一例Mirizzi综合征病人的诊断与手术治疗

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患者男性，53岁，因“右上腹痛1天”于2008-9-9入院。
        查体：T 36.6℃，Bp116/80mmHg。全身皮肤、巩膜无黄染，腹平软，右上腹肌紧张，局部压痛明显，无反跳痛，Murphy's征（-），全腹未及包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
       辅查：腹部彩超（2008-9-8）胆囊结石，胆囊炎。
       入院诊断：1.胆囊结石   2.急性胆囊炎
       予以抗感染、护肝治疗；完善检查，肝功能（2008-9-10）ALT13U/L，TBIL28.7umol/L，DBIL7.9umol/L，20.8umol/L；MRCP（2008-9-10）提示肝内胆管无扩张，胆总管稍扩张，未见结石，胆囊多发结石并胆囊炎；复查肝胆彩超（2008-9-10）提示肝左叶胆管内结石，伴近端胆管扩张；肝门部胆管结石，考虑胆管结石，位于胆囊管？位于胆总管近端？胆囊内结石并胆囊肿大，大小约10.9×4.6CM，呈茄形，胆囊炎症。
        术前诊断：1.胆囊结石   2.急性胆囊炎   3.肝内外胆管结石？
        于2008-9-12行胆道探查术，手术记录如下：
1.麻醉成功后，患者取平卧位，术区常规消毒铺巾。

2.取右上腹腹直肌切口，长约10CM，依次切开皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘，沿肌纤维方向分离腹直肌，切开腹直肌后鞘和腹膜，保护切口，进入腹腔。

3.探查：胆囊明显肿大，呈茄形，大小约10×5CM，颜色发白，底部及体部与周围组织无粘连，无坏疽、穿孔，颈部有一结石嵌顿，大小约1.5×1CM，无粘连及穿孔；胆囊三角解剖清晰，无明显粘连，胆总管及肝总管无穿孔及瘘道，未扪及结石；依次探查肝脏，胃和十二指肠未见明显病变。术中诊断：⑴胆囊结石（颈部），⑵急性胆囊炎，⑶Mirizzi综合征（永川宅和分型，Ⅰ型）。决定行胆囊切除术。

4.显露胆囊三角：将纱垫置于胆囊、横结肠和十二指肠之间，用“S”拉钩分别将横结肠向下方，胃和十二指肠向左下方牵开，显露胆囊和肝十二指肠韧带。

5.顺逆结合切除胆囊：先用5ML注射器在胆囊底部穿刺抽出白色脓性胆汁，留取胆汁标本，并穿刺处戳一小口，行胆囊减压；用卵圆钳钳夹胆囊颈部，将胆囊向上轻轻牵拉，剪开肝十二指肠韧带外侧缘的腹膜，钝性分离胆囊管，用一7号丝线结扎胆囊管，防止结石掉入胆总管；深层次解剖胆囊管、胆囊动脉，直至胆囊管完全游离，显露其与胆总管、肝总管之间的明确界线，结扎并离断胆囊动脉，以2把血管钳在距离胆总管约0.5CM处夹住胆囊管，于丙钳之间剪断胆囊管，分别用7号、4号丝线双重结扎残端；沿胆囊的两侧，距肝脏表面1CM处切开胆囊的浆膜层，经颈部向底部用电刀将胆囊床与胆囊窝肝床分离，直至切除完毕，取出胆囊；湿纱布擦拭胆囊窝肝床，并以电凝烧灼止血，考虑电凝后仍有少许渗血，加以明胶海棉填塞创面。

6.确认术野无活动性出血，置潘氏引流管1根于文氏孔处，清点器械、纱布无误，逐层关腹。

7.术毕，术程顺利，麻醉满意，生命体征平稳，术中出血约30ML，术后患者安返病房，切除标本送病理检查，留取胆汁标本送细菌培养+药敏试验。

       患者术后恢复良好，于2008-9-15拔除腹腔引流管，复查肝肾功能、血常规正常，待拆线。
       Mirizzi综合征的诊治体会：术前无黄疸的病例，诊断困难，B超与MRCP  的检查常有差异，需术中确诊及分型；提高Mirizzi综合征术前的确诊率，有利于减少术中胆道损伤的机会。

[ 本帖最后由 deng175 于 2008-9-24 16:53 编辑 ]

