于关节附近或皮肤、肌腱、肌肉在骨性突起处移动的部位,可与关节相通或不通。其作用是减少磨擦,保护易损结构免受压迫。滑囊与腱鞘和关节滑膜相似,也会发生相同的病变,即:⑴急慢性创伤;⑵急慢性化脓性感染;⑶低度炎性病变,如痛风、梅毒、结核或类粉丝性关节炎。滑囊有两种,一种是正常存在的(如髌骨与鹰嘴表面滑囊);另一种是继发性的(如足母囊炎、骨软骨瘤或后凸脊柱表面的滑囊)。继发性滑囊由反复创伤、持续磨擦或持续压迫而产生的。Kuhns证实继发性滑囊缺乏真正的内膜或滑膜内衬,但也会出现和正常滑囊一样的病变,如感染、肿瘤、肥大和纤维化。

治疗首先应针对滑囊炎的病因,其次是其病理改变。大部分滑囊炎不需要外科治疗。应消除全身性病变(如痛风和梅毒)以及局部创伤或**因素。必要时应改变患者的姿势或职业。下列局部治疗方法通常有效,如:休息、热疗、湿敷、抬高患肢,必要时可对患病部位制动。常用的外科方法有:⑴穿刺抽液并注射适当的药物;⑵急性化脓性滑囊炎外科治疗无效时应切开引流;⑶切除慢性感染和增厚的滑囊;⑷切除滑囊下方的骨性突起。

治疗感染的常用原则均适用于治疗滑囊炎,如果可能,应确认病原体并全身应用相应的抗生素。除前述的支持疗法以外,还可行滑囊穿刺并注入适当的抗生素。穿刺后应予以加压包扎,偶而也需要切开引流。

创伤性滑囊炎采用穿刺与激素类药物注射及常用非手术疗法通常效果良好。

继发性滑囊通常是反复创伤的结果,其纤维壁一般比正常滑囊更厚,更易发生炎性改变。这类滑囊炎在治疗时应去除病因,如切除骨软骨瘤或矫正足母囊炎,通常在术中同时切除滑囊。下面仅介绍最常见的需要外科引流或切除的滑囊炎。

一、膝

(一)髌前滑囊炎

创伤性髌前滑囊炎(图24-8)可由急性损伤引起,如跌倒时髌骨着地,也可由反复的轻微损伤引起,如“女仆膝”,两者行保守治疗均很有效。但是如果出现纤维化,或者滑膜增厚并伴有痛性结节,采用保守治疗无效时,则应手术切除滑囊。



图24-8  膝关节周围的多处滑囊,可出现急性或慢性炎症。

(重绘自O’Donoghue DH:Treatment of injuries to athletes, Philadelphia, 1984, WB Saunders.)



化脓性髌前滑囊炎常见,特别是在儿童。如果髌前滑囊极大,肿胀极为明显,可被误诊为化脓性膝关节炎。仔细查体可明确诊断。每日穿刺抽液1~2次,适当制动并用抗生素治疗,效果通常良好。如36~48小时内症状无明显改善,则应切开引流。Smason报告了一例创伤后瘘管使膝关节与髌前滑囊连通的病例,这种情况使诊断与治疗都很困难,尤其是有化脓性滑囊炎时。按如下方法很容易引流滑囊。

1、滑囊引流

手术方法24-7:

经内外二个纵切口或单纯横切口进入滑囊。打开滑囊后,清除内容物,根据术中情况,可以用凡士林纱布松松地填塞滑囊,也可放置引流后松送地缝合切口。

术后处理:由于常伴有蜂窝组织炎,术后用后侧石膏托将肢体制动,并给予适当的抗生素。如用凡士林纱布填充滑囊,每周至少更换两次纱布。即使引流充分,在一段时间内,膝的一侧或两侧也常有窦道存在,应制动到窦道愈合为止。

2、滑囊切除

应在第一次接诊时告诉病人,如果简单引流不能治愈,可能需切除滑囊。如慢性炎症已使囊壁增厚,切除整个滑囊一般较为容易,但在急性期且渗出严重时,可能无法整个切除滑囊,但切除足够多时也可缓解症状。

手术方法24-8:

以滑囊为中心做适当长度的横切口,剥离滑囊表面的皮肤和皮下组织及滑囊下面的髌腱膜,切除滑囊。如果可能,切除时应避免滑囊破裂或穿孔。剪掉多余的皮肤,彻底止血,一期关闭切口。

