纵观2008年临床执业医师考题，谈医考命题方向（1-3完整修订版）

l****9 · 发表于 2008-11-11 09:21

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纵观2008年临床执业医师考题，谈医考命题方向
（1-3完整修订版）
第四军医大学出版社“知无涯”医考真题解析丛书总主编
北京医考魔鬼训练营首席讲师       颐恒王振江

2008年执业医师资格考试已经落下帷幕，考后胆颤心惊者甚众，因为今年的考题难度、风格大大出乎考生意料。等待分数公布的这段时光真难熬啊！11月10号上午11点分数终于公布了，可等待分数线的还需要20多天，这段时光也许比之更如坐针毡！
作为一名常年从事考前辅导的老师，听到考生的反应后，感慨颇多，结合今年临床执业医师类考题和考前辅导授课中遇到的问题借“爱爱医”向广大考生谈谈看法，不妥之处请大家指正。
一、历年考题重复率很低，指望重复原题者大失所望。
今年命题者有意避免重复历年考题，600道考题中，完全与往年重复的考题凤毛麟角，让那些纯粹指望押题或靠背答案的考生大失所望。但是与历年真题类似加上考点重复的考题几近60%，考后爱爱医设置了专栏调查“2008年最有价值的考试用书评选”， “知无涯系列历年真题解析” 以占30%的份额名列榜首，并且遥遥领先其他版本（见爱爱医***，网址：https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... &extra=page%3D2），说明大部分考生在复习用书的选择上尤其是在客观看待历年真题上体现了一个临床执业考生应具备的基本素质。对于今年历年考题的重复率将会很低的问题，由于客观上的原因，只在部分省市辅导班的课堂上专门提到过。在此可以再次重申：历年真题反应的是考点和命题者的思路，绝不可以去死背答案。来年同样。
二、多考点综合出题，反应新的命题方向。
比如第三单元88题：男，40岁。体重80公斤，躯干背侧全部烧伤，2/3浅II度，1/3为深II度，入院后最初8小时的补液量是：
A．1560ml  B 1780ml  C. 1872ml  D. 1936 ml E.3560ml
本题涉及的考点有烧伤的分度、烧伤面积、补液量的计算和分时段补液，共计四个考点。稍不注意就容易错选A或E。
需要说明是，本题与《临床执业医师资格考试历年真题解析》P356第四题几乎重复，该题原题为：“男，25岁。体重50公斤， II度，1/3为深II度以上烧伤面积为40%，入院其第一个24小时内的前8小时的补液量是：A．1000ml  B 1500ml  C. 2000ml  D. 2500 ml E.3000ml”
类似这种多考点综合命题，内、外、妇、儿、基础、公共科目等所有学科无不体现，尤其是基础科目题干为基础，提问却是临床的内容。广大考生应该都注意到2008年协和版《考试指导》前言中有这么一段话：“考题难度比例为2：5：3，其中20%为基础知识题，50%为知识综合题，30%为分析理解题”。今年的考题无疑体现了这一要求，表面看是对考核知识面的扩展，实质上是考题难度的加大，这也是和考研题最大的不同。尽管今年有考生反应有往年的考研题掺杂，但仅是极少数，不代表命题方向，来者切不可把考研题当作复习航标。
如果把88题稍做变动，估计很多考生更找不到北：“88题：男，40岁。体重80公斤，躯干背侧全部烧伤，2/3浅II度，1/3为深II度；臀部全部I度烧伤，入院后最初8小时的补液量是：A．2160ml  B 1780ml  C. 4160ml  D. 2080 ml E.3560ml”
我们只是借此题提醒来年考生：必须把知识真正掌握了，考试才能过关。
三、个别考题答案可能存在争议，答题很需要技巧
试卷中有很多考题备选答案似是而非，表面看是出题者思路不明确，但只要仔细推敲其命题意图，答案不难得出。以第三单元101题为例：
101．女，33岁。胃溃疡穿孔保守治疗24小时，拟行手术治疗。1年前因为溃疡穿孔行修补术。其手术过程中处理错误的是
A.从原切口进入
B.全身麻醉
C.胃大部切除术
D.甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁
E.放置腹腔引流管
本题备选答案BDE属于常规处理，可以排除没有争议，有争议的是A和C。如果看过人卫版或协和版《应试指导》的话，关于“胃溃疡外科治疗的适应症”第5条为“以往有一次急性穿孔或大出血者”加上“手术方法的选择中”第一句话“胃溃疡多采用胃大部切除术”，所以本题答案只有选A了。而这道题的考点也在于“胃溃疡外科治疗的适应症”和处理方式。
从这道题看出很多考生对答题技巧很陌生，正如学员所言“如果100天后谁问怎么过关的，我只能回答“蒙对了不少”。建议后来者多适当花些心思训练答题技巧，否则，把书全背过了还是做不对题。当然，上面的例题只是排除法的典型，还有很多技巧限于篇幅不再一一赘述。
关于答案争议，希望大家不要做无谓的争论，真正引起歧义的考题可以说是很个别的，我们关注到网上关于答案的争议，很多时候是理解不到位造成的，比如上题以及后文要介绍的“21-3体综合征50%伴有先心病”一题。
四、看着眼熟，一做（改）就错
试卷中出现了大量这样的词语“关于。。。描述正确的是”、“关于。。。描述错误的是”、“不属于”、“不包括”“不常见”“不出现的情况”等等，取代了以往真题中大量出现的“最佳”、“主要”、“常见”等惯性思维词汇。这类需要逆向思维的考题如果没有经过大量的专项训练，其结果就是低级错误屡犯。正如网友所说“今年的题——玩死你不偿命！！很多题都给人这样的感觉：一看题干——很眼熟，一看答案——似曾相识，出了考场翻书——这么简单我也能错！！”（在此致谢该爱友！）很考生考后给鄙人最最多的短信也是“怎么改错了那么多呀！！”当初我们推荐“过关冲刺3000题”一书的用意也在与此。

