丁光迪教授论治胃痛

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丁光迪，江苏武进入，通治各科疾病，尤其擅长治疗脾胃病、妇科病等。他论病强调脾胃气机的升降，善用风药，更精于升阳化湿的灵活运用。下面学习其对胃痛的诊治：
1.胃痛证治，应同中求异，脾胃兼论。胃脘痛，病在胃，主症为痛。胃宜和降，痛随利减，人们都很熟悉。但探讨病理，却很复杂。复杂在何处，就是同中求异。因此，论治胃脘痛，必须同中求异，脾胃兼论，才能使此病的诊治，有一个全局观念。胃痛一病，大多是脾胃两关，不可须臾或离。但变化不同，脾乃胃之柔，胃乃脾之刚。一脏一腑，相应而为表里。胃痛之所以有外感内伤。阴阳虚实，或逆或从，落脚处多在这里。
  胃脘痛之从外感来的，发病骤急，风寒为多，临证最常用李东垣的草豆蔻丸（加减)。此方在《兰氏秘藏》中有二首方剂，病情简单的，用脾胃虚损论草豆蔻丸方（炒盐、干生姜、青皮、橘皮、麦芽、芩、夏、神曲、草蔻、枳、术）；较复杂的，用胃脘痛门方（神曲、柴、姜黄、归、青、芪、参、草、桃、益智、萸、陈、蚕、泽、夏、麦芽、草蔻）。二方解表止痛，顾复胃气，确有疗效。用时改为汤剂，用量可较原方用量重一些。病从内伤而致的，常见虚实两证。实证以食伤饮冷较多见，一般消导温运能效。虚证较复杂，又可分为阴阳两类。阳虚的，脾胃不足，病势不剧，但胃中阴冷，缠绵反复，时发时愈。理中汤加益智仁是个妙方，药简效宏，屡能建功。药后胃中舒暖，得肠鸣转气，其痛即缓。近几年时遇脾胃不足的人，入夏饮冷，尤其进入冷气房舍，胃中阴冷不适，痛牵心腹，甚则大便薄泻，用理中汤加小量草豆蔻、桂枝多效。如果又胃痛，又困乏，周身瑟缩，但感冒状，汗处不透，是非节之寒，遏抑卫阳，虽在夏月，宜应用桂枝汤加草豆蔻、橘皮、香薷，药后温浴取汗才解。
  最棘手的是胃阴虚证，尽管酸甘养阴，甲己化土，药符病情（对目前最常见的慢性萎缩性胃窦炎，人们已作为常法），但效果不一定好。在临床中，不宜随意套用。病属阴虚的，必见舌嫩苔微，质红少津，或见舌尖红，涎唾少，口干涩，脉细弦略数。尤其胃不思纳，谷入无味，是胃阴虚的主要证侯，用之方能合拍。如果舌质光而口尚润，欲得温饮，这是阴伤而阳气亦虚，前药不尽适用，用之亦有不应效，甚至药后反而胃中不适的。如舌面光，质稍暗，津润有涎的，已不是阴虚，而为胃中有痰饮，或夹有淤滞，均勿养阴，否则更增其病。以上三种病变，均可出现舌光尖红，但绝不可凭此即诊断为胃阴虚。真属阴虚，质多嫩红；气阴两虚的，质多稍胖；痰饮为患的，质胖而色较暗或稍暗。而最重要的一点，即辨其有津与无津。临床以酸甘养阴大队用药，其效并不理想的，潜心观察，有两个问题易被忽略，即脾运与通降。养阴方易流于呆板，这从吴鞠通已现端倪。用时宜参入生谷芽、生麦芽、橘饼、蜜生姜、炮姜、法半夏、建兰叶等1～2味，流通气机，助其运化；如胃痛明显的，另加玫瑰花、佛手花、茉莉花、代代花、桂花、苏梗嫩枝等1～2味，因诸花皆散，有利于止痛，用之常效。
  能擅通补，先识升降。“脾宜升则健，胃宜降则和”，以脾主运化升清，胃主顺降浊阴之故。清升浊降，上下通泰，何痛之有？所以不通而胃痛的，多是碍其升降之机使然。前人强调“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要”（《临证指南医案》），胃痛并不例外。亦有对于胃痛，从胃气以下行为顺，以通补立论的，强调通降一面，固然是突出重点。但病程有久暂，体质有强弱，有必要的时候，还得善于用补，补其正亦是助其升降。叶天士治胃痛，就是所谓“实则阳明，虚则太阴”。不过这里的通和补，并不是一般的“实则泻之，虚则补之”，而是在于升清降浊，流动气机，解决痛与不通的问题，要擅长运用通补之法。
