失眠症诊疗新进展

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失眠症诊疗新进展
失眠症诊断

　　失眠与失眠症应加以区别

　　失眠症（不寐症）定义：持续相当长时间对睡眠的质量不满意，并伴有其他相关临床症状，影响工作、学习或社会活动功能者。

　　长期以来临床上把失眠多作为一种症状来表述，如果经久不愈往往即诊断为神经衰弱。近十几年来，由于社会和科学技术的发展，市场经济竞争激烈，失眠发病率急剧上升。据国内外不同国家、地区的调查，人群发病率均在 25％～40％之间，实已成为当今社会的一种流行疾病。再从当今临床失眠症状的表现来看，它具有一组相关症状综合群，除以失眠为主症，同时伴有头晕胀或痛，精神疲乏不振，注意力不集中，心慌、心烦，口干等症状，影响工作、学习和社会活动功能。这组症状综合群，已不同于过去临床表现的单纯失眠症状，主要为精神亢奋型，而不是精神衰弱型的一种表现。而且往往持续相当长时间，不能自我调节恢复正常睡眠。因此，我们认为对具有以失眠为主症伴有上述临床症状的综合群，并持续 2 周以上不愈应视为一种疾病。应与一般单纯失眠无其他并发症状或躯体疾病和其他精神疾病引起的失眠症状相区别，以有利于采取不同的治疗措施。

　　失眠症诊断标准

　　按照国际通用的诊断标准结合中国人睡眠生活特点，拟订以下诊断标准

　　诊断标准

　　1.睡眠障碍：包括难以入睡，久不能眠，或间断多醒，整夜多梦，或早醒，醒后不能再入睡，或似睡非睡通宵难眠。
　　2.上述睡眠障碍每周至少发生 3 次，并持续 2 周以上。
　　3.白天出现精神疲乏不振，或头晕头胀、心慌心烦等症状，影响工作、学习和社会活动功能。
　　4.不是躯体疾病，或其他精神疾病的并发症状。
　　5.按国际通用的 SPIEGEL 量表 6 项内容（入睡时间、总睡眠时间、夜醒次数、睡眠深度、做梦情况、醒后感觉）检测评分≥9 分、＜12分为失眠，≥12分为失眠症。失眠症程度：≥12分为轻度失眠症；≥18分为中度失眠症；≥24分为重度失眠症。

　　失眠分类

　　起始型－－

　　间断型－－

　　终点型－－

　　彻夜型－－

　　中医辨证分型

　　根据“脑主神明，肝主情志，心主血脉”和“五脏皆有不寐”的理论指导，立“从肝论治”法诊治失眠症取得较好疗效，并从当今失眠症临床实际证候特点出发，逐步筛选由博返约，确定六个主要证候为临床研究观察对象。即：肝阳上亢、肝郁瘀阻、肝郁化火（或化风），肝郁犯胃（或横逆）、肝郁犯心、肝亢肾虚。为方便统计分析，也可在上述六个证候辨证基础上，再分三个证型，即实证、虚证、虚实夹杂证。



　　失眠症的鉴别诊断及与相关躯体疾病的关系。


  



　　鉴别诊断

　　其他精神疾病

　　A.神经衰弱：以衰弱症状为主要特征，表现脑力疲乏，用脑迟钝，注意力不集中或不能持久，记忆力减退，情绪易激惹，烦恼，往往因并有某种症状而发生继发性焦急苦恼；或容易精神兴奋，回忆和联想增多，且难以自控，但没有言语运动增多；或并有紧张性头痛，或肢体肌肉疼痛。睡眠障碍，主要表现入睡困难，夜梦纷纭或似睡非睡，自感未睡，而实际已睡，醒后疲乏，白天无精打采或打瞌睡。

　　B.抑郁性神经症：指一种以持久心境低落状态为特征的神经症，临床主要表现为：兴趣减退但未丧失，对前途悲观失望，但不绝望，自觉疲乏无力，精神不振，思考能力显著下降；自我评价过低，或自责，或有内疚感；有想死的念头，但又矛盾重重；失眠、早醒，或睡眠过多。

　　C.焦虑症：以持久的广泛焦虑不安为临床主要特征，经常无明确对象或无固定内容的精神紧张，惊恐，惧怕，提心吊胆，甚至坐立不安。或无明显原因突然发生强烈惊恐，并濒死感，或失控感。

　　D.强迫症：是以强迫症状为主要特征的神经症，表现有意识的自我强迫和有意识的自我反强迫同时存在，两者冲突导致病人紧张不安，自知强迫症状是异常的，但又无法摆脱。

　　E.精神分裂症：临床主要表现为联想障碍，出现破裂性思维，或明显的思维松弛，或逻辑倒错性思维，或象征性思维，或思维内容贫乏。妄想、情感淡漠，或情感倒错，或痴笑。幻听或思维鸣响。行为障碍表现紧张症状群，或幼稚愚蠢行为。