有一个考生必须接受的现实：2008年执业医师报考人数约83万（技能淘汰25万，还有约58万人参加笔试），根据往年淘汰比例计算（2007年80.5万人报考，最终通过20.5万人,过关率25.5%），可能还有62万考生需要来年再战，我们撰写本文之目的也在于与“二进宫”、 “三进宫”甚至“多进宫”的考生有一个交流的机会。
五、超纲问题。
超纲问题比较敏感。首先明确，所谓超纲是指考题在指定用书上找不到答案出处的考题，真正超出大纲病种和用药范围的考题，比如类似技能考核中的病例分析中有一道“艾滋病”的考题，纯粹超出大纲范围，这种情况在综合笔试卷面还是极少的。以第二单元87题为例：
87.男，52岁，突发胸痛6小时，胸痛为持续性，呈刀割痛，向背部和腹部放射，既往有高血压病史20年，查体：左上肢血压170/100mmHg,右上肢血压100/60mmHg，双肺呼吸音清晰，心脏听诊A2大于B2，心电图正常。该患者最可能的诊断是
A不稳定型心绞痛
B急性心肌梗死
C急性心包炎
D主动脉夹层
E气胸
很显然，主动脉夹层属于超出大纲考试范围的病种，尽管2006年就考过主动脉夹层（见《临床执业医师资格考试历年真题解析》P267），但对于一味抱着《应试指导》猛啃、没有认真研读过真题尤其是缺乏内科临床经验的考生就无所适从了。超纲题主要集中于内科，超纲也是考试命题允许的，尤其是每年都有反应临床进展、淘汰过时观点的考题出现在卷面中，导致考生过后反应不少考题需要从新版本科教材中去找答案。但每年这类超纲不会超过卷面3%，但临床助理试卷例外，类似超纲题比例占卷面10%以上。
另外，具有关部门提供的文件资料介绍，每年的考题卷面分数不是最后实际总分，将有3-5%的测试用试题不计入总分，所以实际卷面分数并非满分600/，而哪些是用于测试的考题，考前考后都无法得知，加上还有几道允许、需要反应最新发展的超纲题，最后真正属于考生应得考分为多少不得而知。对于考生来而言，需要清楚：即算分数线在350，如果按实际应得考分计算，分数线一般掌握在按总分计算、60分为及格水平左右划定分数线。大家盼望今年分数线降低可以理解，但无法改变“宏观调控”。这也是早些年分数线比现在低得多的原因之一（测试题较多）。
六、绝大多数考题与临床接轨。
今年的考题绝大多数反映了与临床紧密接轨的命题要求，以第四单元考题为例：
63.支原体、衣原体肺炎首选抗生素是
A.青霉素
B.头孢拉定
C.阿奇霉素
D.万古霉素
E. 庆大霉素
本题也可以说“超纲”（指导书中找不到答案出处），因为书上的原话“红霉素为支原体、衣原体肺炎首选药”。但目前临床中对支原体、衣原体肺炎的治疗，因为红霉素的胃肠道副作用，首选抗生素为阿奇霉素（课堂上的原话）。类似考题如果没有临床经验，单纯背课本是无论如何是答不对的。需要明确的是：临床执业类考试的考核目标为达到临床医学专业本科毕业、至少取得一年临床经验的水平。如果水平不到，考试是难过关的。尽管2007年临床执业类考试通过率（按参加笔试人数计算）达到47%，但过关者绝大部分为五年制本科以上学历者。
关于与临床接轨设计试题再举一例,如第四单元100题：
100.患儿，女10个月。发热2天，呕吐4次，烦躁，今日惊厥1次。查体：精神差，双眼凝视，前囟膨隆，双膝反射亢进。化验：外周血WBC18*109/,N 0.82，首选的治疗药物是
  A.青霉素
B.利复平
C.阿昔洛韦
D.头孢曲松钠
E. 二性霉素B
这道题跳过诊断步骤，直接选择治疗方案，类似确诊、治疗用药、手术方案等临床应用考题比往年要多得多。反映了执业医师考试的命题方向——紧密结合临床。就此可以提醒来年考生：盼望背答案、划重点、押题而通过考试只能望洋兴叹了。
七、与临床助理考题的差异与相通之处。
考生大多认为临床执业与临床助理考题的差异是：1.题量大一倍外，2.考题难度要大一倍。我们认为理解没错，但过于片面。比往年更突出的是，助理300道考题中有将近 100题与执业重复。这条对后来者（包括执业和助理两者）有什么提示呢？期盼对大家有所启发。
八、考生的困惑：今年是不是命题专家更换了？
大家先看第四单元69题：
小儿智力低下，心脏听诊3、4肋间听到收缩期杂音，该患儿最可能的诊断是
A. 甲低
B. 21-3体综合征
C. 苯丙酮尿症
D.
E.
考后问考生，几乎95%的选A。“哎呀！又错了，哪个╳╳╳出的题呀………..”。
今年临床考题的整体感觉就是不把考生难倒就不算是题。很少见到一眼就看穿答案的试题，如果一眼看穿的答案往往是错的，比如上面的例题。于是乎困惑：
1. 是不是要把《指导》全背过了才能有把握过关？
2. 答案到底是什么？答案以哪家版本为准？
3. 真题重复少，是不是就不要看真题了吗？那又做哪些习题管用？
4. 培训班可信度有多少？
5. 我不是五年制本科毕业，更不是研究生毕业，可考试要求达到本科水平，还有可能过关吗？
6. 把书背过了还不一定能答对题，那怎么样才能把握正确答案？
7. 已经是二进宫、三进宫了，考题一年比一年难，还考第三、第四次吗？
8. 每年淘汰比例越来越高，考生越积越多，是不是考不过的就赶紧该改行？
9. 分数线年年不定，越等心理越没谱！等分数的日子难熬！等分数线的日子更难熬！！！什么时候是尽头？
10．盼今年的分数早点出来、分数线早点划定
显然，都是考题惹的事。今年考题不单单是有意避开真题的重复，更主要的加强了对知识应用能力和综合能力的考核，表面看是更换了命题专家，我们认为与之无关，而是考核目标的调整。来年的复习必须要有新的思路，搞考前突击、押重点、押题绝不是过关的保证。
九、分数线降低的可能性较大。
考题难度加大、考风考纪相对严格、报考累积者多、政策因素都是降分的客观理由。但我们认为今年考题是历年考题最规范的试卷，相对测试题会少得多，万不可指望降分太多。我们的预测分数线是345±5分。至于很多我们的学员和爱友报来的分数大都超过这一分数，大家还是耐心等候吧。
十、部分体现新大纲精神。
   明年将启用新大纲，对后来者无疑是个严峻的考验，笔试中将加入临床情景思维题。今年的考题已经在个别环节有体现。限与篇幅有关此类考题，我们以后再序。
                        2008年11月11日晨于北京丰台

