北京大学第三医院 谢敬霞 胆系疾病的CT诊断

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北京大学第三医院谢敬霞
一、胆道的CT检查方法
1 检查前准备
CT检查前应常规禁食6～8h，为避免胆囊收缩。扫描前半小时口服1％泛影葡胺溶液500ml。以利于显示十二指肠与胰腺及胆总管下端的关系。若怀疑胆道结石，于初次检查时，以口服水等对比剂为宜，以避免阳性对比剂与结石混淆。
2 扫描方法
平扫：扫描范围可从肝脏上缘至胰头钩突部，患者仰卧位或俯卧位，层厚10mm，层距10mm，病变区2～5mm薄层扫描。
增强扫描：采用静脉团注法增强扫描，造影剂总量为80～100ml，2～3ml／s。对胆道富血性病变及胆囊壁有较好的增强效果。
口服胆囊造影CT扫描：于口服碘番酸0.5g后15h行CT扫描。胆囊收缩功能正常者，可见胆囊内充盈造影剂。对显示阴性结石及胆囊息肉等有很好的效果。
螺旋CT胆道造影：为近些年来开展的新技术，它将静脉胆道造影与螺旋CT扫描技术相结合。运用横断、CINE、MIP、SSD等多种功能进行重建，使图像立体化，形成完整的胆道树，并可在任意方向、任意角度旋转，更清晰地观察胆道的解剖形态，观察病变与周围的关系，是显示胆道形态和病变有效的检查方法。
先行常规静脉胆道造影，于显影最佳时刻行螺旋CT扫描，再行影像重建。重建方式有：①横断方式：与常规扫描图像相同，以RI＝l～2mm之薄层，重建出数十幅至百余幅图像，为三维立体成像之基础。并可采用其CINE功能，动态显示，使整个胆道有动态感。②表面遮盖方式(shaded surface display,SSD)：将感兴趣区ROI确定在整个胆道部分(或包括部分脊柱、肋骨，便于外科手术定位),CT值之域值范围为110～150Hu，以把胆道周围组织消掉，将胆道树显示出来。建成之图像可按标准方位(即前、后、左、右、上、下六种方式)显示，也可在任意角度、任意方向旋转，以利于病变的显示及准确定位。③最大强度投影(maximum intensity projeCTion,MIP)：MIP是将ROI区域内最大密度成分显示，其他周围低密度组织则被掩盖，建立一个二维平面图，如同IVC、ERCP、PTC效果。并能通过调整窗宽及窗中心显示其内部结构。还可使图像沿X、Y、Z轴在任意角度转动,易于观察小病变并准确定位。
二、胆道结石
1 总述
胆石症为胆道系统最常见的疾病，可发生在胆囊、胆总管及肝内胆管等胆道各部位。按胆石化学成分可分为：①胆固醇类结石：以胆固醇为主，其含量占80％左右，并含少量钙、蛋白及胆红素。②胆色素类结石：此类结石在我国较多，呈砂粒状或桑椹状，往往以蛔虫外皮或虫卵为核心。③混合类结石。
临床表现与结石的位置、大小、胆道有无梗阻及并发症有关。一般表现为右上腹不适及消化不良等症状；急性发作时，可有胆绞痛、呕吐、黄疸等；合并急性炎症时，出现高热等症状。
2 CT表现
胆囊结石：B超诊断胆囊结石其征象典型，既方便，又可靠，因此，一般CT不作为胆囊结石的检查手段。多因腹部其他疾病行CT检查时发现胆囊结石。但CT检查能反应胆囊结石的化学成分，因而能行胆石化学成分的预测，为体外溶石提供参考。①胆固醇结石：表现为低密度及等密度结石，CT值在40Hu以下。平扫诊断多有困难。口服胆囊造影CT检查表现为低密度充盈缺损，单发或多发，类圆形或多角形。变换**结石位置有变动，少数与胆囊壁粘连者不能移动。②胆色素结石：表现为高密度结石，CT值在50Hu以上，单发或多发，形态、大小各异，泥砂样结石常沉积在胆囊下部，呈高密度。与上部胆汁形成液平面。③混合性结石：表现为结石边缘呈高密度环状．中心为低密度区。