朋**哭

学习了

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不错，谢了

y****3

Mirizzi综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其它良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群，是慢性胆囊炎、胆石症的并发症。因其临床表现无特征性，该综合征术前诊断困难，术中处置不当可致胆道损伤。
1、病理特点及分型
Mirizzi综合征的病理解剖基础是胆囊管与肝总管相邻且平行，两者间隔一层纤维膜，当胆囊结石一旦嵌顿于胆囊管或胆囊颈管内，有可能造成对肝总管的压迫，使其近侧肝总管及肝内胆管扩张，临床上表现为急性胆管炎、梗阻性黄疸的症状。胆囊管阻塞反复发作，导致胆囊与肝总管炎性黏连，引起狭窄、梗阻，临床症状反复出现，加之结石的长期嵌顿，可使胆囊管及肝总管侧壁发生慢性局灶性溃疡、坏死，而引起胆囊胆管瘘。
一般认为Mirizzi综合征有以下几个条件:（1）胆囊管比较长且与胆总管并行一段;（2）胆囊管或胆囊颈部有嵌顿结石;（3）嵌顿结石压迫胆管引起肝总管狭窄;（4）胆囊三角有炎症。
胆囊管与胆总管融合以及瘘的形成可能与以下因素有关:（1）胆囊三角有严重的炎症浸润;（2）有纤维化和瘢痕形成;（3）胆囊收缩，胆囊内压增高;（4）胆囊管与胆总管解剖结构异常。
1989年Csendes对本征进行研究后认为Mirizzi综合征是一个连续复杂的病理过程，随着病情的进展，可以分为四个不同的阶段，即四型。Ⅰ型:胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管（又称Mirizzi综合征原型）;Ⅱ型:形成胆囊胆管瘘，瘘口小于胆总管周径的1/3;Ⅲ型:瘘口不超过胆总管周径的2/3;Ⅳ型:胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。注:国内文献III型为: 瘘管口径超过胆总管周径的2/3.国外文献: 1989年Csendes认为: Type I lesions are those with external compression of the common bile duct. In type II lesions a cholecystobiliary fistula is present with erosion of less than one-third of the circumference of the bile duct. In type III lesions the fistula involves up to two-thirds of the duct circumference and in type IV lesions there is complete destruction of the bile duct.
2、诊断
Mirizzi综合征是胆结石的并发症，临床表现与胆总管结石相似，因此术前诊断率较低。由于本病的临床表现和实验室检查均无特异性，要诊断本病，主要依赖于影像学检查和术中所见。B超为本征的首选影像学检查，其特点为:（1）胆囊颈或管结石嵌顿，胆囊管可扩张;（2）肝总管扩张，肝内胆管扩张或不扩张;（3）从扩张的肝总管突变至结石以下的胆总管直径大小正常。B超可发现胆囊、胆道结石，特别是发现胆囊颈或胆囊管结石嵌顿，部分病例可探及肝总管及肝内胆管扩张，对诊断此征意义较大。术前或（和）术中胆道直接造影是较好的诊断方法，也可发现Mirizzi综合征特异的表现:结石表现为胆囊侧方的充盈缺损，胆囊管以上肝总管明显扩张，以下的胆总管细小，外形突变的部位即是结石嵌顿的位置。PTC、ERCP等检查能直接显示胆道系统、明确病理改变后的胆道关系，是确诊本征的主要检查手段。如B超怀疑本综合征，结合PTC或ERCP检查，可提高正确诊断率，但PTC、ERCP检查有创伤性，增加患者的痛苦，且有并发症发生的可能。目前，新型的非创伤性检查方法MRCP诊断价值高，且无明显副作用，能很好地显示胆系的正常或异常解剖。
3、治疗
Mirizzi综合征的治疗原则为切除胆囊，取净结石，解除梗阻，修补胆管缺损及通畅胆汁引流。依据病理损伤程度通常选择以下手术方法:Ⅰ型做胆囊切除术。但由于长期胆囊炎症导致胆囊萎缩，胆囊壁增厚，胆囊周围炎和周围组织包括胆总管紧密黏连，如果按照常规方法进行胆囊切除容易发生胆道损伤，引起严重的术后并发症。
我们体会术中应注意以下几点:（1）先行胆囊切开减压，回纳嵌顿的结石，取出结石，看清胆囊的轮廓后仔细分离胆囊，才能避免损伤胆（肝）总管。如果按照常规先解剖胆囊三角，结扎胆囊动脉或胆囊管，不易成功，并容易造成临近组织损伤。（2）对于胆囊管因炎症反应已经闭合者，不必强行分离后进行结扎或缝扎，否则会增加发生胆管损伤的机会。（3）分离Hartman袋时要看清肝总管和胆总管的位置。若分离困难可以行胆囊大部分切除术，将残留部分的胆囊壁，其黏膜可用石碳酸烧灼。（4）手术中如果遇到解剖不清，找不到胆总管，可以进行术中胆道造影，既可以了解解剖关系，又可以明确诊断。（5）术中于瘘口周围常规放置腹腔引流管，可以引流漏出的胆汁，防止胆瘘。Ⅱ型瘘口小于胆管周径1/3者，行胆囊切除后可直接修补瘘口，并常规在胆总管内放置T管引流，切忌直接经瘘口在胆管内放置T管修补，以免引起胆管狭窄。Ⅱ型瘘口较大者、Ⅲ型瘘口超过胆总管半径，难以修补且易发生术后胆瘘和狭窄，宜在胆囊切除后行Roux-en-y胆道空肠吻合术，于吻合口置T管引流。

t****3

好  学习了   谢谢楼主啊