浅谈不典型急性心肌梗死的早期诊断

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关键词】  心肌梗死

     急性心肌梗死临床上并不少见，因其病情凶险、病死率高，长期以来一直是急诊内科医师在急诊工作中重视的问题。及时、正确的诊断并采取有效的治疗对降低死亡率、改善预后至关重要。典型心肌梗死发作者表现为胸骨后压榨性或紧缩性疼痛，结合心电图等检查诊断并不困难。但非典型心绞痛患者延误诊断亦非罕见。一般在急性心肌梗死患者中非典型心绞痛型达1/6～1/3。而在老年急性心肌梗死病例中，非典型心绞痛型的发病率可为30.2%，无症状型更是高达42%，而典型心绞痛型仅占20%。说明在老年人急性心梗患者中，非典型心绞痛型是一较明显的特点之一。本文试结合急诊室工作中收集的23例病例，并结合文献资料对急诊室早期发现症状不典型急性心肌梗死患者的若干问题探讨如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组17例，男10例，女7例，年龄43～89岁。

    1.2  临床表现  所有病例胸痛均不明显，其中剑下及偏左侧者5例，偏右侧者有3例，下背痛2例，脐周痛1例，右肩痛1例，仅有胸闷无疼痛者5例。腹痛患者腹部有压痛者有8例，常伴恶心、呕吐、乏力等。各病例有时伴低血压、休克样表现等就诊，有1例出现上消化道出血。

    1.3  误诊与结果  本组患者就诊时误诊7例（就诊8 h内未确诊者，分别误诊为急性胆管炎、急性胃炎、肠炎等，收住病房后明确）；疑诊6例（入院时以其他诊断入院，但注明了心肌梗死的可能）；就诊时确诊4例。ECG最终分别确诊为急性前壁心梗10例，下壁心梗6例，其中伴右室心梗2例，心内膜下心梗阻1例。急诊室死亡2例，后期死亡3例。

    2  讨论

    2.1  心肌梗死发病机制与症状及辅助检查的关系  心肌缺血是心肌血流灌注与心肌对血流需要之间失衡所致，心肌梗死发生于心肌缺血性损伤导致了心肌细胞死亡、坏死。怀疑有心肌缺血与坏死的症状包括胸痛、上腹痛、上臂痛、下颌与颈部等疼痛以及休息时的不适。心肌坏死合并的不适常持续20 min以上。合并的症状有恶心、呕吐、乏力等。偶尔心肌坏死可以没有任何的症状。临床医师要诊断心肌坏死需要认识临床表现已及合适的实验室资料。有经验的医师可以通过仔细的病史询问发现心肌梗死。在心肌缺血发生后，细胞死亡并不是立时发生，需要一定的时间，大约15 min。因而在临床中，不同的个体及病情的临床表现是各不相同的。

    目前常用的实验室检查有CK-MB、肌球蛋白、肌钙蛋白，肌钙蛋白最为敏感。ECG对急性心肌梗死的诊断目前是最常用简便的方法，对于ST段抬高型心梗有特异性，但是由于病程及患者的个体关系，心电图表现常不典型。正常的心电图不能排除心肌梗死［1］。Viktor C等对1996例首次发作心肌梗死的患者的症状学研究，检讨了性别、年龄及合并病变与发作症状的关系，发现各种疼痛，尤其是胸痛更常见于男性患者、吸烟者、高血压患者、非糖尿病患者及高胆固醇患者。女性患者则表现为非胸痛，相反以上腹痛和右肩痛及各种非疼痛的症状多见。低CK-MB、糖尿病、老年人及非吸烟者容易出现非典型急性心肌梗死（如缺乏胸痛等）。认为性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病及高胆固醇血症可以影响急性心肌梗死的症状，糖尿病女性尤其易于表现为无痛性发作［2］。

    2.2  腹痛型急性心肌梗死的发生机制  引起腹痛的机制分析为：心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部脏器的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元，经同一途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后产生腹痛的感觉。另外，迷走神经的传入感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时**迷走神经，产生腹痛。患者表现为突发上腹痛，多数伴恶心、呕吐，易误诊为急性胃肠炎，有的伴反射性腹肌痉挛，出现局部压痛，因而常被误诊为急性胰腺炎、胆囊炎、胃痉挛等；有的因心排血量降低，组织灌注不足，休克等所致胃肠供血不足及老年人胃肠功能减退，出现肠麻痹误诊为肠梗阻；少数因应激性溃疡而出现上消化道出血［3］。




    2.3  误诊主要原因  （1）临床医师只注意患者的腹部表现，而忽视其胸闷、胸痛及血压下降等伴随症状；（2）对不典型急性心肌梗死的表现缺乏警惕及认识；（3）被既往腹部疾病史所迷惑；（4）对发病早期心电图不典型者未及时行动态观察。

    2.4  急诊室早期发现症状不典型急性心肌梗死患者的对策  临床上遇有40岁以上原因不明的急性腹痛，尤其是既往有冠心病及其易患因素者，应警惕急性心肌梗死的可能性，注意患者有无胸闷、胸痛及其血压变化情况，结合临床体征及心电图进行综合分析，必要时行心肌酶谱检查并动态观察以避免误诊，提高心梗的诊断和抢救成功率。具体措施为：（1）对上腹痛患者经解痉、止痛无效者，一定要检查ECG，并严密观察患者血压、心律、心律变化，特别是临床症状加重者要动态观察患者的心电图及心肌酶变化。（2）对持续腹痛患者止痛不缓解，可预防性含硝酸甘油及镇静剂，可减轻患者对疼痛引起的精神过度紧张和减轻迷走神经的张力。对同时并有心脏外疾病经治疗无效的，一定要考虑到病情的复杂性，以利及早发现病情变化和确诊，挽救患者生命。

    ［参考文献］

    1  Joseph S,Alpert,Tucson,et al.Defining myocardial infarction:“Will the real myocardial infarction please stand up?”.American Heart Journal,2003,9:377-379.

    2  Viktor C.Symptom presentation of acute myocardial infarction:Influence of sex,age,and risk factors.Am Heart J,2002,144:1012-1017.

    3  姜以振.腹痛型急性心梗34例临床分析.

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