讨论左小腿巨大神经纤维瘤高龄产妇剖腹产手术的麻醉

商*宇

转载
左小腿巨大神经纤维瘤高龄产妇剖腹产手术的麻醉

工作第一年今天第一次碰到巨大神经纤维瘤病人行非肿瘤手术的麻醉，现想跟大家讨论学习学习！！！
患者38岁，术前诊断为孕4产3孕36+3周，胎盘早剥，拟急诊行剖宫产术。患者有十几年神经纤维瘤病史，一直左下肢疼痛难忍，术前2.5h食一盒快餐饭，平时无头晕头痛、无胸闷胸痛。体查:术前生命征平稳，bp106/62,HR90/分，RR20次/分，T36.6度，体重45kg. 患者成恶病质体型，心肺体查无异常，左下肢整个小腿部被巨大神经纤维瘤侵犯，瘤体部最大直径为30cm，重大概有15kg，左下肢活动受障。服围比正常同周数孕妇小很多，入手术室前胎心音为140次/分。实验室检查：血RT示HB72g/L，RBC2.8*1012,hct22%;凝血四項正常，心脏彩超无异常，ECG无异常。
手术麻醉过程：
入手术室后常规上好监护，生命征平稳，开通静脉后取左侧卧位选L1-2行硬膜外穿刺置管术，操作过程顺利，穿刺针突破黄韧带突破感明显，回抽无血、脑脊液，置入硬膜外导管，置管顺利，留硬膜外导管于硬膜外腔3.5cm，取平卧后给1.192%甲磺酸罗哌卡因10ml+2%利多卡因5ml配成的局麻药液3ml,3分钟后无腰麻现象后给上述局麻药5ml,5分钟后仍无麻醉平面，再给上述**液5 ml.再过8分钟仍无麻醉平面，这时陪产人员听胎心音时觉得有些弱，手术医生决定不能再等了，拟局部浸润麻醉行剖宫产（当麻醉无效时本人已准备好插管麻醉的药物和用具，准备行清醒充分表麻下行气管插管全身麻，或压迫环状软骨快速诱导气管插管全身麻醉，但手术医生坚决反对就是执意要局部浸润麻醉行剖宫产，我问她们为什么啊，他们说病人没钱，而且怕插管全麻后病人醒得慢，手术前本人想给病人做个深静脉穿刺因为病人情况比较差，但是她们还是极力反对，呵呵，真是荒唐）；之后取1%普鲁卡因行浸润麻醉，一直病人都很痛，腹肌很紧取出胎儿非常困难，但在极度困难和产妇极度疼痛之下最后还是把胎儿取出来了，真是险；取出胎儿的过程中产妇心律135-150，胎儿没取出时怕用静脉药后对胎儿的影响再者因为产妇为饱食，安全起见也不敢给静脉药，当胎儿出来后，给2mg 的弗哌利多抗呕和镇静和0.1mg **镇痛，之后产妇疼痛稍微减轻，但在缝子宫和探查过程中还是相当困难，因为病人还是很疼腹肌还是很紧，之后已缝完子宫在没办法情况下用丙泊酚泵入，手术才艰难的顺利完成，手术耗时2.5h，整个过程中心律大部分都在120-150之间，心律快的情况下曾用0.2mg的西地兰，用丙泊酚病人沉睡后心律才降到90左右，血压收缩压在120-140mmhg之间，用丙泊酚后血压降到90-100。补液共1500ml晶体1000胶体500，尿量200ml，失血150左右。手术完毕病人生命征平稳清醒，达到离开手术室标准后送回病房！胎儿出来后apgar评分1min给7分。
总之今天麻醉非常失败，因为给手术医生牵着鼻子走；
本人缺乏麻醉经验在此向各位大侠请教请教：
1、此病例该如何麻醉，应选用什么麻醉方案？
2、巨大下肢神经纤维瘤病人能否麻醉选用椎管内麻醉？神经纤维瘤体质病人是否影响局麻效果？
3、当手术医生不接受我们麻醉医生的麻醉方案时该如何应对？

A****i

还真没听到过或者看到过巨大神经纤维瘤病人的麻醉！！希望楼主发到麻醉版 或其他***的麻醉版上去！！关注。。。。

芯*多

应该气管内全麻哈·～这个是肯定的·～～

d****t

既然可以做cea 为什么不做csea？
cea在剖宫产手术中的麻醉成功率是很低的，如果你是个资深的麻醉医生应该知道，所以现在流行的做法是csea，腰硬联合麻醉，效果确切，可靠，麻醉成本低，病人无痛苦，较之cea要好的很多，只是要小心控制麻醉平面，但总体是很安全的，
绝对不可以随之手术医生的意愿选择麻醉，你说服不了也要坚持，不要怕得罪人，想想吧，如果婴儿出事，外科医生会怎么和病人家属说？那后果是你绝对不愿面对的！
最后跟你解释一下行规，在手术室，上台医生怎么开刀是他的事，但让不让他开，什么时候开，是麻醉医生的事，也就是说，病人在手术室的几个小时中，你是老大，你说开就开，你说停那就必须停，你说怎么麻醉就怎么麻醉，因为你要承担麻醉风险，只要你态度坚决，一般懂行的不会跟你计较，实在有不合作的，直接喊主任好了。
ps；麻醉效果不好的时候不要觉得不好意思，觉得像欠了手术医生什么，坚决的速度改麻醉，不用和他们商量，效果不好谁都会碰上，只要手术顺利，病人安全就是成功的麻醉，绝对不取决于你用什么麻醉方法，最后祝你好运

成**头

你太厉害了，很果断，我要向你学习

掉***梦

连硬外虽说没有腰硬联合效果好，但是还是可以的。有可能管没有置到硬膜外腔

恨***了

不清楚   但是有一点想问下 氟哌利多  用2毫克  病人的血压没下拉吗 ？ 丙泊酚 你走多大的量  这么多镇静药进去  血压变化不大啊   。 我朋友又喝多的时候遇见肌松不好的 喜欢滴 仙林   量非常少  呵呵