  升清降浊，通补兼施，以治胃痛之不通的，首推《金匮要略》的枳术丸，能使大气一转，痛势乃散。张洁古，李东垣更能推演其理，尝谓甘温补脾胃之元气，苦味除胃中之湿热；并新创许多枳术丸方，以调整升清降浊为最根本之处，这是临床上最常用的。
  胃脘痛的，痛多兼胀，或痛而泄泻，一般认为，胀由气滞，泻为湿胜，理气则用辛散，治湿则用分利。熟知辛散亦能耗气，而辛药更上行，以致反而噫为哕为呕，并不少见：分利则更下渗，而利药亦能伤阳，以致降令太过，气化不行的，亦时有之。临证对比，前者注意一个“浊”字，一个“上”字，气滞由于浊气上逆，常用黄连温胆汤加吴茱萸，和胃以泄浊阴；而其中黄连与吴萸、枳实与竹茹，降浊最为理想。后者注意一个“清”字，一个“下”字，湿胜是为清气下陷，宜用胃风汤（蔓荆、生姜、草蔻、柏、羌、紫、藁、麻、归、苍、葛、芷、草、升、枣）出入加减。此证实际宜治脾，而用风药生阳，能如此治胃痛的，亦唯李东垣最得其详，如此均可获得临床疗效。
  2.寒热喜恶，问其所便。胃痛病情，虚实寒热，往往可以通过问诊从病人的主诉中确定，《灵枢 师传篇〉指出：“临病人问所便”，至今仍有实用价值。例如中热则喜寒，中寒则喜热。胃中热则消谷，令人悬心善饥，脐以上皮热。胃中寒则腹胀，如再参以脉息舌苔，则病情已经了然在目。胃寒脘痛，寒多凝涩，气闭不通，用理中汤合良附丸，温中散寒；胃热脘痛，热则散越，能够迫血，用《金匮要略》泄心汤，通降泄热。临证体会，为寒为热，主证明确，方药应该是集中一点，不要过于支蔓。即便病情复杂，亦宜分清主次以为治，不能偏仗止痛药。药出多门，看似全面，终非善策，违反了急病急攻的原则。                                                      
  临床所见的寒热错杂证，是寒热互结，阻碍气机，不通则痛，实际多是脾胃两病，尽管寒热有轻重，见症亦能差异，《伤寒论》的五泄心汤，为不二法门。苦辛通降，升清泄浊，随遇而宜，临证每去参、草，加金铃子散获效。
  按之痛者为实，不痛为虚。脘痛拒按，手不可触，定有食积，或者还可能是胃穿孔出血；脘痛喜按，尤喜温暖，每为虚寒，亦有可能是血虚。饥时痛作，得食痛缓，其病多虚；食入痛加，饱胀不甚，病多属实。这些都是从病人的喜恶中了解病情，有很大的可靠性。实者宜消，保和丸、越鞠丸，加减出入；虚寒宜温补，黄芪建中汤、内补当归汤建中汤，亦是基本之方。这些药的指征，舌苔每可参考。实证苔厚而腻，这是常见的，有时暴实尚无苔，不能拘执；苔黄少润的，已从热化上药便不尽合用；有时苔如积粉，白厚无津，病非一般，加之舌絳而暗，其病情就很值得推敲，不能轻易认为实证，迳情直往。至于虚寒证，较为易认，多质嫩稍胖，苔薄而湿润。
  胃痛尽管多实证，但一般不宜用吐法。临证亦多复杂情况，有虚证而为实病，曾见胃下垂病人，脘痛欲得抚摸，而且喜暖，温运数百遍，得腹鸣矢气则宽。亦有一种病，忌吐反而宜吐。其人胃痛作胀，脘腹水声漉漉，据述得吐反快，明显是胃中停饮，即潴留物多，可用控涎丹治之，乘其逆上之势，药后先令吐，以后作泄，吐泻后顿觉爽快，能平安10日半月，过时再用此法，仍然有效，曾叠用几近半年，病情反而好转。常掌握一点，脉来有神，无其他败症，然后谨慎用之。亦有虚证不宜进补的，如虚证病人，不是口和味淡，而是泛酸水，不能纳稀粥，吃粥则多泛清水，不喜甜食，吃甜则吞酸，或见舌苔滑腻的，均属虚不受补之证，宜另想别法。尚有明明是实证，为食积、为气滞，而正治就是不应，攻之其症反剧，这样正治不效，改弦易辙，缓取之，轻取之，其病反有得效而愈，亦时有的。