l****p · 发表于 2008-11-12 15:43

谢谢，顶一下！！！

z****3 · 发表于 2008-11-12 16:03

我就是看历年真题考了411

s****o · 发表于 2008-11-12 16:31

这帖怎么能沉！？顶上去。

y****n · 发表于 2008-11-12 16:54

谢谢，今年没考好，明年再来。:handshake

r***u · 发表于 2008-11-12 17:05

ding

r***u · 发表于 2008-11-12 17:05

好深刻啊

孤***念 · 发表于 2008-11-12 17:43

很奇怪，楼主上面举例的题目我都是做对了，结果还只是考了334分，很郁闷，看来我掌握的知识面有问题

风**尽 · 发表于 2008-11-12 18:17

谢谢楼主的肺腑之言！

l****p · 发表于 2008-11-12 19:45

顶一下！！！不能沉下去

q****g · 发表于 2008-11-12 21:37

分析还可以,但至于你说的超纲问题,像夹层动脉瘤病也算是超纲那实在不敢认同, 我觉得真正属于超纲的题目应该是生化题目,如那题蛋氨酸的别名,这种题目不仅超纲,而且无聊,当然你背得人体必须的8种氨基酸可以很***除,出这题目的人目的很明显:就是要你背得那8种氨基酸嘛,但出得问题却很无聊,就像考语文:mao***的字叫什么一样无聊,有必要这样吗?至于分数线赞同你的意见340~350.应该不会超过360.总之现在的考题越来越偏了,不熟悉教科书看来真的很难过,就算过那也是极少数幸运儿而已,不除外作弊者.一句话7个月教科书,3个月资料,基本通过.想靠自己本事过的人,没有十月怀胎是孩子很难出来哦.

梁* · 发表于 2008-11-13 13:17

我看还有人说我说的是假的不，老子天天找来顶！！！！:victory: 谢谢这位辅导员！你的精神值得其它辅导员好好的学习！！！！:handshake

梁* · 发表于 2008-11-13 13:20