因为浅表滑囊切除后最常见的合并症是大血肿,所以Breck和Higinbotham在切口两侧经皮缝一针或几针褥式缝合,缝至深部组织,消灭死腔。间断缝合皮后后,将褥式缝合线结扎于大钮扣上,然后以较大的加压敷料自腹股沟至踝包扎,将下肢固定至少2周,直至切口完全愈合。也可以用负压吸引消灭死腔。

术后处理:术后当天开始股四头肌恢复练习,如存在或可能存在感染,应使用抗生素。

(二)胫侧副韧带纤维织炎和滑囊炎

Voshell和Brantigan注意到胫侧副韧带的纵行纤维与膝关节囊之间的滑囊可在五个不同位置上出现(图24-9),并且在一个膝关节的韧带下可同时有三个滑囊。他们还报告这些滑囊中可有钙化,与Pellegrini-Stieda病一样。我们认为引起胫侧副韧带下面(不直接对着膝关节)疼痛与压痛的大部分病变是该韧带的纤维织炎,局部注射激素或其它非手术治疗对大部分患者有效。



图24-9  Voshell滑囊,位于胫侧副韧带与关节囊之间,关节线下方。

(重绘于Voshell AF, Brantigan OC:J Bone Joint Surg 26:793,1944.)



Kerlan和Glousman认为患者如有内侧关节线疼痛,而无关节不稳或松弛病史,在鉴别诊断中应包括胫侧副韧带滑囊炎,压痛通常就在关节线下方。在他们的91例患者中,局部注射类固醇及早期功能锻炼对62%的患者有效。如果一到二次注射后症状无改善,应做MRI或关节镜检查,以明确是否有关节内紊乱或胫骨内侧平台应力骨折。我们遇到几例注射1~2次激素无效的患者,在MRI或骨扫描检查时才发现有应力骨折。

(三)腓侧副韧带滑囊炎

Hendryson提醒大家注意腓侧副韧带下滑囊炎,这种滑囊炎引起的膝外侧局限性压痛性肿胀,易与外侧半月板囊肿混淆。这种膨胀性滑囊直径约0.6~2.5cm或更大,位于滑膜外,在腓侧韧带的深部或其前方或后方。膝内翻可引起疼痛,但没有典型的关节内紊乱的症状和体征。其它应考虑的疾病包括股二头肌腱炎、屈膝30°~45°时出现疼痛及弹响的股二头肌腱部分撕裂、后外侧角损伤引起的后外侧弹响以及骨性隆起引起的腘肌腱弹响。

肿块如不明显,可在压痛点注射局麻药物或类固醇,并用支持与休息疗法,通常能解除症状。如能触到肿物,切除后可以治愈。

(四)髌下滑囊炎

髌下滑囊小而深,位于胫骨结节与髌韧带之间,以脂肪垫与膝关节滑膜相分隔。如果滑囊扩大,则会产生波动性肿胀,并使髌韧带二侧的凹陷消失。Waters和Kasser认为,如果出现类似于胫骨上端骨髓炎或膝关节化脓性关节炎的症状,如:膝关节不能完全伸直、完全屈膝时有阻力和最明显的压痛点位于髌韧带附近,则应考虑滑囊感染。此时应做髌下滑囊穿刺,但不要穿入膝关节。如有感染,Waters 和Kasser提倡立即引流。他们还建议检查胫骨近侧干骺端,看有无骨髓炎。滑囊炎时常伴有膝关节无菌性渗出,不应与关节感染混淆。可经内侧小的髌旁切口引流滑囊,切勿进入膝关节。术后使用膝关节固定器固定膝关节,直至急性炎症消退,然后开始关节活动范围练习。

(五)腘窝囊肿(Baker囊肿)

虽然早在1840年Adam已介绍过此囊肿,但它还是因Baker在1877年的描述而被命名为Baker囊肿。在多数情况下,Baker囊肿或腘窝囊肿是一个膨胀性的滑囊,多位于腘肌腱与胫骨髁或副韧带之间的腘窝内,也可位于腓肠肌二个头的深部。症状常由腓肠肌内侧头下的滑囊或半膜肌滑囊引起,后者由二个滑囊组成,分别位于半膜肌腱与胫骨内髁之间和半膜肌腱与腓肠肌内侧头之间。