胆管结石：胆总管结石有以下CT表现：①胆总管内有圆形或环形致密影，胆总管以上为胆总管扩张。②结石位于中心呈致密影，周围被低密度胆汁环绕，形成“靶征”；结石嵌顿于胆总管下端而紧靠一侧壁，则形成“半月征”。③胆总管扩张逐渐变细，且突然中断，未见结石，也无肿块，应考虑有等密度结石之可能，再结合B超或MRCP等检查确诊。
肝内胆管结石：肝内胆管存在先天性或炎症性狭窄时，在其肝侧易产生肝内胆管结石。肝内胆管结石分为两种类型：①结石只限局于肝内胆管，肝外胆管无结石。②肝内、外胆管均有结石。
CT表现为结石可限局于肝左叶、肝右叶或肝左右叶均有，单发或多发，大小不等，形态各异。以管状、不规则状为常见，可在胆管内形成铸形状结石，以高密度结石为常见。并可见远侧胆管扩张征象。
螺旋CT胆道造影，利用SSD、MIP重建技术，可细致观察结石形态，确定部位，利于外科手术定位。
三、胆道炎症性疾病
1 急性胆囊炎
总述：急性胆囊炎多由于结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管及细菌感染而致。
病理分为：①急性单纯性胆囊炎：胆囊粘膜炎症，水肿，充血，炎性细胞浸润。②急性化脓性胆囊炎：炎症波及胆囊壁全层，胆囊壁水肿，增厚，浆膜面纤维素渗出，胆囊内充满脓液。③ 急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁缺血、坏死及出血，胆囊内充满脓液，并可穿孔。此外，产气荚膜杆菌和魏氏杆菌混合感染的急性胆囊炎，胆囊内及其周围可见气体产生，称为气肿性胆囊炎。
临床表现主要为急性右上腹痛，向右肩胛区放射，多伴有高热、寒战、恶心、呕吐、轻度黄疸。既往常有胆绞痛发作史。
CT表现：急性胆囊炎有以下CT表现：①胆囊肿大。此为最常见的征象。②胆囊壁弥漫性肥厚：此为胆囊炎的重要依据。增强扫描可见胆囊壁明显强化，且持续时间长。③胆囊周围可见一圈低密度环，此因胆囊周围组织水肿所致。④出血、坏死性胆囊炎时，胆囊内胆汁C值升高。⑤胆囊内、胆囊周围脓疡形成时，可见气体征象。⑥有时可见胆囊窝积液征象。⑦气肿性胆囊炎；于胆囊壁内有气泡或线状气体，另外于胆囊腔、胆道内及胆囊周围也可有气泡征
急性胆囊炎应主要依靠B超诊断，简便且准确性高。只有当B超诊断有困难或对化脓性、坏疽性胆囊炎需了解炎症波及程度时，以及对气肿性胆囊炎的诊断等CT检查才有很大价值。
2 慢性胆囊炎
总述：慢性胆囊炎为常见的胆囊疾病，可因细菌感染、化学性**、法特壶腹(Vater Ampulla)的炎症、肥厚等引起胆汁淤滞以及代谢异常等所致。
病理表现为胆囊粘膜萎缩、破坏；胆囊壁纤维化增厚，并可钙化；胆囊浓缩及收缩功能受损；胆囊可萎缩变小,也可因积水增大。
临床表现主要为右上腹痛及反复发作性急性胆囊炎,其他有右上腹不适、消化不良、饱胀等一般性症状。
CT表现：CT主要表现为：①胆囊壁增厚：为慢性胆囊炎的主要表现之一，一般为比较规则性壁增厚。注意判断是否壁增厚时，需考虑到与胆囊壁厚度与胆囊的充盈扩张程度有密切关系。一般认为，胆囊充盈扩张良好时，壁厚度≥3mm，有诊断意义。②胆囊壁钙化,此为慢性胆囊炎之特征性所见。③胆囊缩小或扩大。④多合并胆囊结石。
