【讨论】胎儿心脏的异常回声

a****3

孕33周的胎儿，超声发现胎儿右心房处索条状强回声隔，并且心腔内多发强回声团。
图像均为四腔心切面。

考虑：
1.三房心或希阿氏网
2.横纹肌瘤

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考虑希阿里氏网，

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产前超声发现胎儿心肌内强回声光斑的临床意义

目的：本文的目的是研究产前超声中发现局限于胎儿室壁心肌或室间隔内的强回声光斑的临床意义。方法：对1990年4月到2003年12月间产前超声发现有心肌内强回声结构的胎儿进行回顾性分析。通过对录像和报告的回顾明确超声检查、胎龄、团块的部位、超声特征以及其他胎儿表现的含义。资料来源包括新生儿和儿科病例以及超声心动图报告。结果：有5例胎儿被确定有EMF。超声检查的指征包括胎儿的生长发育（4例）和对双胎输血综合症的复查（1例）。诊断时的平均孕周± SD为23.7±8.0周（范围为 17.1–36.4周）。确定的EMF发生在右心室心肌的2例，室间隔心肌的1例，左心室心肌的1例，心尖部心肌的1例。所有的病例超声上都表现为“骨样”强回声亮斑，其大小范围在 0.1 ×0.1 到 1.2 ×0.9 cm间。每个病例的新生儿超声心动图都显示正常。必要的重复检查一直延续到2.5岁，心功能均显示正常。结论：本研究中的胎儿及其新生儿和儿科超声心动图没有明显的异常，而且心功能正常，因此产前发现的EFM不一定会导致明显的短期的病理性疾病。
关键词：强回声；胎儿超声心动图；心肌钙化

对产前超声确定的心内强回声光斑和心脏肿块的临床意义和长期的随访早有报道。这些文献主要是对**肌、粘液瘤和横纹肌瘤的钙化的自然原因进行了描述，而对于局限于心肌内的强回声光斑（EMF）的特征和临床重要性几乎没有涉及。对1996年至2004年间的联机医学文献分析和检索系统数据库用胎儿、心肌和钙化作为搜索术语进行查找，发现了3篇文章，其中只有2篇是从事人类学科研究的。一篇所描述的是胎儿和新生儿，另外一篇是有关心室壁大范围连续扩张所出现的退行性钙化。他们都没有对这些小的EMF的临床意义进行讨论。
在**和儿科文献中，心肌内的强回声光斑与心肌局部缺血、梗塞以及全身性疾病等病理情况相关，而在胎儿中发现的EMF的自然史和临床重要性并不知晓。本文描述了局限于心肌内和室间隔内的强回声光斑的超声特点和临床意义。
资料和方法

我们机构是经人类研究委员会（Human Inestigation Committee）正式批准的，我们对产前诊断有心内强回声光斑和心内肿块回声的胎儿进行了回顾性分析，对发现有异常的病例的图像作了预期诊断的标注以便后期检索。对符合存在局限于心肌或室间隔的“骨样”强回声光斑这一标准的病例进行了汇总，而对胎儿心脏内**肌和腱索呈现特有的强回声以及胎儿心脏房室内存在肿块的病例予以排除。产前超声表现和新生儿资料源于1990年4月至2003年12月间我们的计算机数据库。对产前诊断EMF的胎儿的病例记录和新生儿及儿科的超声心动图进行回顾分析。
此间所使用的超声设备有Siemens Medical Solutions的Acuson 128XP/10, XP和Sequoia system，Corometrics Ultrasound Medical Systems的Aloka 650 system，Phillips Medical Systems的Phillips Platinum system，GE Healthcare的oluson 530D和 oluson 730 systems。超声检查都是由有3到16年从事胎儿影像经验的专业医师完成，并由经过专业的放射学培训的产科医师或妇幼医师进行回顾性分析。由儿科心脏病专家对怀疑心脏异常发现的病例进行回顾分析和讨论。在新生儿超声心动图检查时儿科心脏病专家知晓产前的超声结果。
结果

