持续植物状态并脑积水的麻醉处理二例的体会（未发表）

忍**重

持续植物状态并脑积水的麻醉处理二例
               
持续植物状态（PVS）并脑积水患者颅内压增高，如不及时处理会加重脑组织缺血、缺氧，最终导致广泛性大脑皮层严重损伤［1］。我院对两例PVS并脑积水患者施行脑室－腹腔分流术手术麻醉处理的效果满意，现报告如下：
患者两例均男性，年龄30、21岁；　均因高处坠落后持续昏迷状态2、3月余，其中一例入院时已行气管切开。CT示：外伤性脑积水（中度），入院均诊断为PVS并外伤性脑积水。两例患者体质瘦弱，被动**，全身肌张力增高呈强直性痉挛，腱反射亢进，巴彬斯基征阳性;　两肺底未闻及干湿啰音；术前肝肾功能正常，无低氧血症及高碳酸血症。其余检查无异常，各项生命体征平稳。拟在全麻下行脑室－腹腔分流术。
两例病人均在全凭静脉麻醉下完成。术前肌注阿托品0.5㎎；入室后开放静脉补液，用咪唑安定0.03㎎、**2μg∕kg、乙托咪酯0.2㎎∕kg和维库溴铵0.1㎎∕kg行全麻诱导。插管后连接麻醉机（气管切开者诱导后直接连接）机械控制呼吸，调整潮气量(VT8-10ml/kg),呼吸频率12bpm,吸呼比1：2，术中维持呼末CO2分压（21－24mmHg）,全麻维持用双微量泵分别静脉输注丙泊酚和**，根据临床指征调整泵注速率，控制麻醉深度，间断追加维库溴铵维持肌松。术中用Detex-Ohmeda(芬兰)多功能生理监护仪监测无创血压(BP)、心律(HR)、心电图(ECG)、脉搏氧(SPO2)及呼末二氧化碳分压(PETCO2):分别记录复合**用量和**、丙泊酚及维库溴铵用量：记录术毕呼吸吞咽恢复情况，拔除气管导管时间及躁动情况。术中输液以平衡液为主，未输入血浆及代用品。两例患者手术顺利，分别历时70min和80min.术毕血流动力学稳定，意识均未恢复，呼吸、呛咳、吞咽反射恢复良好，其中一例早期拔除气管导管;　另一例带气管导管回病房，术后经治疗2月后自主呼吸平稳，并能听从简单指令，四肢可轻微活动，拔除气管套管。
讨论　PVS合并脑水肿患者常伴有颅内高压、气道不畅、误吸、低氧血症和高碳酸血症，血流动力学不稳定等危重病情。麻醉处理力求诱导平稳，气管插管无明显应激反应，避免呛咳、屏气、缺氧、二氧化碳蓄积等可以引起颅内压进一步升高的因素。**物选择以不增高颅内压或对颅内压无明显影响药物。丙泊酚是一种超短效的镇静药物，具有迅速降低颅内压、脑代谢和脑血流，利于保护满意的脑灌注和其分子结构上的苯羟基团能结合氧自由基，推测这与其脑保护有关，对颅脑外科患者有利［2］。**作为一种超短效作用于μ受体的新一代**类麻醉镇痛药，还具有较强的镇静作用。其主要药理代谢途径是通过非特异性血浆和组织脂酶迅速分解，生成无活性的代谢产物，体内无蓄积，对脑代谢影响轻微，心血管功能易于稳定［3］。咪唑安定有镇静和扩张冠状血管作用。肌松维持选择维库溴铵、卡肌宁无组胺释放，对颅内压无影响［2］。
PVS患者常存在呼吸缓慢、心动过缓、血压高颅内压增高。术前或去颅骨瓣前给予速尿和20％的甘露醇1－2mg/kg,15分钟内输入，可使颅内压明显下降，产生脑保护功效，同时进行短时间的过度通气，可使脑血管适度收缩，脑血流适当减少，有利于颅内压的降低。此类麻醉处理还须注意以下几点：①术中保持呼吸道通畅，麻醉诱导、气管插管和麻醉维持要尽量避免缺氧和那二氧化碳蓄积.②在脱水极过度通气降颅压的同时需防止骨瓣掀开后因血容量不足引起的血压骤降。③此类患者术前多数已使用脱水药，术中容易出现血容量不足，输液以平衡液和**为主，必要时输血，随时监测中心静脉压和尿量，以指导补液。④术毕拔除气管导管，需根据病情而定，拔管前需避免因吸痰、拔管等**极易引起血压高和心律过快，后者有可能诱发术后脑内继发出血，可适当给予药物抑制拔管反应：对血压高宜酌情少量使用乌拉地尔等降压，并带气管导管会病房，继续呼吸支持治疗。
本次观察中两例患者麻醉用量、药物代谢时间、自主呼吸恢复时间均无延迟，可能与这两例患者年轻、受伤时间短、肝肾功能良好及选择了体内蓄积小的静脉药物有关。但由于例数少，对此类病人的麻醉方法和处理经验还有待于进一步研究总结。
参考文献
［1］.田世文，赵正阳，脑外伤后持续植物人状态的治疗进展［J］.　中国综合临床2005　21（11）：1051－1052      
［2］.杭燕南主编.当代麻醉学［M］.第一版。上海科技出版社2002,263－267，291－292
［3］.吴新民.国产盐酸**有效性和安全性评价［J］.中华麻醉学杂志2003，23（4）:245-248

[ 本帖最后由 yang20060808 于 2008-11-28 20:38 编辑 ]

y****8

很感谢楼主的支持和分享，
请问，持续植物状态并脑积水的麻醉处理二例的体会（未发表）是楼主的新作还是他人的成果？既然是未发表是否会涉及版权和可能的**之类的，请楼主注意及明示，先暂时屏蔽，待楼主回复后再相应处理。不便之处敬请原谅，

忍**重

自己的作品，因为是个案报道一直没法！