四、胆道恶性肿瘤
1 胆囊癌
总述：胆囊癌是胆道最多见的恶性肿瘤．多发生于50岁以上的女性。一般认为,结石引起胆囊壁的慢性炎症与胆囊癌的发生有密切关系。据统计，尸解中胆囊结石患者有9％合并胆囊癌；胆囊癌中合并结石者，日本统计为60％～80％，欧美统计为80％～90％。
病理表现，胆囊癌约70％～90％为腺癌，其次为鳞状上皮癌、胶样癌、未分化癌等。
腺癌有不同生长方式。分为：①浸润型，最为多见，约占70％以上。早期表现为胆囊壁局限性不规则增厚,晚期广泛浸润，形成肿块,使胆囊腔完全闭塞。②**状腺癌,约占20％，肿瘤呈**状从胆囊壁向腔内生长，易发生坏死。③粘液型腺癌，较少见，呈广泛浸润性生长，易破溃。
胆囊癌易直接侵犯邻近组织，向周围组织扩散，主要是肝脏，其次是邻近胃肠道。还可经门静脉、肝动脉向肝内转移，以及淋巴结转移等。临床表现一般有长期慢性胆囊炎症状，而突然恶化，肩、背疼痛，体重减轻，晚期出现黄疸、发烧等。
CT表现
直接征象：①肿块型：胆囊腔大部或完全消失，被实性软组织肿块代替，与肝实质密度相似其分界不清。②壁肥厚型：胆囊壁局限性或弥漫性不规则性增厚。③结节型：表现为从胆囊壁向腔内突出的**状或菜花状肿块，单发或多发，其基底部胆囊壁增厚浸润。增强后，上述肿瘤部分可见强化。
其他表现：除上述直接征象外，CT检查还可发现：①肝脏直接侵犯征象，表现为肝脏胆囊床境界模糊，肝组织呈不规则低密度。②肝内转移灶。③淋巴腺转移。④胆道梗阻征象：侵犯胆囊炎及肝总管或淋巴腺转移压迫肝总管时．均可出现梗阻性黄疸征象。⑤门脉浸润征象。⑥合并胆囊结石及慢性胆囊炎征象时。
CT对胆囊癌的诊断及其对肿瘤浸润范围程度诊断有很重要的价值，从而，对临床治疗方案的选择提供重要的参考。但对早期诊断有困难，有时与慢性胆囊炎的鉴别诊断有一定限度。
2 胆管癌
总述：胆管癌在胆道恶性肿瘤中的发生率仅次于胆囊癌，居第二位。以50岁以上男性多见。按其发生部位．可分为肝内型，即肝内胆管癌；肝外型：分为肝外近侧段胆管癌，以肝门区胆管癌多见，及肝外远侧段胆管癌。病理主要为腺癌，大体形态分为结节型、浸润型及**型，以浸润型多见，多形成局限性胆管狭窄，无肿块形成。临床表现主要为上腹痛及进行性梗阻性黄疸症状。
CT表现：根据肿瘤生长部位、方式、程度不同，CT表现也相应不同。这里只论述肝外远侧段型。
CT表现主要为胆道梗阻改变，可根据胆管扩张的范围、部位，推断梗阻的部位。再在梗阻部位做薄层扫描，细致观察其形态变化，对诊断极为重要。
肝外远侧段肝总管癌表现为肝内胆管及肝门区肝外胆管扩张，胆囊无扩大。于扩张胆管之突然中断部位，薄层扫描可显示局部结节状肿块，或胆管壁的不规则增厚。但若肿瘤大，侵及胆囊管，胆囊扩大。
肝外远侧段胆总管癌表现为胆道低位梗阻征象，胆囊明显扩大，在扩张的胆总管突然狭窄或中断部位，薄层扫描可显示胆管内结节状软组织肿块，或者管壁的不规则增厚，梗阻以上层面胆总管壁的增厚，有时表现为偏心性。
常规CT检查对胆管癌的诊断，尤其对浸润范围及转移情况等诊断有很大价值。但对肿瘤的显示不如胆道造影更为直接。当然，CT胆道造影以及MRCP更有重要意义，它除了可以直接显示胆道梗阻形态、部位外，还可显示肿瘤形态及与周围的组织关系．比单纯胆道造影更有其优越性，且无创伤。
