小儿脑瘫的诊断和外科治疗

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小儿脑瘫的诊断和外科治疗
一、 脑瘫的定义和流行病学
脑瘫（ cerebral palsy）：又称Little病，指出生前到生后1个月以内各种原因导致的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。
诊断脑瘫时需符合以下人为定出的一些条件：
• 脑瘫为中枢性；
• 病变出现于脑生长发育期；
• 各种病因造成的损伤为“非进行性”；
• 症状在婴儿期出现。
脑瘫的流行病学：脑瘫的患病率为 1~3‰
二、脑瘫的危险因素
在出生前到出生后 1个月期间内，凡是可以导致非进行性脑缺陷或脑损伤，继而引起中枢性运动障碍的因素都可视为脑瘫的危险因素。众多的研究表明，脑瘫的病因是多因性的。正确认识脑瘫的危险因素对于早期发现和诊断脑瘫、早期医学干预是至关重要的。
• 胎儿期因素（产前因素）
• 出生时因素（产时因素）
• 新生儿期因素
• 未知因素约占 1/4。
三、脑瘫的分型和临床表现
虽然脑瘫的临床表现多种多样，但一般都有以下 4种表现：
• 运动发育落后，主动运动减少；
• 肌张力异常；
• 姿势异常；
• 反射异常。
脑瘫分型
⑴痉挛型：
⑵手足徐动型
⑶共济失调型
⑷强直型
⑸震颤型
⑹肌张力低下型
⑺无法分类型
⑻混合型
四、术前评估
病例选择和术前全面临床评估是决定预后至关重要的因素，可以最大限度地改善症状，避免引发新的缺陷或畸形。在术前评估的同时也必须明确，长期、正规的康复训练是治疗脑瘫的最主要方法，手术治疗只是为康复治疗创造条件或为补充手段。
1.临床症状
外科手术治疗主要针对痉挛型脑瘫及一部分以痉挛型为主的混合型脑瘫病人。对临床症状的评估主要是痉挛的严重程度及肢体运动功能障碍状况。
2.临床体征
• 受累关节主、被动运动范围；
• 姿势异常
• 步态异常：速度、节奏、步长
• 腱反射
• 踝阵挛、膝阵挛
• 病理征
• 交叉腿现象
• 髋关节屈曲痉挛
3. 相关肌肉肌力评估
4. 牵张反射（痉挛程度）的评估
Held 评分标准
0 无肌肉收缩
1 可见的肌肉收缩
2 持续数秒的肌肉收缩
3 出现阵挛
4 持久阵挛
5 强直
5. 肌张力评估
Ashworth评分标准
肌张力正常
肌张力轻度增高
肌张力明显增高，但受累关节易于被动屈曲
肌张力显著增高，受累关节被动运动困难
受累关节强直
6. 智商测定及精神心理学分析评估学习、交流能力
五、手术治疗原则
康复治疗为主，手术治疗通过解除痉挛、纠正畸形为康复治疗提供条件或起辅助作用。
六、手术适应症
• 痉挛型脑瘫或部分以痉挛型为主的混合型脑瘫，肌张力 3级或以上，痉挛较严重，影 响病人日常生活和康复训练；
• 肢体随意运动功能尚好，无明显肌无力、固定关节挛缩和不可逆性骨关节畸形；
• 痉挛状态已趋于稳定；
• 智力正常或接近正常以利于术后康复训练。
七、手术禁忌症
• 以强直表现为主；
• 肌力差，运动功能不良；
• 存在严重的固定挛缩、骨关节畸形（可行矫形手术）；
• 智商〈 50%或学习、交流能力较差。
八、外科手术方法简介
㈠已废弃或极少应用的术式
脊髓切断术：
脊髓切开术
立体定向脑运动核（主要是丘脑和小脑齿状核）毁换损术：疗效差，极少用
脊神经前根切断术
周围神经封闭术
㈡SPR
• 三项选择原则
⑴病例的选择
⑵脊神经后根阶段的选择
⑶各后根切断比例的选择
• 手术年龄范围
4~16→18岁，最佳时机4~6岁（颈部手术应在6岁以后进行）
3.5岁、33岁也有成功的例子
• 麻醉
以全麻为宜
• 椎板切除方式
限制性椎板切除
跃性椎板切除
• 术中注意问题
无血手术野
严格显微镜下操作
准确分清前根、后根
依靠神经肌电生理**仪严格确定切断的小束
避免对脊神经根的过度牵拉
切断比例有减小趋势
充分冲洗（加**及庆大霉素）
止血充分，不置引流
• 术后腰椎不稳的问题
• 手术并发症防止
• 术后康复的重要性
㈢周围神经显微缩小术
• 三项选择原则
⑴病例选择
• 膝关节屈曲痉挛（坐骨神经）
• 踝关节痉挛导致的马蹄足、内翻足（胫神经）
• 腕屈曲痉挛（正中神经）
• 肘屈曲痉挛（肌皮神经）
⑵术中相应周围神经肌支的选择
⑶切断比例的选择
• 手术年龄范围： 2岁~18岁
• 麻醉
配合者可行连硬外，不配合的小儿可全麻
• 术中注意事项
• 手术并发症的防止
• 术后康复
㈣手足徐动型的手术治疗→颈动脉周围交感神经网剥脱术
㈤矫形手术
• 指征
已有挛缩和骨关节畸形
• 时机： 年龄 12岁以上
• 一般应先行解除痉挛的术式
• 术式
• 前臂屈肌群起点下移
• 尺侧腕屈肌或旋前圆肌代桡侧腕长短伸肌
• 掌长肌代拇长伸肌或拇长展肌
• 指浅、后屈肌腱、拇长展肌腱延长术
• 前臂骨间膜松解术
• 跟腱延长术
• 胫后肌延长术
• 胫前肌外移术
• 胫后肌前移术
• 腘绳肌延长或止点上移
• 内收肌切断术
• 髂腰肌止点上移
• 腕关节融合术
• 距下关节外固定术
• 展望
外科手术的中远期随访观察
多种外科术式的合理选择和综合应用
手术后复发的机理及防止

m****e

小儿脑瘫很难治.

z****n

对这个病我后还没有接触，但是我会虚心学哦