Meyerding和Van Demark认为,Baker囊肿可由膝关节滑膜经关节囊后部向后方突出而形成,或由关节液经半膜肌或腓肠肌内侧头滑囊与关节之间的正常通道外流而形成。Burleson、Bickel和Dahlin分析了取自82名患者的83个腘窝囊肿,其中46个直接起自滑囊,26个源于膝关节后间室疝出,11个来源不清,共有54个囊肿与膝关节相通。

Touloukian和Malloch强调儿童与成年腘窝囊肿之间有一定差别,儿童的腘窝囊肿常不与膝关节相通,极少有关节内改变,只有Seil等报告一例儿童腘窝囊肿,在MRI上发现合并有关节内软骨病变,经关节镜治疗获得成功。单纯切除囊肿,即使不彻底,效果也很好。根据我们处理大量儿童腘窝囊肿的经验,可以忽略这种病,一般可自愈。如果诊断明确偶而也可进行穿刺。但成年患者常有关节内病变,如不予解决,则囊肿很易复发。

Perri、Rodnan和Mankin报告了类粉丝性关节炎患者的小腿巨大滑膜囊肿。这种源于膝关节的囊肿位于腘窝,并与膝关节相通,可经关节造影或MRI证实。Hench等和Bryan等介绍了一种由于分割性腘窝囊肿(dissecting popliteal cyst)引起的表现为急性血栓性静脉炎的综合征,无论患者是否有类粉丝性关节炎。该综合征表现为小腿肿胀和疼痛,Homan征阳性。如果怀疑病人有腘窝囊肿,应行膝关节造影和MRI检查,或者行小腿超声检查,所有腘窝囊肿均应切除。对于类粉丝性关节炎患者的巨大滑膜囊肿,Vahvanen建议在切除囊肿后行膝关节滑膜切除术,以防囊肿复发。

Lazarns和其它作者报告,腘静脉血栓可与分割性腘窝囊肿共存。如果怀疑有由分割性或破裂的Baker囊肿引起的假性血栓性静脉炎,应除外静脉栓塞。

分割性或破裂的腘窝囊肿可引起明显的疼痛和肿胀。Krome等报告腘窝囊肿破裂和自发性静脉出血能引起急性筋膜间隔室综合征。

如Dirschl和Lachiewicz所报告,分割性腘窝囊肿可能是全膝置换功能不良的一个症状,囊肿通常能用CT来检查。腘窝囊肿的诊断并不困难,1/3到一半的患者是儿童。囊肿必须与脂肪瘤、黄色瘤、血管瘤、纤维肉瘤或其它肿瘤鉴别,偶而也可与动脉瘤相混淆。血栓性静脉炎可与腘窝囊肿并存,如上述的分割性腘窝囊肿可与血栓性静脉炎有相似的表现。偶而腘窝内也会有化脓性脓肿,但易于诊断。通常可经透光试验来诊断囊肿,如怀疑有囊肿,可行诊断性穿刺,向囊肿内注射类固醇可治愈。其它诊断方法,如关节造影、MRI和超声均有助于确诊。

Haggart指出腘窝囊肿会引起与膝关节内紊乱相似的症状。他强调在囊肿切除时要同时闭合关节囊通道,可将囊肿边缘疤痕化并简单地缝合使之闭合,如无法缝合,则用腓肠肌内侧头的腱性部分或半膜肌肌腱移植块修补切除囊肿后遗留的缺损。但Burleson等却认为没有必要闭合所有与膝相通的通道。他们认为不闭合通道不会增加囊肿的复发率,这与我们的经验相同。Childress指出,有些腘窝囊肿是由内侧半月板的后1/3损伤或某些未确诊的膝关节病变引起的。后来的报道证实, 50%的成年腘窝囊肿患者有明确的膝关节内病变。

在切除腘窝囊肿之前,应进行仔细的关节镜检查。可能会发现关节内病变,如髌股关节软骨软化或内侧半月板后角退行性撕裂,而且可以做关节软骨游离碎片清理术及半月板部分切除术。如有明显的关节内积液并且与囊肿相通时,在切除半月板、穿刺抽液和囊肿内注射考地松后,囊肿常会吸收。Sansone等报告30例腘窝囊肿并有关节内病变的病人,用关节镜治疗,随访32个月,95%获得良好的临床结果。如果囊肿好像不与膝关节相通,或者有明显改变无法用关节镜治疗,应切开。大部分囊肿可用后内侧切口(Henderson入路),很大的或中线上的囊肿可由后侧切口切除。

