心血管内科住院医生日记（转）

g***l

今天门诊碰到一个中年女性,39岁,心慌气短3月,曾有数次晕厥史,其它无特殊.
心脏彩超示:左房黏液瘤,3.9*2.5cm高回声影,带蒂,血流随心动周期沿瘤体分布,位于左室流出道与左房交界处.

临床工作中有晕厥的患者，作为心血管医生一定要考虑流出道，流入道梗阻的情况，包括心房黏液瘤，巨大血栓，瓣膜严重狭窄，肥厚性心肌病等！另外是心律失常，包括快速率，慢速率，如室速，窦缓，停搏，房室传导阻滞等！所以一定要做B超和心电图！
另外听诊到随位置变动收缩期杂音，要加晕厥症状，一定要高度怀疑黏液瘤！

下面重点讨论下心房粘液瘤

什么是心脏粘液瘤
心脏粘液瘤是临床上最常见的心脏原发性肿瘤，多属良性，恶性者少见。粘液瘤可发生于所有心脏的心内膜面，95％发生于心房，约75％位于左心房，20％位于右心房，左、右心室各占2.5%。左心房粘液肿瘤常发生于卵园窝附近，临床上常因瘤体堵塞二尖瓣口，导致二尖瓣口狭窄或关闭不全，粘液瘤可发生于任一年龄，但最常见于中年，以女性多见。

什么原因引起心脏粘液瘤
粘液瘤可发生于所有心脏的心内膜面，95％发生于心房，约75％位于左心房，20％位于右心房，左、右心室各占2.5%。左心房粘液肿瘤常发生于卵园窝附近，临床上常因瘤体堵塞二尖瓣口，导致二尖瓣口狭窄或关闭不全，粘液瘤可发生于任一年龄，但最常见于中年，以女性多见。
肿瘤大小不一，多有蒂与心房或心室壁相连，外形多样，外观富有光泽，呈半透明胶冻状。粘液瘤可发生于所有心脏的心内膜面。

心脏粘液瘤有什么症状
本病的临床表现取决于肿瘤的部位、大小、性质及蒂的有无和长短。瘤体大蒂长者易致房室瓣口狭窄或关闭不全，发生血流动力学的改变,出现一系列的症状，瘤体小蒂短者，可长期无症状。
（一）梗阻症状：早期常有心悸、气短、运动耐力减低，左心房粘液瘤如梗阻肺静脉或二尖瓣口可产生酷似二尖瓣病变的肺瘀血症状；阵发性夜间呼吸困难、咯血丝痰，重者可有颈静脉怒张，肝肿大及下肢浮肿。右房粘液瘤如梗阻腔静脉、三尖瓣口可出现与心包积液相似的症状；颈静脉怒张，肝肿大及水肿。本病的梗阻症状有随**变动而发作的特点，如有与**相关的发作性眩晕及呼吸困难，肿瘤突然堵塞房室瓣口引起心搏量显著降低，可发生突然昏厥或心脏骤停。
（二）栓塞：粘液瘤碎片或瘤体表面血栓脱落可发生体、肺循环的栓塞。左房粘液瘤约有40％发生栓塞，右房粘液瘤者栓塞少见。
（三）全身症状：主要有发热、血沉增快，贫血、体重减轻及血清α2、β球蛋白异常增高，此可能与肿瘤内有出血坏死及炎症细胞浸润有关。

心脏粘液瘤需要做哪些检查
一、化验：贫血、血沉块、血清蛋白电泳α2及β球蛋白增高。
二、心电图：可有心房、心室增大,Ⅰ-Ⅱ度房室传导阻滞，不完全右束支传导阻滞的心电图改变。也可有心房颤动发生。病情较重者可有ST－T的改变。
三、X线：左房粘液瘤者有肺瘀血、肺动脉段突出，左房、右室扩大，右房粘液瘤者显示上腔静脉阴影增宽，右房、右室扩大。
四、超声心动图：左房粘液瘤在左心腔内见到异常的点片状反射光团，活动于左房、左室之间，收缩期回到左房腔，舒张期达二尖瓣口进入左室，二尖瓣前叶EF斜率减低，左房增大。
五、心血管造影：选择性肺动脉造影电影或连续摄片，可显现左房内占位性充盈缺损阴影，间接证实心房内肿瘤，右房粘液瘤一般作腔静脉或右房造影，也可显现右房内占位性充盈缺损阴影。