五、胆囊增生性疾病
I 胆囊腺肌增生症
总述：也称为胆囊腺肌瘤病。为一种原因不明性良性增生性疾病。
病理表现为胆囊粘膜及肌层过度增生，胆囊壁增厚，增生的粘膜上皮伸入肌层，形成多数小囊状突出，称为罗一阿氏窦(Rokitansky—Aschoff Sinus)。类似壁间小憩室，它们与胆囊腔相通。Jutros将之分为弥漫型、阶段型与限局型三型，弥漫型侵及全部胆囊；阶段型侵及胆囊之一阶段，限局型侵及胆囊底部之一部分，中心常可见一脐样凹陷。临床表现无特异性症状，可有腹痛及类似胆囊炎、胆石症症状。
CT表现：CT主要表现为胆囊壁增厚及伸入其内的多个小壁内憩室，它们与胆囊腔相通。胆囊造影CT检查可见增厚的胆囊壁内多发小点状造影剂充盈，与胆囊腔相通。脂肪餐后胆囊收缩功能良好，而罗－阿氏窦内造影剂充盈更为显著，类似“花环”样。弥漫型表现为整个胆囊壁增厚，壁内多发如上述小憩室样突出。阶段型表现为胆囊－阶段性壁肥厚，壁内多发上述小憩室样突出，胆囊腔呈阶段性狭窄。如发生在胆囊颈部，则胆囊呈葫芦状或哑铃状变形。限局型表现为胆囊底部之部分胆囊壁肥厚，壁内有上述小憩室样突出。底部中心常可见脐样凹陷。
2 胆囊胆固醇沉着症
总述：因胆固醇代谢障碍致使三酰甘油、胆固醇类物质沉积于胆囊壁内，在粘膜表面形成黄色小赘生物，基底部充血呈粉红色，很像草莓，故又称为草莓样胆囊。
病理形态分为扁平型及息肉型，扁平型病变广泛，粘膜增厚，表面粗糙，有多个类似绒毛状或草莓状小隆起；息肉型病变局限，为单发或多发**肉样隆起，称为胆固醇息肉。大小多在lcm以下，有蒂或无蒂。
临床表现一般无明显症状，合并胆石、慢性胆囊炎时可有相应临床症状。
CT表现：与胆囊炎**肉形态无法区别，可为桑椹状，有蒂或无蒂，多为多发，多在5～6mm大小以下。一般CT检查难以发现，胆囊造影CT检查有助于病变的检查。
3 胆囊腺瘤和炎**肉
总述：胆囊腺瘤一般为单发．表面较光滑，也可不规则，如小菜花样；多发生在体部，靠近底部。一般比息肉稍大。
炎**肉为增生的纤维结缔组织，伴有淋巴及单核细胞等炎性细胞浸润，表面被复增生的上皮。单发或多发，多发生于胆囊底部，形态一般不规则，可以带蒂。
CT表现：两者CT表现基本相同。普通CT检查难以发现，用CT薄层扫描有时可见小结节状隆起性病变从胆囊壁突向腔内，胆囊壁无浸润增厚，为与结节型胆囊癌之不同。CT值介于胆固醇结石与胆色素性结石之间。
口服胆囊造影CT检查，可显示胆囊腔内充盈缺损征象。当与阴性结石鉴别困难时。可让患者变换**检查，可见结石会随**变化而改变位置，而腺瘤及息肉不变。但CT表现与早期胆囊癌难以鉴别，一般认为直径大于1cm者应考虑恶变可能。需结合其他检查方法以及病理学检查。
六、先天性胆管囊肿
1 总述
先天性胆管囊肿实际上为先天性胆管的一部分囊状扩张，又称为先天性胆管扩张症。
Alonso－Lej将之分为3型，以后Todani根据囊肿的形态、部位、范围等分为5型：①I型为最多见，据统计约占80％～90％，为胆总管呈囊状或梭形扩张，胆囊及胆囊管无异常。②Ⅱ型为胆总管单发性憩室，多发生于胆总管之外侧壁，憩室蒂可开放而与胆总管相通，也可闭塞不通，其余胆道部分正常，此型少见。③III型为胆总管下端十二指肠壁内段囊状扩张，也少见。④Ⅳ型为多发囊状扩张，或肝内、肝外段多发囊状扩张，或肝外段多发囊状扩张，此型较为多见，约占18．9％。⑤V型为单发或多发肝内胆管囊状扩张，既先天性肝内胆管扩张(congenital intrahepatic duCT dilatation)。其中I型者多伴有胆石，Ⅱ型者伴有肝硬化及门静脉高压症。