　　F.药源性综合征：指一组以精神呆滞、动作迟缓、表情淡漠，面色黯暗，面容呆板，失眠，心烦不安，手足颤抖，周身肌肉不固定抖动，心动过速，便秘，停经等综合证候群为特征的临床表现，常于服用大量安眠药、抗精神病药后发生，而又难以摆脱这些药物的继续服用，病人和医生都处于十分矛盾之中。

　　G.躁狂症：临床主要表现情绪高涨，思维亢进，语言增多，夸大事实，异常活跃，与抑郁症的症状正好相反。

　　相关躯体疾病

　　躯体疾病并失眠为主症前来就诊者，常见有脑血管病（如脑动脉硬化、高血压、脑梗塞、脑萎缩、血管性头痛、血管性眩晕等），面瘫，颈椎病，慢性咽喉炎，梅核气（忆球），上感后，干燥性气管炎（燥咳），甲亢，心血管病（心肌炎、心动过速、早搏、冠心病等），肋间神经痛，肋软骨炎，肝气横逆综合征，胃病（如慢性胃炎、消化性溃疡），慢性肠炎（肠功能紊乱），肝炎（急慢性肝炎、肝硬化），脾虚综合征、肾虚综合征、更年期综合征等。除询问失眠病史及有关症状表现外，必须注意相关躯体疾病的病史询问和有关体格检查和理化检查，明确躯体疾病的性质，严重程度。并在临床诊断时认真区别主从，分别发病先后及诱发因素不同而作出诊断，如目前躯体疾病处于稳定期，当以失眠症为第一诊断，相关躯体疾病为第二诊断。如目前躯体疾病正在发病期或者新发躯体疾病并失眠症，当以新发躯体疾病为第一诊断，失眠症为第二诊断。



　　 睡眠量表应用：试用于临床诊断和方药疗效的评价。


  



　　睡眠量表的应用

　　SPIEGEL 量表的应用

　　上海市中医失眠症医疗协作中心从九十年代初即引进了国际通用 SPIEGEL 量表，试用于临床诊断和方药疗效的评价，并经过临床门诊、病房病人和 2 个单位职工失眠发病调查逐步补充完善，使评价内容符合我国失眠患者实际，又可以量化评分。 1999 年 12 月至 2000 年 5 月市科委、市卫生局委托上海市精神卫生中心和华山医院对我院“ 891 ”安神合剂Ⅱ号作临床随机、双盲、平行、安慰剂对照观察 146 例失眠症治疗前后测试对比结果，有关专家均认为颇为适用。 （附 SPIEGEL 量表 ）

　　（1）用于诊断评价：检测评分≥9分、＜12分为失眠，≥12分为失眠症。失眠症程度：≥12分为轻度失眠症，≥18分为中度失眠症，≥24分为重度失眠症。

　　（2）用于疗效评价：根据《中药新药临床研究指导原则》和 SPIEGEL 量表评分结合，采用减分率方法作出疗效评价，分 4 级：临床痊愈、显效、有效、无效。一般疗程为 3 周，于服药前、服药后第 7 天、第 14 天、第 21 天各测一次。然后设计分别求出第 7 天、第 14 天、第 21 天睡眠改善情况，最终疗效以第三周检测结果数据作出统计。

　　临床痊愈：指症状完全或基本消失，SPIEGEL 量表减分率≥75％。

　　显效：指症状基本消失，SPIEGEL 量表减分率≥50％。

　　有效：指症状有改善或部分症状改善，SPIEGEL 量表减分率≥25％。

　　无效：无变化或加重，SPIEGEL 量表减分率＜25％。

　　中医失眠症临床证候疗效评价量表的应用

　　中医临床证候辨证对指导立法处方用药十分重要，但评价中医临床症状证候改善的疗效缺乏相对客观量化依据。为此我们从失眠症临床实际症状、证候特点出发，设计了这份量表。经十几年来反复应用和修改，觉得尚有实际应用价值，具体填写方法请见量表下方的“注”。（附量表）



　　案例分析

　　张××、男性、 41 岁、高级工程师。初诊日期： 2006 年 1 月 27 日

　　主诉：失眠三月余

　　现病史： 始于工作紧张、精神过劳。现一夜睡 3～4 小时，早醒，醒后不能再入睡。白天头晕、头胀时痛，心慌、心烦易怒，自觉工作和学习效率受到一定影响。口干苦，胃纳一般，大便偏干， 1～2 天一次。

　　既往史：无烟酒嗜好，无肝炎、高血压病史。

　　检查：BP：130/90mmHg 。舌苔薄黄，舌质偏红，脉细微弦。

　　上述病案请作出诊断和鉴别诊断及中医辨证分析。