天津医科大学总医院 白人驹 CT增强对比剂的应用

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白人驹天津医科大学总医院

自20世纪70年{MOD}始，CT检查基于各种优势而广泛用于临床。尤其是近年来，随着多层螺旋CT的
出现和各种后处理功能软件的开发，进一步拓展了CT的应用领域。据文献报告，目前全球约有CT设备
25000多台，而美国统计在过去20年期间，CT设备的拥有量增加了800％，每年行CT检查例数高达5000
万人次。
众所周知，CT平扫的价值有限，仅适用于检查天然对比度高的解剖结构、器官和病变，例如骨骼、肺、结
石和新鲜出血，而检查几乎所有软组织及其病变均需行CT增强检查，因此含碘对比剂广泛应用于CT检查
领域。近年来，新的CT检查技术CTA(例如冠状动脉CTA检查)和CT灌注成像(例如急性脑缺血和各种
脑肿瘤的灌注检查)的推广和应用，不但更增加对比剂的应用机率，而且改变了对比剂的应用模式。 ．
基于临床应用的需要，对比剂和研究亦在不断深入。近年来，相继推出一些新型对比剂，使对比剂家族
增添新的成员。从早期离子型对比剂，发展和增添了非离子型对比剂，而离子型对比剂亦由单体型(泛影葡
胺)增添了二聚体型(碘克酸)，非离子型对比剂亦由最初单体型(碘海醇等)增添了二聚体型(碘克沙醇)。这
些不同类型的对比剂可有不同的浓度，并各具不同的渗透度、粘滞度和其它相应的理化特性，因此所产生的
增强对比效果和所引发的副反应亦各不相同。
一。i基于上述种种原因，在CT增强检查时，必须重视对比剂应用，其中包括应用前的准备工作、对比剂(类
型、浓度、剂量)的选择、对比剂应用方案的制定以及对比剂发生副反应的处理等。本专题第一部分主要涉及
对比热应用前的准备工作。
在CT增强应用对比剂之前，必须了解病人是否适宜对比增强检查即有无对比剂应用的绝对禁忌证或
相对禁忌证。对于那些不适宜应用CT增强对比剂的病人要尽量选择其它成像技术如超声或MRI进行检--
查。然而，@a-x,l比剂应用相对禁忌证的病人，当其CT增强检查对于明确诊断和选择治疗方案至关重要
时，亦可在充分准备条件下，实施CT增强检查。这种情况主要见于一些肾功能受损病人、甲状腺功能亢进
病人和某些具有对比剂应用高危因素的病人。
一、肾功能受损病人的准备
众所周知，含碘对比剂可引起和加重肾脏损伤。那么，已有肾功能受损的病人可否行CT增强检查，对
肾功舷受损程度的要求又是如何界定，需行哪些检查前的准备工作，可应用多大剂量的对比剂等，这些问题
均要求我们明确并在日常工作中所熟知。
1．对比剂引起肾脏损伤的机理
文献报告含碘对比剂通过以下三方面机制引起和加重肾脏损伤：①血流动力学影响：早期引起肾小动脉
的短暂扩张，其后发生持久性收缩，而导致肾脏(以肾小管为主)的缺血性损伤；②化学毒性作用：对比剂直接
损伤肾小管上皮细胞；③渗透压效应：对比剂由肾小球滤出后，在肾小管内并不重吸收，并且由于水的重吸收
而发生浓缩，加重了肾小管的负荷和损伤。
2．对比剂肾病
1954年，文献上首次报告一例髓性白血病病人于静脉尿路造影后发生急性。肾损伤，出现了无尿，这是人
们对含碘对比剂导致肾损伤的最早认识。 、
根据文献报告和2005年欧洲泌尿生殖放射学会的规定，对比剂*~(contrast ITIedium nephropathy，
CMN；contrast medium—induced nephropathy，CIN)的定义为：在排除其它原因的条件下，应用对比剂后
48---72小时，与基础水平(对比剂应用前)相比，血浆肌酐(Cre)增加了25％或>O•5mg／dl(44／~mol／L)。
CMN的发生率在普通人群中仅为1％，在肾功能不全病人中为5．5％，而肾功能不全并糖尿病病人中高达
50％。严重的CMN可导致肾脏不可逆性损伤。因此，CT增强检查前了解病人的肾功能情况、肾功能受损
程度以及是否并有糖尿病等易发因素是非常重要的。
3．肾功能受损程度的评估
肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)是肾功能的重要标志。目前临床上常用血浆肌酐清除
率(creatinine clearance rate，Ccr){]g}5-／GFR的可靠指标。其计算公式如下：
CCr(ml／min)一<(140--年龄)×体重(公斤)3／
(血浆肌酐(／xmol／L)×0．813
注：对于女性，校正常数用0．86替代0．81
根据CCr计算结果和一些相关的危险因素，将肾功能受损病人分为可发生CMN的高度危险组和中度
危险组：①高度危险组：CCr<25ml／min或CCr为25~50ml／min合并有高危因素；②中度危险组：CC‘为
25~50mI／min或CCr为50~75mI／min合并有危险因素。上述危险因素包括糖尿病肾病、充血性心衰、近
期已用过对比剂而本次需用大量对比剂等，其中后者可视为一重要的***危险因素。
4．肾功能受损病人使用对比剂的允许量
Cig。，，0a根据血浆肌酐水平提出了肾功能受损病人的对比剂使用的最大剂量，计算公式如下：
最大使用量一[5ml对比剂／公斤体重×体重(公斤)
(最大量300m1)3／~Ii浆肌酐(mg／d1)