Hughston、Baker和Mello介绍了一种后内侧切口,即膝内侧曲棍球棒样(hockey-stick)切口,用于需行手术切除的Baker囊肿(图24-10)。患者取仰卧位,如果同时行关节镜检查,患肢不必重新消毒及铺巾,也不必改为俯卧位行囊肿切除。



图24-10  切除Baker囊肿的后内侧入路。

A,膝关节屈曲90°时位于关节线水平的切口;B,牵开皮肤和皮下组织;C,切除囊肿前打开并牵开囊肿。

(源于Curl WW: JAAOS 4:129,1996.)



手术方法24-9(Hughston、Baker和Mello):

患者仰卧,髋关节完全外旋,屈膝90°。做关节线处内侧曲棍球棒样切口(图24-10,A),如果已做了关节镜检查,则只用本切口的后内侧部分,否则应经前内侧扩张部切口探查关节(图24-10,B)。在股骨内髁与内收肌结节之间,沿胫侧副韧带后缘做后内侧关节囊切口(图24-10,B),向后牵开后斜韧带,探查膝关节后内侧间室。通常可在腓肠肌内侧头与半膜肌腱之间找到囊肿(图24-10,B),探查关节后内侧及囊肿内衬壁,检查是否与关节相交通(图24-10,C)。自周围软组织分离粘连的囊肿内衬,至后关节囊,在关节囊处的囊肿蒂部切除囊肿,如可能,用1~2针不可吸收线缝合内口。

关闭切口时,后斜韧带可因其下方的囊肿压力消失而松弛。如有松弛,应将其前移至内侧髁及胫侧副韧带处,重建后内侧关节囊韧带和半膜肌关节囊腱膜的张力,逐层关闭切口。

术后处理:患肢置于膝关节固定器内,在可忍受范围内负重。术后第一天开始直腿抬高及股四头肌练习。急性炎症期过后,停止使用膝关节固定器,并开始主动的关节活动范围练习。

1、腓肠肌内侧头滑囊炎

    如果腓肠肌内侧头滑囊发生病变,可在腘窝中线触及肿块,肿块可延伸到腓肠肌内侧头下方,也可位于腓肠肌内侧头和半膜肌腱之间,很像一个肿大的半膜肌腱滑囊,后者可如同处理半膜肌腱滑囊炎一样,选择仰卧位,在关节镜检查后,经后内侧切口切除滑囊。如囊肿位于腘窝中线,则按以下方法切除。

手术方法24-10(Meyerding和Van Demark):

患者俯卧,直接在囊肿上做经斜切口(图24-11)。切开深筋膜,显露突出的囊肿,钝性分离至膝关节囊后部囊肿的附着处。有时屈膝可松弛囊肿两侧的肌肉和肌腱,有利于显露。然后钳夹住囊肿与关节囊相连的蒂部,切除囊肿,要保留一定的蒂部以利内翻,Meyerding和Van Demark喜欢用不可吸收线将蒂内翻缝合。



图24-11  中线Baker囊肿的切除。

A,皮肤切口;B,充分显露后,钳夹、结扎、切断并内翻囊肿蒂部。

(修改自Meyerding HW, Van Demark GE: JAMA 122:858,1943.)



术后处理:与手术24-9相同。

2、半膜肌滑囊炎

    膨胀的半膜肌滑囊一般出现在腘窝内侧,也可在半膜肌腱内侧,后者更常见。病人仰卧,经后内侧切口或前述的后侧切口,能很容易地切除囊肿。

手术方法24-11:

患者仰卧,在腘窝内侧做一长约7.5cm的略斜行或弧形纵切口。一个常见的错误是切口太靠近侧。切开深筋膜,常可见到合适的分离界面。沿半膜肌与腓肠肌内侧头的间隙剥离,从这些结构上分离下囊壁。此间隙内无重要的神经血管。继续分离,但将囊肿与周围组织分离开会越来越困难,在切口深处囊壁常有粘连,需锐性分离,包括半膜肌或腓肠肌的部分纤维。否则囊肿会被撕破,从而给定位囊肿及确定囊肿是否与关节相通或存在蒂部带来困难。囊肿基底部通常与膝关节囊和滑膜紧密附着。需要时,可经后部关节囊向关节腔内注入空气或含少量亚甲蓝的生理盐水,找到入口,但可能没有必要缝合所有的关节囊开口。