如何治疗
本病有发生猝死的危险，故对可疑患者应尽早确诊，诊断明确后，尽早作心脏肿瘤切除术，可获得较好的疗效。

g***l

今天到骨科会诊。患者刚从手术台下来，心动过缓，心律42bpm。术前心电图窦性心律，一度房室传导阻滞。用阿托品0.6mg静推后心律为80bpm。骨科主任道谢，我准备离开。这时患者小声嘀咕：“这里这么有点胀啊？”。我顺着他的手势，马上想到——尿潴留——迷走神经亢进——反射性心动过缓！掀开被子，用手一探，果然膀胱区胀鼓鼓的，马上导尿。回来的路上，心想光顾了心脏听诊了，如果全面查体就不会漏诊了。

g***l

胸穿体会：今天上午来了一个病人老年男性，咳痰三年加重两天，体检双肺可闻及中等量哮鸣音，右下肺触诊语颤消失，叩实音，呼吸音消失，查胸片示呈慢阻肺改变，右下肺呈密度增高影，当时想病人结合以上体征考虑为右侧胸腔积液，先试穿一下了解积液的性质也可减轻积液的压迫症状，于是在右侧肩胛下角线第八肋缓慢抽出血性液体50毫升送化验室检验，病人未诉不适，10分钟后化验室打电话说刚才抽的液体凝固，查为大量红细胞，这时我想是损伤血管致抽出为血液，于是让病人急查ＣＴ示未发现积液，示右侧肝上移，这才证实是损伤肝脏抽出的血液。好在我用的是小号针病人未出现其它不适。这一次给我留下了一个深深的教训以后再抽积液一定要先查Ｂ超定位后再抽。

g***l

2008年x月x日 星期六 晴
记第一次***心包穿刺
中午刚刚新收并处理好一个心衰病人,远在千里之外去大连开会的心内科主任打电话过来,意思是有一个大量心包积液的病人要过来,准备给他做心包穿刺。我的心扑通了一下,虽然观摩并协助过四次,但还从未***操作过,而且周六下午没有高年资的医师在场。(题外话：这不是废话吗,主任主治在,都让他们做,哪有我们住院医师的份啊)。最后还是硬着头皮答应下来。
病人来了，47岁，消瘦体型，体力劳动者，最近一个月来反复咳嗽，咯白色粘痰。在外拟支气管炎治疗都不见好转。10日前出现气促，胸闷。伴纳差，尿少，夜间无法平卧，端坐**颈静脉怒张，心界向左扩大，心律114bpm，心音低钝，双肺可闻及湿啰音。双下肢中度浮肿。在当地医院做了彩超提示大量心包积液(心房周围41mm)，胸腹部CT提示右上中肺结核，右侧胸腔积液，心包积液，腹腔积液。
准备好艾贝尔穿刺包等工具并签好手术同意书，心电监护下，患者取坐位，常规消毒麻醉，取第五肋间心浊音界内2厘米处为穿刺点，穿刺**入，边刺边抽，大约进了4厘米，也不见有书上写的突破感，针管里抽出暗红色液体，我打了出来，没有凝固，于是放导丝，刚放了十几厘米，病人突然烦躁不安，面色发青，有喉头窒息感，直喊没办法透气，痰快要堵死了。这时氧气浓度已调到最高，家属害怕得不得了，请求暂停。，斗大的汗从身上直往下滴，我大声吩咐护士静推10mg**。患者自己也取端坐位，大口咯痰。大约半分钟后，渐渐缓解。我才松了一口气，赶紧扩管，导入引流管，连接固定消毒，暗红色血性液体很快流了出来，大约三百就锁了管，并推了5毫克地米。患者感觉也好了些。
感触1：心包穿刺术还是有一定危险性，最好有上级医生在场指导，但也不能一辈子当助手，要努力争取每一个***操作的机会。
感触2：心包膜反应？上次跟主任穿一个，快要结束时正在缝针时，患者心律从100多骤降至50，后来还出现室性心律失常，主任反应得快，叫护士推地米和用肾上腺素，其后患者渐缓解。事后主任说是心包膜反应。这一次估计也是心包膜反应。地米和肾上腺素是必备的急救药。

（恳请指教，恳请加分）

y****g

谢谢分享！

丁**宝

谢谢分享

踏**痕

谢谢分享

w***1

长见识了！！谢谢分享！

缘***我

谢谢分享！

王*朔

长见识了！！谢谢分享！:handshake :victory:

q****0

太生动了，很好的经历

飒*紫

谢谢分享

s****0

不错，值得鼓励！！:kiss:

y****i

觉得象利多卡因过敏反应，或者迷走神经反射。

f****n

学习了~！谢谢楼主分享

人***奈

很好，，谢谢楼主。。继续关注！

l****7

谢谢分享  学习了  还没见过心包穿刺呢