在此期间总共获取了179,314次超声检查，有5例胎儿符合标准。超声检查的指征包括胎儿的生长发育（4例）和对双胎输血综合症的复查（1例）。诊断时的平均孕周± SD为23.7±8.0周（范围为 17.1–36.4周）。确定的EMF发生在右心室心肌的2例，室间隔心肌的1例，左心室心肌的1例，心尖部心肌的1例。在每个病例的每次超声检查期间都没有发现声影。图1和图2是所见光斑的典型示例。
表1显示了每个病例的摘要。这些胎儿都没有其他共存的强回声斑或与**肌有关的强回声光斑。病例1在孕17.1周到33.5周间共做了5次超声检查，在随后的检查中光斑的形状或大小都没有变化。
病例2（图1）在孕18.1周到34.8周间共做了5次超声检查，最初超声报告发现在室间隔有一强回声区，一周后复查发现是2个相连的强回声区。在以后的检查中发现这2个强回声区的形状大小都没有进一步的变化。病例3（图2）在孕19.5周到28.5周间共做了3次超声检查，最初的检查发现一光斑，复查中其大小形状都没有变化。病例4在孕25.0周到27.8周共做了7次超声检查，病人是由于怀疑双胎输血综合症而进行超声复查，在孕26.8周的时候首次发现在受血胎儿中存在EMF，当时的鉴别诊断包括早期心脏衰竭导致的局部缺血区可能，原因是胎儿还新患有水肿。5天后复查超声显示没有根本的变化。在最后一次检查后不久病人由于胎膜早破和一胎儿的胎心音出现问题而分娩。新生儿超声心动图仅仅发现存在轻微的三尖瓣反流，而心脏的其他解剖结构报告正常。在婴儿20个月时均被诊断为病因不明的急性淋巴细胞性白血病，他们都没有三倍体21。病例5在孕36.4周时做过一次超声检查。
讨论

产前发现局限于心肌的强回声光斑是很少见的。在我们机构的170000多次超声检查中仅仅发现有5个病例，其中4例没有值得注意的产前历程和新生儿情况，对新生儿超声心动图及其复查情况的回顾分析显示其心脏解剖结构和功能正常。一对双胞胎婴儿在20个月时被诊断为急性淋巴细胞性白血病，但没有三倍体21，并且发病原因不明。产前所发现的EMF在新生儿超声中没有被发现，超声心动图的复查结果也都在正常范围内。
EMF的原因不清，强回声光斑可以出现在胎儿的各种解剖部位，尤其是脑部、肝脏和心脏**肌，在文献中它们常被描述为强回声斑、强回声肿块和钙化斑。在某些病理情况下出现的这些光斑与退行性钙化或矿物质沉积有关。如果这些强回声光斑出现在脑部和肝脏，应该考虑存在潜在的胎儿病毒或寄生虫感染。最近的一篇报告描述了一位患原发性单纯疱疹II型感染初期的母亲所导致的胎儿右心室壁和室间隔的钙化，胎儿还发现有心包积液、肠腔强回声区、临界性左侧脑室和胎儿发育迟缓。我们的病人没有做病毒或感染性的研究，但新生儿检查中没有发现提示宫腔内感染的征象。
5个病例中的4例的新生儿超声心动图检查没有发现强回声光斑或“肿块”，这种发现很奇怪，也难以用简单理由予以解释。这种现象可能归结于对胎儿和新生儿扫描的物理学差异。在产前期，通常在胎儿心脏和扫描面之间存在液性表面，而在新生儿期仅仅存在一个组织界面。心脏回波的位置也可能很重要，比如产前和新生儿期，在对**肌的强回声光斑的评估中心脏的位置与超声波的关系非常重要，在产前能看到这些光斑而在新生儿的超声心动图却不能确定其存在的现象并不罕见。
心脏**肌内的强回声光斑出现在和三倍体21有关的大量研究中，它被认为是原因不明的小的钙化灶。尽管三倍体21的危险性有轻度的增加，但对产前诊断有此情况的儿童的长期的跟踪显示这些发现没有影响心脏功能，也不象是病理性的。
室间隔内的钙化影响经过此结构的浦肯野系统的心电路径从而导致心律失常也只是存在理论上的可能。在我们的存在心室内光斑的病人中没有看到新生儿期的心律失常。然而，由于强回声区的位置影响，室间隔上段没能看到，起初也怀疑室间隔缺损。随着孕周的进展和心脏结构的生长能清晰的显示室间隔上段是完整的。新生儿超声心动图也明确了不存在室间隔缺损。
在我们的病例中，这些强回声区局限于心肌壁或室间隔，随着时间推移也没有发现明显的增长。这些病灶也没有向室壁表面延伸，因而也不可能表现为真正的肿块。在心房粘液瘤和横纹肌瘤的报告中，其经常表现为在产前期生长。强回声光斑缺乏增长以及位置也许能让我们将这些发现与其他心脏肿块加以区分。因此当告知父母孩子可能患有横纹肌瘤和结节性脑硬化的相关诊断时应该小心从事，因为患有这些疾病的胎儿和新生儿的预后很差。
通过小规模的研究很难得出广泛的结论。考虑到文献中的相似病例，胎儿超声心动图和对母体病毒血清学研究的评估应该被完善。新生儿的超声心动图能看到但不能明确强回声光斑。不像是成年人群，胎儿的心肌钙化很罕见，看起来也与短期的心脏功能的病理性改变或异常无关。如果发现心肌内孤立的小强回声光斑可能是良性的，并且可以预见心功能的预后良好。

h**z

高手就是高手!向老师们致敬!

M****O

右房的条索好像没有血流动力学意义啊，看图像好像没影响血流。