切除半膜肌腱内侧囊肿的方法与前述方法大致相同。

术后处理与手术24-9相同。

3、半膜肌腱炎

    膝关节间隙远侧,关节后内侧角处有压痛可诊断半膜肌腱炎。该肌腱容易触及。屈膝90°,做抗胫内旋**试验可准确定位疼痛的位置。如果关节间隙无压痛,而且McMurray征阴性,则可除外半月板撕裂或胫骨平台骨坏死。Ray、Clancy和Lemon将115名患者分为两组,一组为原发性孤立半膜肌腱炎,另一组为继发于膝关节内异常的半膜肌腱炎。原发性肌腱炎组患者通常为年轻运动员,在跑步、铁人三项等活动中,肌肉因过度使用而造成损伤。而继发性肌腱炎与退行性内侧半月板撕裂、膝内侧间室退行性变以及因步态改变及肌腱过度使用引起的髌骨软化有关。如前所述,半膜肌腱炎的保守治疗效果一般较好。如无效,应行骨扫描或MRI检查以明确诊断。Ray等主张在治疗继发性肌腱炎时,应同时检查和治疗关节内病变。

手术方法24-12(Ray、Clancy和Lemon):

在膝后内侧,直接在半膜肌腱直头止点表面做10cm长纵切口,向远、近端将肌腱与周围软组织分开,打开腱鞘,纵行切开肌腱。切除所有坏死组织。如无明显坏死组织,则在肌腱上作几个纵切口,以**愈合反应。以细克氏针在肌腱止点钻孔。将肌腱的直头和近侧部向近侧拉,使之与胫侧副韧带后缘平行,并缝合于此处,改变肌腱的走行方向。

术后处理:与手术24-9相同。

二、髋

臀大肌区滑囊炎

臀大肌区有三个主要滑囊。臀下滑囊通常体积较大且多房,位于臀大肌深面与大粗隆和短外旋肌群之间。第二个是粗隆部滑囊中的一个,位于臀大肌腱止点和股外侧肌之间。第三个(坐骨与臀的滑囊)如果出现的话,位于坐骨结节后(见下文)。这三个滑囊均可发病,最常见的是臀大肌和大粗隆之间的较大的滑囊。

1、  臀下滑囊炎-感染性。

作者遇到过几例臀下滑囊的急性化脓性感染。Cooperman指出一定要将这种感染同髋关节化脓性关节炎鉴别开,否则可能会不必要地切开正常的髋关节并造成关节感染。当有全身感染症状,而髋后侧深部有疼痛时,应怀疑有臀下滑囊炎。可通过穿刺确诊臀下滑囊感染,但是,由于滑囊位置较深,只有脓肿很大时才能确诊。超声能定位臀下脓肿或充满液体的滑囊。

手术方法24-13:

取后外侧直切口,切开皮肤及皮下组织至筋膜。在大粗隆上直行切开筋膜,向后牵开臀大肌,向前牵开阔筋膜张肌,显露滑囊。取标本做细菌培养,切除滑囊,彻底冲洗术野。根据局部感染程度,放置引流条后松松地缝合切口,或敞开伤口并填塞,每隔48小时清创一次,直至切口能够闭合。

2、臀下滑囊炎—非感染性

臀下滑囊炎保守治疗效果良好,包括:消炎药、理疗和注射治疗。很少需要手术。如果病人保守治疗无效需手术,手术方法与前面的相同。

3、粗隆部滑囊炎-感染性

粗隆滑囊可患化脓性或结核性感染。如果感染化脓不明显,应考虑可能是结核,过去,该滑囊的结核相当常见,虽然现在少见了,但在发展中国家仍比较常见。在经过适当的抗生素治疗后,可以将滑囊彻底切除,置负压引流后一期闭合切口。滑囊内液及切除组织应做培养,检查化脓性病原体及抗酸杆菌。将滑囊内液离心浓缩后,行抗酸杆菌染色,滑囊组织本身也应该做组织学检查。该滑囊结核不一定累及骨,但大粗隆的小结核灶却可累及滑囊。粗隆部结核性滑囊炎的外科治疗见第18章。

手术方法24-14:

要引流股外侧肌与臀大肌腱止点间的滑囊,需做大粗隆后外侧纵切口。经深筋膜扩大切口,分离阔筋膜张肌后侧远端的阔筋膜,打开前外侧的股外侧肌与后内侧的臀大肌腱止点间的间隙,以凡士林油纱松松地填塞伤口。

4、粗隆部滑囊炎-非感染性

粗隆区滑囊炎保守治疗效果很好,包括:消炎药、理疗和注射治疗,很少需要手术。但对控制不住的病例,需采用上面介绍的方法切除滑囊。

5、钙化性粗隆部肌腱炎

粗隆区肌腱炎与滑囊炎常发生钙化,钙化首先出现于粗隆滑囊附近的肌腱内,这种钙化性滑囊炎可始于髋外展肌腱的钙化性肌腱炎(图24-12),甚至是大粗隆下缘股外侧肌的起点处。患者可有大腿后外侧放散痛,很像腰椎间盘破裂的症状。任何可使这一区域充血的治疗方法都有助于钙的吸收和症状的缓解,热疗和适当的类因醇局部注射通常效果良好,局麻下多处穿刺也极为有效。我们的经验是极少有患者症状持续且严重到需要外科手术的程度。



图24-12  保守治疗无效的慢性外展肌腱滑囊炎患者的MRI影像,显示外展肌腱内有囊性变。



6、臀坐骨滑囊炎(织布工臀)

这种滑囊位于坐骨结节与臀大肌之间。炎症常由持续的**引起,多见于久坐者。非手术治疗一般效果较好,但可出现急性化脓性感染,此时需手术引流。

手术方法24-15:

患者取胸膝位或截石位,在坐骨结节处做与臀大肌远侧肌纤维方向一致的7.5cm长切口,钝性分离肌纤维显露滑囊。坐骨神经位于坐骨结节的外侧。对于急性化脓性滑囊炎,应切开滑囊,并以凡士林纱布填塞。而慢性滑囊炎则应切除滑囊。

7、髂耻滑囊(髂腰肌滑囊)

髂耻滑囊是髋关节周围最大的滑囊,位于髋关节囊前方,向上至骨盆,向后至髂腰肌。有9%~15%的滑囊与髋关节相通。滑囊发炎时,可引起髋关节前方疼痛,并在髂腹股沟形成肿块,髋关节屈曲,不能伸直。轻度滑囊炎可引起髋弹响综合征。据报告原发滑囊炎可继发于骨软骨瘤病、色素绒毛结节性滑膜炎及化脓性滑囊炎,继发于髋部炎症者更常见。

CT、MRI或超声检查可明确诊断,选择何种检查取决于可获得的设备和检查者的经验。在透视下,可避开滑囊,在大粗隆上由外侧行髋关节穿刺抽液或注射药物。如髋关节确定未受累,应在透视下行滑囊穿刺,不要进入髋关节。如脓液粘稠无法抽出,可经皮置管引流。对急性感染或复发性滑囊炎,也可经前侧Smith-Petersen切口(见第二章)引流。引流后,患者卧床休息,患肢用小重量皮牵引或用外展枕制动,直至急性炎症消退,然后可扶拐或用助行器行走。

三、脊柱

脊柱的继发性滑囊常出现在驼背或脊柱植骨的突起处,如果症状严重时,应在手术中将突起和滑囊一并切除。在过长的单个棘突上也可出现急性压痛性滑囊,偶而合并棘上韧带钙化或吻状棘突。

手术方法24-16:

在突起的一侧,做7.5~10cm弧形纵切口。骨与皮肤之间的滑囊可能得很广泛,必须彻底切除。由于囊壁相当厚,一般很容易完全切除。为防止复发,用咬骨钳咬除该棘突或移植骨的突起。

如棘上韧带或滑囊下有钙化,应切除钙化灶及其周围的韧带和棘突尖。

四、肩

(一)三角肌下或肩峰下滑囊炎

尽管肩峰下滑囊比其它所有滑囊都容易出现炎症,但炎症却极少原发于滑囊,常由肩袖肌腱炎引起,可有或没有钙化。治疗见冈上综合征的讨论部分(第44章)。Steinfeld等介绍了3例类粉丝性关节炎患者,有巨大的肩峰下滑囊炎,滑囊内含软骨样小体(脱落物),需手术切除。肩峰下滑囊造影或MRI检查有助于将其与肿瘤相鉴别。

(二)肩胛下滑囊炎

肩胛下滑囊位于肱骨头前内侧面,在肩胛下肌腱与肩关节囊之间,与肩关节相通。该滑囊炎通常继发于肩关节感染,由于它能变成一个脓腔,因此较很重要。

(三)肱二头肌腱腱鞘炎

肱二头肌长头腱腱鞘炎可发生于肌腱断裂之前,是肩痛的一个常见原因,常见于中老年患者,女性多于男性。Phillips等发现约半数的肱二头肌腱断裂患者先有腱鞘炎症状。肱二头肌腱鞘炎常由肩关节撞击、不稳和肩关节炎症引起。按照Post和Benca所述,大约5%的肱二头肌腱炎为原发性,与肱二头肌间沟或肱横韧带的骨结构异常、肱二头肌腱的过度使用以及直接损伤有关。本病诊断通常并不困难,唯一的体征是肱二头肌间沟有压痛。其它试验,如前臂伸肘旋后时抗阻力屈曲肩关节(Speed试验),可诱发结节间沟区的疼痛。Yergason试验可诱发肱二头肌间沟内的肌腱疼痛或半脱位。在年轻患者中,可能有肩关节轻度不稳的体征及肱二头肌腱过度使用或超负荷损伤的病史。而大于40岁的患者,则应怀疑有撞击综合症、肩袖部分或完全撕裂。X线检查,包括出口位X线片,有助于发现撞击综合征。肱二头肌间沟位X线片也可发现创伤引起的结节间沟骨赘或畸形。Hitchcock和Bechtol认为该沟的深度及内壁的角度可引起力学变化而**肱二头肌腱。Neviaser认为关节造影显示肱二头肌腱沟有空泡或狭窄表明有肱二头肌腱鞘炎,但这些表现有时难以发现及解释。MRI检查肱二头肌腱病变是一种有用的方法。

肱二头肌腱鞘炎应首先采用保守治疗,减轻炎症反应,然后再治疗其它所有病变。主要治疗方法有冷敷、抗炎药物及适当休息。如有必要,可辅助深**、超声及声疗。我们一般不使用肱二头肌腱区封闭,因为这样会增加肌腱继发性断裂的危险。如保守治疗无效,则应寻找其它病变,如肩袖撕裂,应在治疗二头肌腱之前先治疗这种原发病变。MRI或关节造影有助于排除肩袖的病变。对年轻运动员,应在麻醉下或在关节镜下检查肩关节是否不稳。进行肩袖和肩带肌的力量训练对肩关节不稳引起的腱鞘炎通常有效。对撞击症则应行肩峰成形术,必要时应修补肩袖,这样通常能治愈对肱二头肌的**。由于肱二头肌是压住肱骨头的主要结构,因此只有在肌腱严重磨损,而且肩袖能被修复时,才能行肌腱固定术。

Crenshaw和Kilgore分析了我们医院所做的肱二头肌腱长头移位术的结果,随访一年以上。他们发现如果不是特发性腱鞘炎,则腱鞘炎好像是由创伤或其它损害(如钙沉积)等引起的。大部分患者可做Hitchcock和Bechtol所介绍的手术,即将二头肌腱固定于二头肌腱沟内或附近。在83例患者的93个肩中,优良率超过90%。除2例外,其他所有患者的中度或重度疼痛在术后头几周内均消失,但运动功能的恢复较慢,其改善常持续到术后12~18个月。

Lippmann是最早正确评价肱二头肌腱鞘炎在肩周炎中作用的学者之一,他将该肌腱固定在二头肌腱沟中。Hitchcock和Bechtol同意他的观点,还建议切除肌腱关节内部分。后来,DePalma提出将二头肌腱固定于喙突而不是肌腱沟内。我们不用这种方法,因为将肱二头肌腱固定于喙突会消除其压迫肱骨头的作用,因而,我们采用Hitchcock手术,即钥匙孔式(见第46章)肌腱固定术,或我们医院Sage所采用的术式,即在二头肌腱沟钻两个相距1.5cm的孔,以Bunnell缝合法缝合肌腱,自下孔穿入,自上孔穿出,然后缝合在于肌腱自身上(见第46章),最后将软组织缝合在肌腱上。

