脊髓损伤的临床表现和分类方法

陈*

脊髓损伤的治疗开始于公元前17世纪，当时埃及医生发现患者有“手无感觉，**竖起，不知尿流出”综合征的患者。并且发现该综合征是由于脊柱脱位引起，其病情严重程度变化不一，他们把该综合征分类为：①我将战斗的疾病；②我将支持的疾病；③不可治疗的病。公元前150年，Galen报道了首次实验性椎板切除术和不同平面脊椎创伤的临床表现。这经．Roentgen于1895年的新发现和补充，使脊柱创伤同脊髓阶段神经功能丧失的临床表现互相联系起来。从那时候起，主要冲动是把不完全性脊髓损伤更进一步的分型(Brown—sequard综合征，前脊髓和中央脊髓综合征)和各种治疗方法的效果。SirLudwig Guttmann所应用的运动分级系统有可能是最佳的分类方法尝试。但在Gutt-mann的分类方法中，脊髓完全损伤的患者(A组)能够恢复到功能水平(D组)，这可引起严格确定初期损伤是否是完全性脊髓损伤的混乱，因为大多数学者报道仅仅很少一部分脊髓完全损伤患者有功能恢复。在这种分类法中，从A组中恢复的患者，可能是支配上肢的神经根恢复功能，并非脊髓功能的好转。
　　完全性脊髓损伤除了有四肢截瘫和截瘫术语外，一开始就没有更进一步分型。但部分脊髓损伤则进一步分为不同的综合征。四肢轻瘫和轻瘫是已经接受和仍然接受表示不完全性运动**术语。各种不完全损伤综合征所选择的命名是为了指明脊髓损伤最为严重的部位。
　　20世纪60年代将脊髓损伤分为：完全性损伤、后脊髓综合征、前脊髓综合征、中央脊髓综合征、部分脊髓损伤(包括Brown-se-quard)、神经根综合征一、临床表现在前脊髓综合征，脊髓损害最重的部分是前2／3，脊髓后索完好。患者的临床表现为运动麻痹，浅感觉丧失，因后索完好，所以位置觉，本体感觉，振动觉存在。早期X线影像表现为骨或椎间盘碎片压迫脊髓的前椎关节强硬的患者，在遭受过暴力损伤，脊髓受前面的骨赘和后面鼓起的韧带压迫。脊髓损伤主要位于易受伤的中央灰质，中央灰质和白质部分神经功能丧失，结果表现为臂和手的运动功能丧失，下肢肌肉功能保存到一定程度。这些患者臂和手麻痹相对严重，但腿和脚却能活动。中央脊髓综合征发生在胸段脊髓和腰段脊髓，患者在上位腰脊髓阶段的近侧躯干有明显的软弱无力、不能抬腿离开桌面，但是足趾能活动，**有一定的紧缩感。另一不常见的部分脊髓综合征是一半脊髓横断或称Brown—Sequard综合征。脊髓一半受损而对侧完好，表现同侧运动功能麻痹和位置觉丧失，而对侧痛觉和温度觉丧失。
　　最后，有部分患位仅在脊柱骨折平面存在神经根综合征。在颈椎、腰椎部的任何神经根都可累及。在胸椎平面，单一神经根损伤很少见。在颈椎，通常累及C5～6神经根分别导致三角肌与肱二头肌麻痹，或累及C7神经根，肱三头肌无力。很少见至C4、5侧脱位出现双侧三角肌麻痹而没有脊髓损伤的，较典型的是单侧脱位引进神经根受损。
　　二、分类方法(一)脊髓损伤综合征脊髓损伤老的描述术语在理解其病理生理时非常有用。它能暗示影响脊髓的主要压迫，为治疗方法提供指导性信息。脊髓损伤越不完全，预后越好。相反，完全性脊髓损伤患者神经功能丧失超过48h，预后虽谨慎，脊髓功能恢复不可能发生。
　　标准的神经病术语早先在美国文献中应用。但在欧洲文献中，尤其是英国，用各种字母和数字给脊髓损伤分级和评估恢复情况。
　　A表示完全性脊髓损伤，在损伤平面以下无神经功能；用I或B表示无运动功能，但有部分感觉功能存在。剩余的级别则根据运动功能进行划分的，通过这样，患者神经病学检查可列为无用运动，有用运动，功能运动或正常运动。这种运动功能评价方法在英国人的文献中用来评价手术治疗的效果。结果证明椎板切除术的治疗作用很小，以致大多数患者采用非手术方法治疗。
　　1．按损伤程度分类  1970年Dacker创建了一种以运动功能为基础的评价急性脊髓损伤患者的方法。感觉与反射虽然对早期评价患者重要，但是这些参数不能以计算恢复率的形式来肯定陈述最佳的治疗方式。我们分类方法中的500例患者都经过医学审计和随访，把病人分为完全性脊髓损伤2组，不完全性损伤3组，单纯的神经根损伤作为一个亚型。一个完全横断性脊髓损伤是指有一个脊髓阶段损伤，在损伤平面以下没有任何功能者。一个分级性完全性脊髓损伤患者是指患者的骨性损伤在C5～6水平，但在C7～8脊髓平面以下还存在部分运动功能。如果神经病学检查进行细致，分级性完全性脊髓损伤比初期看到的更为普遍。根据以前定义，许多前脊髓综合征适合这一组，因为其远端运动功能丧失，但有部分触觉存在。
　　2．按损伤阶段分类  把部分脊髓损伤分为三种，一种是损伤阶段以远的脊髓轻损伤，一种则是损伤阶段以远的脊髓尚好，另外一种则是损伤阶段以远的脊髓一样损伤。有远端有损失的部分脊髓损伤(前脊髓综合征)常见于严重脊髓损伤患者，惟一不完全性损伤的表现是足趾有轻微活动。远端相对较好的部分脊髓损伤和中央脊髓损伤综合征相同，神经病损伤在脊髓颈段较重，远端安好，因此腿的运动功能比臂强。远端脊髓一致损伤的不完全性脊髓损伤即使不多见，发生时可见骨损伤以下平面功能丧失，最突出的表现在损伤同侧。大多数这类患者以前将他们列为Brown-一sequard型，但Brown—sequard型似乎一侧脊髓损伤要重一些，而一致性不完全脊髓损伤则在幸免损伤一侧，运动强度一致。单独只有神经根损伤的患者不多见，把他们分为有神经病性功能丧失，而无脊髓损伤的一类。
　　我们的分类资料发现完全性脊髓损伤比不完全性脊髓损伤多见。完全性损伤在颈椎损伤中占60％，在胸椎和上位腰椎损伤中占70％。发生在颈髓阶段的部分损伤是典型的中央脊髓综合征。这在我们的分类方法中，指的是那些远端较好或受损的部分脊髓损伤。
　　在我们分析的这组资料中，脊柱损伤中，单一平面骨折或脱位的占87％，多平面骨折或脱位的占7％，无骨折的占5％，1％患者的X线片质量差而不适合作分析研究。这些统计学数字与Bohlman所调查的300例颈椎损伤结果类似。Bohlman的颈脊髓损伤分类包括：完全脊髓综合征和不完全性脊髓综合征的分级。完全性脊髓损伤的定义是指在损伤平面以下，完全性运动和感觉功能丧失超过48h的四肢瘫痪。不完全性脊髓综合征分为(1～4)+级别，级别越大损伤愈重。1+表示患者臂和脚能活动，位置觉和振动觉良好，2+表示远端有轻微的运动功能(脚趾能摆动)，好的位置和振动觉。3+意味无远端运动功能，触觉存在，好的位置觉和振动觉。4+表示无远端运动功能，触觉存在，但仅有一点或没有位置觉和振动觉。这是一个以运动分级系统为基础，结合大体感觉幸存情况的分类方法。在这一组患者中，没有一例完全性四肢瘫痪患者有腿的功能恢复。
　　(二)神经功能分类1．按运动神经功能分类  如果以运动分类法对脊髓损伤患者进行分类，并预计恢复率，那么必须应用标准的运动功能分级。
　　2．按感觉神经功能分类  我们最初的检查表测试四肢瘫痪病人14个不同肌群和四种感觉功能。重要信息记录包括受伤时间，骨性破坏平面和内科情况。随访进行运动功能检查通过两种方式进行。①每一个肌群的运动力；②对患者步态判断。检查肌群的运动力，根据0～5分级方法。步态和肌群运动力呈正相关，步态更为敏感。感觉检查主要是每一特殊感觉的最低感觉平面，最低关节位置觉以反射情况。在伤后1年进行最后的检查。以上所有这些检查结果都进行线性回归研究，确定其与预后最为相关程度。
　　结果发现运动检查是判断预后最可靠的指示器。因此依据运动检查可以得出可能最佳治疗方案结论。但需注意的是，选择作为检查的肌群应该和损伤脊髓平面相一致。
　　(三)特殊肌群的评价只简单插述为良好、异常或麻痹，分别分级为2、1、O。呼吸主要包括肋间肌，上下腹肌群，**紧缩运动感的变化。通过选择上肢几组肌群，一个用于评价脊髓损伤的百分制分级系统就形成。恢复率根据把所有肌群肌力分数相加，像前面表中所列的一样建立一个从O～100分的评分标准。根据患者初期检查和随访检查结果，就能判断患者的恢复率。完全性脊髓损伤患者，恢复率很小，在上肢通常<20％，相反，原发性损伤不重的不完全性脊髓损伤患者，因残余神经组织的功能丧失能够恢复，所以其恢复率>80％。恢复率一定会与期望的某一特殊治疗方式的效果大相径庭。骨性损伤平面通过放射影像学检查记录，分为单一和多个平面损伤。在下面的资料分析中，我们仅涉及那些被认为是单一平面的骨性损伤，定义为相邻椎骨半脱位，标出其远端椎骨的平面数，或者定义为没有半脱位的骨折。例如，C6骨折或C5在C6上半脱位被认为是一个平面。尽管这种方法限制减少了研究患者的数量，但得出的结论却更加准确。
　　目前各种各样的运动分类方式应用于脊髓损伤患者，而且还有可能进一步细分。运动完全或完全横断性脊髓炎定义为在骨性损伤两个平面以下的神经根运动功能为O。分级性完全性脊髓损伤定义为在骨性损伤以下2～4个阶段间运动功能为0，但有部分残余功能。部分损伤进一步分为三类：①在骨折损伤处，有部分损伤，继发运动功能损失(在骨损伤平面以下大于4个神经根损伤，PCI。)；②在骨性损伤水平部分脊髓损伤，远端运动功能继发恢复(PCS，中央脊髓综合征)；③在骨性损伤处发生部分损伤，但远端也一样发生损伤(PLC)。当讨论血压，激素，椎板切除，前路减压和融合手术时，把神经病学相似的病人再列为一组是完全可能的。各组的平均恢复率有其自己的临床特性，正如所希望的一样，原发性损伤越小，恢复的程度就越高。同时，这些分组有一定特性可提示脊髓功能异常的原因。完全性的运动功能丧失主要因损伤时，物理和解剖性损伤脊髓功能的结果，但是在这一组中有5 9／6的是由于疝出椎间盘或脱位引起的继发性脊髓压迫造成的。如果在伤后48～72h内进行减压。那些因继发性脊髓压迫的患者其恢复非常明显。在分级的完全性脊髓损伤中，出现内脏撕裂，而使灌注和血压有问题的患者，恢复率极差。在部分脊髓损伤分型中，命名为远侧未受损部分损伤或中央脊髓综合征，我们的资料显示那些有先天性或退行性椎管狭窄和进行性脊髓压迫患者其恢复有显著性增强。
　　如果在伤口1～2周内进行减压。总之，这种运动分类法是由很多影响脊髓功能恢复的原因和临床因素进行分类的。