  3.气血痰食，随证调理。胃脘痛由内伤而致病的，主要是气、血、痰、食郁滞，阻碍气机，不通则痛。
  气郁胃痛，常见两种病情，一种是胃气本身郁滞，失于通降；另一种是情志因素，肝郁犯胃。前者多猝发，见气机上逆，胃痛不能食，哕噫或呕，嗳出浊气，胸膈胀满，大便不通。常用黄连温胆汤加味，并分析其气、血、燥、实，用汤剂调服小量大黄粉或槟榔粉，或元明粉等，针对治之，着眼于泄浊，不大用理气止痛药，而重视和降，从通、降中争效机。后者病情较复杂，或轻或重，或缓或急，每随心情畅抑为转移，人们常谓胃气病，喜用《脾胃论》的散滞气汤（当归、红花、柴胡、甘草、半夏、陈皮、生姜），寓和营络于理气之中，最有法度。其中柴胡一味，对肝胃病情不尽适用，嫌其上升，每易以嫩苏梗、川楝子、玫瑰花、合欢皮、柏子仁等1-2味，调肝和胃，怡悦养神，轻清流动。此并不需用重药，亦不必专治其痛，需要的是开心悦目，反本求真。
  胃痛波及血分的，常见的亦有两种情况：一种是胃穿孔或溃疡出血及痛久入络瘀血。而痛势缓急大异，前者暴而后者缓，每为隐痛。另一种是出血后的血虚及寄生虫病性贫血。两者痛势都不剧，而且每喜温按。家传一方，以鲜荷叶捣汁频饮，或灸灰调服，用治急性出血。另一方以大黄（生）15克磨汁，调服炮姜末3-5克，曾治血吸虫病肝硬化食道下端静脉出血，获效。小量出血及前后血，失笑散（要精制）实是一张效方，每以黄酒或醋，调服其末，治痛又止血活血。病急时以童便调服。痛久络瘀，叶天士的辛润通络，虫蚁搜剔法，止痛祛瘀，两擅其功。不过，勿求急功。有些病例，舌紫瘀斑，有终身不退的，值得研究。至于后一类贫血，胃中隐痛，归脾汤还是常药。如加用炮姜、川芎更好；若嫌其温燥，再加熟地、白芍。此药亦不宜丸药，最好用膏滋，较易消化吸收。
  痰饮胃痛，痛亦不剧。胃寒喜温，头眩泛恶，病较顽固。检查多诊为慢性胃炎，尤其肥厚性胃炎、胃下垂等。苓桂术甘汤加泽泻、半夏、陈皮、生姜，温阳蠲饮，是为常法。后取李东垣意，加羌活、藁本、桃仁、红花，升阳通络；以后又曾用控涎丹先吐后利，去菀陈莝，都能见功于一时。
  临证体会，对于食伤胃痛，不须止痛，全在消食。暴积易治，久积难除。
  4.生克制化，曲尽传变。“五脏相通，移皆有次；五脏有病，则各传其所胜。”因此，必须研究生克制化，才能曲尽胃痛的传变之机。就其最常见而言之如下。
  胃与肝的关系，木旺克土，成为肝胃同病v，大多肝火胃逆俱甚，痛而上冲，见症多急，是为实邪。叶天士的泻厥阴，合阴阳，亦是常法。临证体会，病虽属实，尽可能少用苦寒直折，因胃气已伤，虑其苦寒更加败胃。如果土虚招木侮，亦为肝胃病，但实际是土虚而肝亦虚，此症多见于久病伤中。王泰林的缓肝之法亦很好，缓肝之急，又甘以缓中。但须注意，有虚不受补，甘多反酢酸的，这是夹有湿热，许是错杂之证。
  胃与肺的关系，本属母子。临床有胃痛气逆，治胃不应，兼治其肺的，即藉肺气之肃降，从而顺降胃气，这在胃阴伤的，甚为多用，而且阴伤亦易化燥，所以运用甘凉濡润方法的，药多从肺胃两经着手。不过这里亦有个问题，阴凝之物，非阳不运，痛证郁滞，非辛不通。曾从麦门冬汤中得到启发，为什么七升麦冬，配以一升半夏？就是解决上述问题。所以在用甘润药时，参以辛通之味，殊见效机。
  胃与肾的关系，本属相克。但在胃寒甚时，中阳闭塞，须得命门阳气，才能温肾燠土，附桂理中丸、大建中汤，亦属常用。临证体会，辛热能够救急，但只可暂用；甘温扶阳才是治病求本的，宜相机运用。
  胃与心，虽属母子，似乎相关较少，李东垣具有灼见，提出“安养心神，调治脾胃”（《脾胃论》），在临床实有用处，对肝胃气痛，气机郁结的。，可用肝病治心，胃病治心的方法。

名***堂

好帖，详尽！