肱二头肌长头腱锚固术

手术方法24-17(Hitchcock):

在肱骨头表面,沿三角肌内缘做一个7.5~10cm弧形纵切口,确认三角肌与胸大肌间隙并在间隙内分离。显露结节间沟及肩关节囊前部,切开肱横韧带。如果胸大肌腱与肱二头肌腱有粘连,则切除胸大肌腱止点的近侧半。顺其纤维方向向近端延长2.5cm,进入关节囊。确定并切开喙肱韧带以防其在肩外展时撞击肩袖,并使显露更为容易。探查肱二头腱并在盂唇和盂上结节的起点处或附近将其切断,自关节抽出肌腱。在肌腱沟外侧约0.6cm处,与其平行,将一把宽骨刀插至肱骨头。内外移动骨刀柄,开一个深骨槽,骨槽内壁常裂入肌腱沟内,但这对手术无影响。用钻、巾钳或L***钳在骨槽两侧的皮质骨上各钻三个孔。向近端拉肌腱的游离端,直至张力合适。肌腱保持在骨槽外,将一根粗的不吸收线穿过骨孔、肌腱及对侧骨孔,但不打结。重复操作直至三根线都穿完后,将肌腱放入骨槽,拉紧缝线打结(图24-13)。将骨槽近端多余的肌腱切除,用止血钳将残端推入骨槽内。缝合肱横韧带及肩关节囊,逐层关闭切口。



图24-13  肱二头肌长头腱的Hitchcock锚固方法。

(重绘于Crenshaw AH.,Kilgore WE. J Bone Joint Surg 48-A:1496,1966.)



术后处理:患肢屈肘90°固定于石膏后托中,10~14天拆线后,然后将患肢屈肘90°用吊带悬吊。开始被动屈曲及轻度主动内外旋练习。3周时开始45°以内的主动伸屈肘练习。4~5周软组织炎症消退后,取下吊带,开始关节活动范围联系,在2~3周内恢复全部活动范围。然后开始肩袖力量练习,第10周时开始轻微持重练习以加强肱二头肌肌力。肌力与功能的最终恢复结果取决于患者的康复目标和身体总的状况。

五、肘

(一)鹰嘴滑囊炎

有两个鹰嘴滑囊具有临床意义,一个位于肱三头肌腱与肘后韧带和鹰嘴之间,另一个位于三头肌在鹰嘴的止点和皮肤之间,这个常发生感染。这种滑囊较浅表,常因积液而膨胀,穿刺后易于复发,即使未肿胀也会因受压而疼痛,可触及可移动的滑膜或纤维性结节。绝大多数病人保守治疗有效。但是如果慢性滑膜炎症状明显,Stewart等建议手术,以便彻底消除症状,尤其那些不是类粉丝的患者。他们手术切除的21个无菌性鹰嘴滑囊炎中,不是类粉丝的患者中94%获得了优良结果,而类粉丝患者中只有40%的患者获得长期缓解。

虽然Baker介绍了关节镜切除鹰嘴滑囊的手术方法,我们仍然选择开放切除术。如有手术指征,切除滑囊很容易,但如不采用下述方法的仔细切除滑囊,则极易复发。

手术方法24-18:

使用气囊止血带。在囊肿表面做后内侧纵切口可以使瘢痕不明显。经钝性及锐性分离,完全切除滑囊。去除止血带,充分止血,将皮下组织缝于骨膜上以消灭死腔。留置橡皮引流管或负压吸引,关闭切口,将肘关节固定于极度屈曲位。

术后处理:术后48小时内拔除引流管,保持肘关节极度屈曲位一周,然后逐渐恢复主动活动。

(二)肱桡滑囊炎

详见网球肘一节(第44章)。



                                                

  原著:Jeffrey A.Dlabach

                                                 译者:郝立波

                                                 校对:彭江

                                                 审核:郝立波

参考文献见原英文复印件
发表于 2008-11-24 01:45 | 显示全部楼层
hao好好资料谢谢:handshake :handshake
发表于 2013-4-4 10:17 | 显示全部楼层
顶一个,初来乍到,多多指教
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