注：肌酐换算方法：1mg／dl一88弘mol／L
所使用对比剂类型应为低渗单体非离子型对比剂或等渗二聚体非离子型对比剂。
5．肾功能受损病人的治疗准备
(1)水化治疗：水化治疗对预防CMN发生非常重要，可加速对比剂的排出、降低对肾脏的损伤。在可发
生CMN的高度危险组：病人于检查前12小时直至检查后12~24小时，用0．45％盐水加5 9／6糖行静脉补
液，用量和速度为1．O～1．5ml／kg／h；在可发生CMN的中度危险组：病人于检查前4小时直至检查后8～12
小时，应用上述液体行静脉补液，用量和速度同前。
(2)停用有可能加重肾脏损伤的药物：检查前48小时直至检查后48小时，病人要禁用有可能加重肾脏
损伤的药物。其中包括：①肾毒性药物，如非类固醇止痛药等；②利尿剂；③二甲双胍，其可引起酸中毒，加重
肾脏损伤。
(3)应用乙酰半胱胺酸：乙酰半胱胺酸为抗氧化剂，理论上可保护肾脏，减少肾脏损伤。剂量为600rag，
每日二次。
(4)应用对比剂后监控尿量、血浆尿素氮和肌酐：监控尿量，并行补液，使入量大于出量；监控血浆尿素氮
和肌酐，若两者明显高于检查前水平，则需持续补液，直至恢复到检查前水平。
二、甲状腺疾病病人的准备 ．
1．甲亢病人应用对比剂的危险性
含碘对比剂中有游离碘，其浓度可达20p-g／ml。常规CT增强检查时，对比剂用量通常为80ral～
lOOml，其内所含游离碘量为1．6～2．Omg。该剂量相当于每日最低需要量的10～40倍。
在碘缺乏地区，多结节性甲状腺肿发病率高，并且其内常含有自主分泌的甲状腺组织，因而有潜在性或
轻度甲亢。如此病人在行CT增强检查时，由于对比剂内含有过多的游离碘，而导致碘诱导性甲亢(iodine—
induced hyperthyoidism)甚至甲状腺毒症，后者是很难治疗的。因此，对于多结节性甲状腺肿、Grave's病及
甲亢病人计划行CT增强检查时，应当慎重并进行预防性治疗。
2．其它甲状腺疾病应用对比剂的限度
甲状腺病变欲行甲状腺碘示踪剂核素显像检查或碘同位素治疗时，要禁行CT增强检查，否则将影响核
素检查效果或治疗效果。
甲状腺滤泡癌或**状癌病人计划行碘同位素治疗时，亦不应行CT增强检查，否则使治疗无效可达数
月之久，甚至影响病人的预后。
3．甲亢病人的治疗准备
对于已明确为甲亢、Grave's病或多发结节性甲状腺肿病人，应尽量不使用CT增强检查，若权衡后考虑
需行C'I、增强检查，也要尽可能择期进行检查并行检查前治疗。择期CT、增强检查前的病人治疗：检查前一
天直至检查后28天，给予他巴唑，剂量30mg，每日一次；或检查前一天直至检查后14天，给予Perchlorate，
剂量300mg，每日三次。急症增强CT检查的病人治疗：检查前即刻直至检查后28天或14天，给予他巴唑
或Perchlorate，剂量除Perchlorate检查前即刻用800mg外，余均同前。
三、使用对比剂高危人群检查前的准备
所谓使用对比剂的高危人群包括：高龄(>70岁)患者、有药物过敏史者、有免疫性疾病者、糖尿病、充血
性心衰、严重肝肾功能受损者、高尿酸血症者、多发性骨髓瘤者、长期使用非类固醇抗炎药物者、接受化疗者
及近期使用过对比剂者。这些高危人群在CT增强检查注入对比剂后，副反应的发生率及其程度显著高于
其它人群。因此，建议高危人群患者应尽量选择其它成像技术进行检查。
含碘对比剂引起的副反应有以下两方面原因：一是特异质反应，为个体对碘的过敏反应，而与对比剂用
量无关；另一是对比剂的物理和化学反应，主要与对比剂的渗透压和电荷有关，并与所用剂量有关，且较特异
质反应更为常见。
在高危人群应用对比剂行增强CT检查时，针对有可能发生的副反应，依副反应发生的原因，可采取以
下措施以避免副反应的发生或降低副反应的程度。
1．检查前的预防性治疗
对于高危人群，预防副反应发生有两类基本药物，即糖皮质激素和抗组织胺类药(H1型和H2型)。具
体应用方法为：①检查前12小时和检查前2小时口服或静脉输入强的松龙50mg(或**10mg)；②检
查前2小时，静脉输入甲腈咪胍300mg(加入20～50ml生理盐水内)，其属于H2型抗组织胺药；③检查前即
刻，静脉输入50mg苯海拉明，其为H1型抗组织胺药。
众多的研究显示，对比剂的渗透压、电荷及其亲水性和亲脂性与副反应的发生相关。一些实验研究?查
量临床病例应用已证实，非离子单体型对比剂(碘比乐、欧乃派克、优维显和安射力等)由于明显降低了孽苎
压(约为血浆渗透压的2倍)和电荷数，并增加了亲水性而降低了亲脂性，因此副反应发生率要显著低于警子
单体型对比剂(如泛影葡胺，其渗透压为血浆渗透压的5～8倍)。非离子二聚体型对比剂(威视派克．)还堂__
步降低了渗透压(与血浆渗透压相同)。多中心的临床应用研究显示，其引发的副反应较非离子单体翼翌毕
剂有进一步减低。因此，对于高危人群的CT增强检查，应选用非离子型对比剂，其中二聚体型的效果更佳’
府作为优诜。侣其价格较贵。多发性内分泌肿瘤和甲状旁H暴肿瘤的

[ 本帖最后由 xiaoyingquan 于 2008-9-30 14:22 编辑 ]

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