临床表现，本病多见于女性婴幼儿，主要有腹痛、黄疸及腹部肿块三大症状。
2 CT表现
CT主要表现为囊肿征象。可根据囊肿之部位、范围以及胆道其余部分形态，以确定分型诊断。 ‘
I型：于肝门区开始层面即可见囊肿性病变，横段面示圆形低密度病变，密度均一，为近于水样之CT值，边缘光滑，无强化。一直延至胆总管，呈高度扩张，可造成对邻近组织、器官的压迫移位。肝内胆管无扩张或仅有轻微扩张，但与胆总管的扩张程度极不成比例。胆囊及胆囊管正常。
Ⅱ型：显示为典型之胆总管囊肿征象，胆总管局部可有弧形受压移位，其余胆道部分无异常征象。
III型：小囊时，CT诊断有一定困难。大囊时表现为突入十二指肠肠腔内或壁内的囊肿，其余胆道部分无异常征象。
IV型：表现为肝内胆管及肝外胆管的囊状扩张或肝外胆管的多发囊状扩张。
V型：肝内多发大小不等囊状低密度病变，并与扩张的胆管相通。静脉注射胆影葡胺以后，可见扩张的胆管及囊肿内有造影剂充盈,与多发性肝囊肿之不同。
当然，先天性胆管囊肿,若配合以胆道造影及CT胆道造影、MRCP检查更有助于确诊及观察全貌。
七、梗阻性黄疸的CT诊断
临床表现为梗阻性黄疸，血胆红素超过43～51umol／L等化验指标,CT检查表现为梗阻部位以上胆管扩张时，诊断为梗阻性黄疸。CT检查除确定梗阻性黄疸的诊断以外，还应明确梗阻的部位以及判断梗阻的原因。因梗阻部位以上胆管扩张，则可根据胆管扩张的范围明确
梗阻的部位；根据胆管扩张的程度以及梗阻部位形态特点及其周围改变，判断梗阻的原因。一般对此部位需行薄层扫描细致观察。
1 肝门区胆道梗阻
为高位性胆道梗阻,表现为肝内胆管扩张。此部位梗阻多见于恶性肿瘤，如胆管癌、肝细胞癌、胆囊癌、肝门部淋巴腺转移癌等，也可见于胆石症。
一般结石所致胆管扩张程度比肿瘤轻。当然局部薄层扫描观察其形态变化特点很关键，结石可显示结石形态；恶性肿瘤可见局部不规则肿块。
2 肝总管梗阻
表现为肝内胆管及肝门区肝外胆管扩张，一般胆囊无扩大，胆囊管无扩张。此部位梗阻最多见为胆管癌，常造成明显胆管扩张。梗阻部位变化截然，肿瘤常较小，而不易显示，薄层扫描有时可见增厚的胆管壁。极少见为结石引起的梗阻，结石引起的胆管扩张程度较轻，可见结石影像。此外，胆囊癌晚期因直接侵犯或淋巴腺转移压迫，也可造成远端肝总管梗阻。
3 胆总管梗阻
表现为较广泛的胆管扩张，胆囊扩大，胆囊管扩张。此部位梗阻可为胆管癌、胰头癌及胆总管结石。胆管癌引起的胆管扩张较为明显，变化截然，胆管横断面从圆形扩张形态变为不规则形，薄层扫描可显示管壁的不规则或偏心性增厚。胰头癌常合并胰管扩张，可见胰头部肿块。胆总管结石引起的胆管扩张程度较轻。于最下层面可显示结石。
4壶腹部梗阻
为低位性胆道梗阻，全部胆道系统均显示扩张，胰管也扩张。此部位梗阻见于结石或壶腹癌。胆总管结石于最下层面可显示结石影像。
十二指肠壶腹癌合并胰管扩张，但常于胆总管及其周围CT检查显示不出明显肿块。此情况下要考虑到十二指肠壶腹癌之可能。应进一步行十二指肠造影及MRC或ERCP检查确诊。

[ 本帖最后由 xiaoyingquan 于 2008-9-30 14:14 编辑 ]

老*驼

每人一个经典部分，太好了。:lol: