论细胞学涂片质量与诊断质量的关系（转帖）

武*

近年来，由于细胞学技术的发展，各种细胞学培训班的开办，网络细胞学讲座的进行，以及整个医学系统对细胞学的重视程度逐渐增加等因素，使得细胞学标本制做规范，细胞学涂片的质量大有提高。仅从网络发表的病例看，涂片上的细胞量多了，重视固定的效果。细胞的染色也大有改观：Pap染色增多，其他染色的也有改进。这是一个非常好的趋势。但是与国外的涂片染色效果相比，整齐水平，水平还处于落后状态。请看下面的对十四个医疗单位（含一个国外医疗单位）的涂片质量评估的初步调查结果：质量很差（无法作出诊断）---- 0票；较差（马马虎虎可以看）---- 4 票；较好（大多数片可以发出诊断报告准确率较高）----9票；好（诊断性细胞多可以与国际接轨）----1票（国外）。

虽然这个初步结果还不能说明什么，但至少说明我们没有信心去直言我们是最好的，需要指出的是那一票与国际接轨的结果仍然是国外的。“质量很差无法作出诊断”项目无人选择，集中投票的项目在2和3两项，其中“较好”9票占64.44%，说明超过半数的单位，涂片质量还可以。实际情况是由于投票数量太少，无法作出判断。

1 制片方法的选择与质量的关系一个标本取材的质量决定诊断的准确性，细胞学涂片的质量要求是怎么强调也不过份的。细胞学涂片质量与诊断质量密切相关，这包括两个方面的质量要求：一是取材的要求，二是制片及染色的要求。为取得足够诊断的细胞数量及定点取样的合格率，就必须要求取样的规范化。

1.1 标本的细胞数量是诊断质量的决定性因素在**（2001年版）中明确规定了评估标本质量的分级，将其分为满意与不满意两部分。后者是指不能对上皮细胞异常做出满意的评估，而前者则是对所取的细胞是否达到在细胞数量及固定部位的细胞类型的出现等方面的评价。讨论的结果要求在细胞数量必须在一定范围内以上：液基制片约为5000个细胞以上或传统涂片最低8000-12000个保存完好和形态清晰的鳞状细胞。通常在涂片中央区的涂片范围内用40X视野观察最少应拥有10个视野，估算出每个视野平均细胞数量。而且在遇到空白区时，应估计出这些缺少细胞区的百分数。在FN22目镜/40X物镜下，总数量熟为5000的涂片中每个视野细胞数量应当是3.8-9.0个细胞。一个初步研究报告提出,在液基涂片中细胞数量超过20000个时,对高级别病变有更高的检出率，可见关于细胞数量的敏感性的研究是有用的。因此提出细胞数量在40000—80000个时诊断所要求的质量绝大部分是无疑义的。在取材过程中，临床妇科医生是一个重要环节。传统的宫颈涂片过去均是由妇科医生取材并制成涂片的，因此涂片的质量和刮取部位等影响诊断结果的因素也就掌握在这些医生的手中。在开展液基涂片制作技术的今天，同样也是妇科医生在起着重要作用，虽然将制片这一过程交由实验室制作了，但仍然不可忽视的是熟练采用取材工具和准确刮取细胞这一重要过程。

除了细胞学诊断医师的素质和水平外，过去曾夸大了细胞学医生看片的不准确率的现象，使临床医生产生对细胞学诊断的不信任感；而对临床妇科医生的取材的准确率则很少有足够的关注，但这是重要的。仅有细胞学医师的经验是不够的，妇科医师的经验值与认真度具有特别重要的意义：取材的准确性与否影响着细胞学诊断的敏感性。

好多研制开发商均规定了或强调了取材刷深入宫颈管内口转5圈以上的附加说明，这是很具意义的做法。取材问题是长期困扰巴氏涂片准确性的一个问题，通过液基细胞学技术得到一定解决。液基取材采用固定样式的扫帚式刷子按规定手法操作，旋转式（一般5-8次）刷拭，不留死角，刷头全部进入细胞保存液，不会丢失细胞标本。经混合后制成的涂片均匀一致，其内的细胞具有代表性。

1.2 取材部位决定“问题细胞”的出现率  所谓“问题细胞”是指具有形态学特点的诊断性依据性细胞，它的出现意味着镜下的决定已有证据和取材的合格。反之，如果镜下无“问题细胞”而患者确是有此病的，那么未取到病变部位的细胞的可能性很大。那么病变部位倒底在哪里呢？文献报告指出90%以上的宫颈癌来自颈管交界处的细胞。取到交界处的细胞，即应包括增生的储备细胞、化生或增生的腺上皮细胞等。一张合格的涂片就应该有其中的至少两种细胞，看不到这些细胞就意味着未能评价该部位是否患病的情况。为取到这些细胞，就要求妇科医生必须认真而准确地取材，否则就将会造成因取材不准确而漏诊。

1.3 涂片制作方法  涂片的制作方法由于取材的不同而不同，这里也包括两个方面：一是取材和制片的执行者不同，二是制片方法的不同。前者由于专业性质和各单位具体情况而决定，后者则是制片的人工或机器的不同而决定。这个问题的实质并不重要，重要的是取材和制片的质量因素。

1.3.1 传统涂片制作方法  传统涂片又称手工涂片。妇科宫颈涂片的取材均是由妇科医生在进行妇科检查时所完成的。过去曾用木制刮板取材，然后将刮取物直接涂抹在载玻片上，故称之为涂片或抹片。木质工具与玻璃载玻片均是硬质物，相互间的抹涂过程具有物理的着力，使细胞受挤压和牵拉，发生细胞的变性，而且涂抹的均匀度很差，薄厚不均，造成观察困难。穿刺由于执行者不同，有外科医师、细胞学或病理医师执行，也有由技师或检验师操作的。国外通行的作法是内脏影像学导引针吸由临床医师操作，细胞学或病理医师将吸出物做成涂片；而浅表或体表则由细胞或病理医师操作。其他脱落细胞由细胞学实验室进行涂片过程，一般在正规实验室制作的涂片质量是基本保证的。

由于传统涂片常因受取材的因素的限制，和对临床医师取材方法缺乏培训，部分图片的质量会受到影响。加之一些商家在宣传液基薄层细胞技术时缺乏科学的态度而贬低传统涂片或扩大传统涂片的质量问题，因而引起传统涂片是否过时的辩论。

传统涂片不是一无是处，而是大有可为。甚至也并非必需由机器代替。常规涂片具有明显的优点如下：简单、成本低、易学，任何实验室都能做。在诊断上其涂片的背景也有助于诊断，如血性背景、脏的背景伴有高度病变强烈提示为浸润病变。由于腺细胞的排列结构特点保存得很完整，有利于腺细胞肿瘤的早期病变的发现。此外，常规涂片中细胞成份常多于液基薄层片。实际上，常规涂片保持形态较好，问题细胞较集中而不是象液基片那样散在和混存的抽样检查，易于诊断，也容易提示你进一步寻找异常细胞，如甲状腺**状癌等有结构的肿瘤细胞和胸腹水标本中的癌细胞团等。一张优质涂片，就穿刺标本而言，在阅片方面，手工法涂片远远优于机制法涂片，这在国外也是不争的事实。

我国是一个有十三亿人口的发展中国家，国民的生活水平在发达的东部沿海地区和人口众多的西部欠发达地区之间很不一致，就是东部发达地区也有很大的差别。因此在考虑大众的健康问题时，必须要采用卫生适宜技术，把一些经济实用技术广泛引用到贫困人群的疾病筛查中是适合国情的。

如果传统涂片取材正确，涂片操作符合要求，且细胞量多，加之染色合格，一般认为，在阅片方面手工涂片优于机制涂片，机制涂片正是强调了从取材到阅片的严格规范化要求，使得其阳性检出率得以提高，而不是机器的真实作用。

1.3.2 液基制片方法  液基制片又被称作液基薄层细胞制片技术，在二十世纪末被引进。目前所用的液基制片装置都是被用来制作细胞学涂片的，其在原理上有所不同。一般分为自然沉降法、膜式法、垂直离心法和水平离心法等四种。共同点是均可以将液基里的细胞标本转移到载玻片上，然后加以染色，制成涂片标本。

在肯定液基薄层细胞技术是一个较大的进步的同时，要认识到由于它强调取材的规范化及其重要性，在很大范围内均提示取材的重要性，这一点在过去经过多年来的努力都未达到足够重视的程度。无论哪一种方法制片，在进行制片时都强调取材和都改进了取材方法。不管是手工还是机器，只要最大限度保持细胞量多和显示细胞结构，阳性率就会提高，近年来发表的液基薄层细胞制片装置提高阳性检出率的文献报告在分析原因时，绝大多数均指出强调取材和阅片技能的重要性，以及细胞学医生的培训和规范诊断语言的必要性，至于单纯由于使用机器而提高了阳性率的几率则是很低的。

由于薄层制片方法与传统涂片方法及原理各有不同，液基法含有先固定后涂片的程序，致使细胞收缩变小，在显微镜下的细胞学形态也有差异，故细胞学家在阅览薄层片前需要接受短期训练。

2  染色方法的选择与规范

除了细胞学诊断规范方面的进展推广外，染色方法的统一也是需要做大量的工作，在宫颈涂片方面国内外推荐巴氏染色（Papanicolaou stin），但由于国内在长期的诊断工作中，由于参与者的不同而产生不同的染色方法并存现象很普遍。病理医师大多习惯于HE染色，而检验师则擅长采用血液染色，巴氏染色并不很普及，建议采用统一的巴氏染色，有利于交流和统一标准，同时也建议厂商开发成品化生产巴氏染液，以适应医疗单位的需求。

2.1巴氏染色是细胞学的唯一正规染色法