休克的变化趋势与早期监测

j****u

休克是一个病理生理改变过程。如果将这个过程看做一条线，那么，休克的诊断标准只是这条线上的一个点。对于临床治疗来说，在这个点到来之前就确定这条线的存在，认识到可能向休克发展的变化趋势，则更有实际意义。
  

北京协和医院加强医疗科主任 刘大为

　　休克，作为对一种综合征的命名来描述循环功能衰竭的发生发展过程，应用于临床已经有很久了。虽然组织灌注不足作为休克的基础已经被广泛接受，但临床上常应用一些不确定的指标和主观的症状作为休克的诊断标准。在多种情况下，低血压已经成为休克的同义词。近年来，越来越多的临床和基础医学研究对反应组织灌注和细胞功能的临床指标进行研究。在血压下降之前认识和治疗休克已经逐渐成为可能。这些进展正在改变着休克的临床监测和治疗方法。

　　认清休克是一个连续过程

　　休克是机体以代谢及循环功能紊乱为主的一种综合征，是多种致病因素都有可能引发的一种病理生理演变过程。当可以引起休克的致病因素作用于机体后，机体就已经具备了发生休克的潜在危险，或者说休克的病理生理过程已经开始。但临床上并不马上表现出血压下降或出现其他可反应休克的临床指标。休克的病理生理过程是一个进行性发展的过程。虽然有些作者为了易于理解而将休克分为代偿期、失代偿期和不可逆期，但是，休克的发展过程实际上是渐进的、连续的、无法分割的。

　　当损伤因素作用于机体并启动休克过程后，体内会发生一系列改变。循环系统的较早变化是由于心输出量的减少或外周阻力的下降而出现的血压下降。但在一般情况下，这种血压下降可能不出现或非常短暂，通常不易引起注意。这是由于这种早期改变的本身马上启动机体的代偿系统，引起机体出现多种自身反应。这时的血流动力学改变，在临床上要仔细观察才可能发现。这时如果能开始针对休克进行治疗，多能收到良好效果。

　　如果休克继续发展，组织器官的灌注将不能维持，细胞的缺血缺氧则持续加重。组织中酸性代谢产物大量堆积。此时的临床表现可谓是典型的休克表现，血压下降、心律加快、呼吸急促、皮肤黏膜湿冷、苍白等。这时应紧急实施循环功能支持，迅速恢复组织灌注和维持器官功能。如果治疗及时有效，病人有恢复的可能。

　　如果病情恶化，微循环功能没有得到改善，则休克进一步加重， 一旦发生多器官功能不全综合征（MODS），将导致更为严重的代谢紊乱及血流动力学异常。这种紊乱和异常又导致组织器官功能及结构的损害进一步加剧，形成恶性循环，使休克走向不可逆。

　　不能仅仅关注血压变化

　　休克是从组织灌注不良开始，诊断也应该针对组织灌注的改变进行。对休克的诊断与监测应该强调对生命体征稳定下组织缺氧的发现。

　　多年来，临床上诊断休克多包括四个方面的内容：导致休克的病因，一定程度的血压下降，组织灌注不良及组织缺氧，器官功能改变。但随着时间的发展，其局限性明显表现出来。

　　休克在临床上所表现出的是一个由启动因子触发、介导因子促进的循序渐进过程。虽然在极端强大的启动因子作用下，休克的发生发展过程可以异常迅猛，但休克的临床过程仍然表现出自始至终的连续性。血压的改变一直都是诊断休克的重要指标之一。在休克发生发展的病理生理过程中，血压变化之前已经有众多因素发生了改变，而血压的改变是这些因素的共同结果。机体自身的所谓“代偿”使得血压的变化出现较晚。应当承认，这些“代偿机制”的出现仍然是机体受损的结果和进一步损伤的原因。所以，可以说休克时血压如发生改变，那么休克的过程可能已经过了一半。如果等待病人的临床表现满足休克的诊断标准，则已经失去了重要的治疗时机。

　　临床治疗首先应当强调“早”

　　目前ICU的监测和治疗手段已经可以在血压变化之前更早地发现这些因素，使对休克治疗开始得更早，更为及时。连续性的监测可以保证对休克的治疗更具有完整性和连续性。所以，在临床诊断和治疗中强调休克是一个病理生理改变过程。如果将这个过程看作是一条线，那么，休克的诊断标准只是这条线上的一个点。这个点固然有自己的价值，但是，对于临床治疗来说，在这个点到来之前就确定这条线的存在，认识到可能向休克发展的变化趋势，则更具有实际意义。

　　所以，对于临床医生来讲，诊断休克的重要性是确定休克的过程是否已经开始，同时还应该了解休克已经发展到这个过程的哪个阶段，及休克的血流动力学改变属于什么类型。临床治疗首先应当强调“早”，不仅发现要早，干预也要早。其次，要注重干预的整体性和连续性。

　　但是，早期诊断或识别休克在临床实际工作中有相当大的难度。要做到这一点，仔细连续的临床观察和牢固的病理生理学基础是非常必要的。随着科学技术的发展，一些新监测手段的临床应用也在一定程度上促进了对休克的早期认识。ICU中的监测性和治疗性的仪器在休克的早期诊断和早期治疗中起到了重要的作用。从另一个角度上看，这个对病情判断的过程体现了监测与诊断的不同。在危重病人的治疗中，临床医生要适应这种从诊断向监测的转变。

j****u

成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（草案）

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s****9

佩服刘大为主任！尤其是对休克的深入剖析

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学习学习

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