急性冠脉综合征后恶性室性心律失常的治疗现状

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急性冠脉综合征后恶性室性心律失常的治疗现状

   [根据相关法规进行屏蔽]总医院 作者：王祖禄　 2007-6-11

    急性冠脉综合征（ACS）后恶性室性心律失常可发生于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。ACS导致的死亡病例中，一半左右为猝死，猝死的主要原因为恶性VA（心室颤动、持续性室性心动过速），可为ACS的首发表现。针对ACS的血运重建治疗（如溶栓、冠脉介入治疗等）也可导致再灌注性VA。本文讨论ACS后恶性VA及其电风暴的诊治现状。

    一、ACS后恶性VA的发生率和预后
    1.心室颤动
    AMI早期VA的发生率很高，STEMI导致的死亡大部分发生在症状出现后1～2h之内，通常原因为心室颤动（室颤）。原发性室颤在STEMI前4h发生率最高（3%～5%），约占全部室颤的60%，12h内约占全部室颤的80%，之后明显下降。室颤者生存率与室颤的发作与终止的间隔时间呈逆相关关系，如果能够早期进行心肺复苏和高级心脏生命支持（ACLS），包括电复律和药物治疗，患者生存机会大大增加。
    GISSI试验结果显示，住院期间有原发性室颤发作的患者病死率明显升高，尤其AMI伴左心衰竭或心源性休克的患者，继发室颤明显预后不良，院内病死率可达40%～60%。有研究表明，尽管原发性室颤和住院高死亡率相关，但存活并出院的患者，尤其STEMI后4h内发生者，长期预后与未发生室颤者相同。

    2．室性心动过速
    AMI时室性心动过速（室速）的定义有几个。非持续性室速为持续时间<30s，持续性室速为持续时间>30s和（或）迅速引起血流动力学异常需立即处理。根据心电图表现，室速可分为单形性或多形性。对AMI最初12h的心电图连续记录分析，67%以上患者可见有非持续性或阵发性单形性或多形性室速，但非持续性室速似乎不增加住院期间或第一年内的病死率。AMI后48小时内持续性室速的发作通常是多形性的，住院病死率约20%。但是AMI后48h内曾有持续性室速发作史而存活出院的患者，其一年内的病死率并不比非持续性室速或AMI后48h内无室速发作的患者更高。透壁性心肌梗死伴左室功能不全的病例中，室速通常出现在AMI的晚期，通常是持续性的，并引起血流动力学恶化，伴有院内和远期病死率增加。
    3．ACS中VA发生率的最新研究（GRACE全球注册研究）
    2007年5月心律协会（Heart Rhythm Society）年会上公布的关于急性冠脉事件的全球注册研究（GRACE）对ACS合并持续性室速和室颤的发生率和预后等作了详细的研究。研究入选1999～2006年间全球范围113家医院52967例非选择性的ACS患者，分析ACS伴有VA（室速、室颤或心脏骤停）的发病率、VA危险因素预测、和院内及出院后6个月的临床转归。主要结果如下：⑴发生率：ACS患者VA发生率为6.9%，其中室速为1.8%，室颤或心脏骤停（统称室颤）为5.1%。根据ACS的不同分型，NSTEMI的VA发生率为4.9%，UA为3.1%，STEMI为11.7%，后者的VA发生率明显高于前2者（均P<0.001）。⑵发生时间及与死亡率关系：55%室颤发生在2天内，然而NSTEMI和UA患者的室颤多发生在晚期。VA发生时间与住院死亡率关系如下：如果室颤发生在2d内，死亡率53%，而室颤发生在2d后，死亡率明显增高至81%。⑶住院死亡风险：室颤死亡率67.7%,室速
7.2%；无VA为1.6%，P<0.001。STEMI伴VA的住院死亡风险为不伴VA的3.9倍，而NSTEMI伴VA的住院死亡风险为不伴VA的9.6倍。⑷VA发生的危险因素：老年（≥70岁）、女性、Killip分级（IV级9.4% vs I级0.6%）、糖尿病、心力衰竭史和血运重建史。住院期间行PCI的患者，总体上可以减少VA的发生。⑸6个月死亡率：室颤12%，室速6.5%，无VA 5.1%，P<0.001。ACS伴VA患者6个月死亡风险增加1.57倍，其中STEMI为1.33倍，NSTEMI为1.84倍，NSTMI和UA病人伴VA的死亡风险大于STEMI，P<0.001。结论：ACS住院中出现的VA是院内和6个月死亡的***危险因素。根据与发生VA相关的危险因素来判定，有可能在入院时筛选出具VA高发倾向的患者。
    GRACE注册资料中对ACS合并VA的研究有很大的临床意义：⑴为多中心非选择性的ACS患者的总体资料，基本上可代表临床上的真实情况，避免了临床试验中将过重或过轻患者排除的偏差。⑵样本数大，可减少统计上的偏差。⑶同时包括STEMI、NSTEMI和UA的资料，故在ACS各型间的资料具有可比性。⑷对ACS发生VA的危险因素进行了分析，有助于对发生VA高危患者进行有效预防和干预。⑸明确提出ACS合并VA的长期死亡风险明显升高，为进一步预防和治疗（如是否植入ICD），提出了新的研究方向。

    二、ACS后恶性VA的治疗
    2006年，ACC/AHA/ESC联合制定了VA治疗和心脏猝死预防指南，结合新指南讨论ACS后恶性VA治疗。
    1.ACS合并无脉性室速和室颤
    ⑴预防：流行病学资料提示，目前发生在48小时内的原发性室颤在STEMI的发生率有所下降，可能与积极地降低梗死面积、纠正电解质紊乱以及更多应用?受体阻滞剂等有关。已有研究表明应用利多卡因预防室颤不仅不能降低AMI死亡率，且可能使总死亡率升高，可能与其导致致命性窦性心动过缓和心脏停搏有关，故此治疗已放弃。在AMI患者中预防性应用?受体阻滞剂可以减少室颤的发生率，其机制可能与减慢心律、降低血压和延长心脏舒张期增加梗死心肌的血供，减少氧耗，同时降低交感神经兴奋性，从而提高室颤阈值等有关，故在无禁忌证的患者中应积极应用。同样，由于电解质紊乱对室颤发生的可能影响，故应纠正低镁血症和低钾血症。近期资料表明，在AMI后伴LVEF≤40%或伴心力衰竭的患者中，应用醛固酮拮抗剂依普利酮（eplerenone）可以明显减少30天时的猝死率。在有适应证的患者中，早期血运重建（溶栓治疗、急诊经皮冠状动脉内介入治疗或旁路移植术）、主动脉内气囊反搏等均能预防或减少VA发生，但晚期血运重建对减少VA的作用尚有待证实。还应纠正其他可逆的病因，如缺氧、机械因素、低血容量等。
    ⑵治疗：对于无脉室速或室颤，应立即开始标准的高级心脏生命支持（ACLS）方案，包括非同步电除颤后，判断气道通畅情况并进行心肺复苏。电击包括1次或多次能量为360 J的单相波除颤或200 J双相波除颤。如果除颤不能恢复正常节律，继续进行无脉室速或室颤抢救的ACLS方案。包括肾上腺素（每3～5 min静脉注射1 mg）或静脉注射血管加压素（40 U静脉注射，可替代第1次或第2次的肾上腺素），和胺碘酮（300 mg or 5 mg/kg 静脉注射，可重复静脉注射150 mg),或其次应用利多卡因（1.0～1.5 mg/kg静脉注射，可以重复0.5～0.75 mg/kg，最多可达3
mg/kg）。其他二线治疗包括静脉注射镁剂（1～2 g)或普罗卡因胺（30 mg/min直至17 mg/kg）。室颤复苏成功后，预防VA复发通常应用胺碘酮加上?受体阻滞剂，对VA进行综合判断后，决定是否继续应用抗心律失常药物。
    2．持续性单形或多形性室速的治疗
    ⑴QRS波增宽的心动过速其诊断不清时，按室速治疗。⑵对持续性单形室速伴有血流动力学不稳定时，立即同步直流电复律（如果心室率过快，QRS波过宽，则需非同步直流电复律）。⑶持续性单形室速如血流动力学尚稳定，可首先给予药物治疗，指南推荐静注普罗卡因胺，但国内目前无此药，故应用胺碘酮也是适用的，用法为150 mg于10 min左右静脉注入，必要时可重复，然后1～2 mg/min静滴6 h，再减量维持。如果患者EF值正常，也可以应用索他洛尔或利多卡因静注。但如果EF值低，推荐静脉应用胺碘酮或利多卡因。⑷假如室速为多形性且QT间期正常，强调纠正缺血和电解质紊乱。应静脉注射?－受体阻滞剂,和/或接受血运重建治疗，可静脉注射利多卡因或胺碘酮。⑸如果为多形性室速伴QT间期延长，强调纠正电解质紊乱,静脉应用?－受体阻滞剂，其他治疗包括血运重建、应用镁剂、超速起搏、静滴异丙肾上腺素或利多卡因等。⑹维拉帕米和地尔硫卓不能用于STEMI伴室速（尤其伴心功能不全）的患者。⑺对于反复发作或无休止的由于心肌缺血导致的多形性室速，推荐静脉注射抗心律失常药物如普罗卡因胺或胺碘酮后，进行血运重建和静脉应用?受体阻滞剂。⑻静脉注射胺碘酮或普罗卡因胺后，对仍反复发作或无休止的单形性室速，经导管消融可能有效。⑼静脉合用胺碘酮或?受体阻滞剂、对于频繁复发或无休止室速可以考虑超速起搏或全身麻醉、左侧星状神经节阻滞。
    3．ACS后VA电风暴
    ⑴定义：ACS后VA电风暴的定义指室颤或血流动力学不稳定室速在24小时内反复发作≥20次或≥4次/h，通常需要电除颤或电复律中止室颤或室速。此定义与ICD植入后电风暴的概念不同（≥2次/24h）。绝大多数ACS后电风暴见于AMI后，多见于前降支或右冠状动脉近端闭塞后，可在血运重建后发生（早期血运重建后罕见），多伴心功能不全或低EF值，室速/室颤发作加重心功能不全可导致恶性循环。室速可以是单形或多形性,但多为多形性。ACS后发生VA电风暴患者的死亡率高，但经治疗成功的患者其室速/室颤多为一过性，相当部分患者可长期存活。
    ⑵治疗：①ACS后VA电风暴处理的最先步骤是排除诱发因素，最常见的是电解质紊乱和心肌缺血，故应首先纠正电解质紊乱和心肌缺血（血运重建）。VA电风暴可以发生在已行血运重建的患者，对此类患者应排除急性或亚急性血栓形成或冠状动脉无复流，同时改善心功能。②就单药治疗来对比，静脉注射?受体≥阻滞剂对多形性室速风暴最为有效。③进行急诊血运重建治疗。④对于急性缺血所致的VA电风暴，静脉应用胺碘酮比其他抗心律失常药物（在部分患者除?受体阻滞剂外）通常更为有效，静脉共同应用胺碘酮和?受体阻滞剂治疗室速电风暴可能是合理的。⑤可以试用主动脉内囊反搏。⑥对于频繁复发或无休止室速可以考虑超速起搏（尤其室速诱发依赖于长间歇时）。⑦经导管消融在上述治疗无效的患者中可取得较高的成功率，研究表明，AMI后诱发多形性室速或室颤的室性早搏多起源于心肌缺血或坏死区的浦肯野纤维，消融此室早在大多数患者可中止VA电风暴。⑧试用全身麻醉或左侧星状神经节阻滞（Spinal cord modulation）。⑨单形性室速电风暴药物治疗无效，射频消融治疗可能有效。
    4.远期防止
    ⑴心肌梗死后伴左室功能不全，存在心性猝死的风险，血运重建、改善心肌供血能够降低猝死率。⑵积极控制心力衰竭，改善心功能，也能降低室性心律失常发生率。⑶心肌梗死>40d，EF≤30%～40%，NYHA心功能II或III级，猝死一级预防置入ICD；如有血流动力学不稳定的持续性室速或心脏骤停，猝死二级预防置入ICD。⑷心肌梗死后左心功能不全伴有室速对?受体阻滞剂反应不佳，加用胺碘酮。⑸非持续性室速者电生理检查能诱发出持续性单形性室速，应置入ICD。⑹心肌梗死者不能应用IC类抗心律失常药物。⑺近期有多项研究表明，在AMI中发生过心脏骤停的患者处于VA复发的高度风险，建议应考虑ICD植入，尚需进一步研究。

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