隧道法与传统切开挂线法治疗高位肛瘘的对比

医**人

【摘要】  目的 观察隧道法与传统切开挂线法治疗高位肛瘘效果的对比。方法 实验组用隧道法，对照组用传统的切开挂线法，比较两者的手术时间，术后尿潴留，术后止痛药物使用，术后出血，住院时间，术后愈合时间，术后**变形、移位等。结果 手术时间，术后尿潴留，术后疼痛等级方面，两组无统计学上的差别，而住院时间，术后愈合时间，术后**变形、移位，术后出血，隧道法组优于传统切开挂线法组。结论 隧道法治疗高位肛瘘具有更多优势。

【关键词】  高位肛瘘；隧道法；切开挂线法

    目前，治疗高位肛瘘最经典的方法为切开配合挂线疗法［1］。该法既能彻底治愈肛瘘，又能较好地保护**括约肌的功能，术后出现**变形、失禁较少见。然而，术后疼痛明显，愈合时间较长，这是该术式不足之处。隧道法是由柏连松先生独创的，特点是不切断或部分切断**内括约肌，即尽量不切开齿状线以上瘘管表面的正常组织。自2001年来，我院使用该术式，治疗高位肛瘘163例，治疗效果满意，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  按照1994年国家中医药管理局颁布的(中医病症诊断疗效标准)［2］ 本组163例均符合高位肛瘘诊断。随机分为实验组和对照组，见表1。 表1  两组肛瘘病例一般资料比较

    1.2  治疗方法  实验组采用隧道法，对照组采用传统的切开挂线法。实验组患者采用硬膜外麻醉，取截石位或***位，常规消毒、铺巾，再作肛内探查，包括内口、主管道、支管道的数目、位置与走向、起止点。术者以右手持球头银丝探针.自瘘管外口沿瘘管走向缓缓向前推，左手食指在原定齿线附近内口处或肛内瘘管逾经齿线最近处作引导或作为标志.在该处开窗，作一放射状切口至肛缘外1.5～2 cm 处，并修剪成直径约1.5 cm 球拍状外口以利引流。然后用组织钳钳夹旁处瘘管的远端，用弯剪紧贴瘘道管壁向内上方继续边切边剥直至瘘管硬索变软则说明剥切至近瘘管的顶端。可用血管钳横形钳夹后切断剥切组织.再继续探查直至彻底清创，使其成隧道状。注意在瘘管剥切过程中不能切破瘘管表面覆盖的组织，尤其是耻骨直肠环以上的组织。处理距肛缘4 cm以上的外口支管要尽可能充分破坏管壁，用刮匙刮净瘘道内的**组织，不必全部切开或切除皮肤。

    术后换药：术后禁食48 h后。无须控制饮食。排便后可用薰洗方加水至2000 mL，浸浴10～15 min左右.每天换药1～2次，生理盐水冲洗创面，在上隧道或下隧道创面内填塞蘸有九一丹的红油膏纱布以祛腐生肌，按此法换药3～4 d后，用红油膏纱布填塞。让创面内芽自深而浅从底部向外生长又起到腔内引流作用 同时根据创面清洁情况可在外部用垫棉法压迫管腔，使腔隙封闭或变浅后再用三石散等外敷，直至创面愈合。

    2  结  果

    2.1  手术时间  实验组手术时间为（1.3±0.6） h,对照组手术时间为（1.2±0.4）h,两组比较P=0.2189，差别无统计学意义。

    2.2  术后尿潴留  实验组16例，对照组17例，P=0.7775，差别无统计学意义。

    2.3  术后使用止痛药物的几率  实验组23例（31.5%）,对照组27例（30.0%）,两组比较P=0.9707，差别无统计学意义。

    2.4  术后出血  实验组6例,对照组7例,P=0.8515，差别无统计学意义。

    2.5  住院时间  实验组为（6.3±1.4）d,对照组为（7.1±1.1）d,P<0.05，差别有统计学意义。

    2.6  术后愈合时间  实验组为（17.3±2.4）d,对照组为（19.2±2.2）d,P<0.05，差别有统计学意义。

    2.7  术后**变形、移位  实验组5例,对照组6例，差别无统计学意义。

    3  讨  论

    肛瘘,特别是高位肛瘘,仍然是肛肠外科领域内难治性疾病之一［3、4］。高位肛瘘复发者甚多，原因有如下：①内口处理不当：手术时要正确寻找与处理内口，如内口未彻底消灭，感染灶仍存在，切口不愈复发是必然的。麻醉欠佳，暴露不充分，虽然对内口作了处理，但不彻底；或手术时动作粗暴，可能造成医源性内口；或术后换药不到位，外部创面过早粘合，形成假愈合。②瘘管处理不彻底：瘘管较多，术后支管、脓腔残留；瘘管、脓腔管壁较厚，管腔内常有坏死组织、肉芽组织存在，局部感染不易消除；手术引流不畅导致管壁纤维化，影响肉芽再生，管道不易愈合；术后残留死腔，淤血、感染蔓延造成手术失败。③异物残留：术前异物存在，术中未将异物取出，影响创口愈合，有时暂时愈合，最终仍会复发感染；术中将棉球、线头甚至纱布等残留在组织内，易造成局部炎症、水肿，分泌物增多，引流不畅，肉芽组织增长过剩，假愈合或桥形愈合，均是导致复发的因素。④特殊感染：结核、克隆氏病、放线菌、骶前囊肿感染等感染，手术后容易复发。常规切开挂线术是目前治疗肛瘘的传统术式，疗效肯定，但术后**皮肤缺损及**关闭不全等还时有发生。隧道法，是由柏连松先生独创的一种治疗高位肛瘘新方法。隧道法处理方法是在齿线内口或可疑内口处齿状线作一向下纵行切口，不切断耻骨直肠肌，潜行修剪管壁组织彻底扩创引流［5］。肛缘外的瘘道亦是潜行剥切炎变组织，尽可能保存皮肤组织，减少损伤。无论单纯或复杂性肛瘘，只要无明显齿线以上内口均可选择隧道法，即使少数内口形成在齿线以上，只要处理好瘘道组织，也能使内口因废用性萎缩而闭合。术中沿瘘管探查管道走行方向、深度及内口的位置，明确管道与肛括约肌的关系。打开肛管后深间隙，清除内口和感染的肛腺及邻近管道内的坏死组织，彻底清除内括约肌下脓肿。本手术结合了西医的切开、清创、引流和中医的脱管、垫棉等方法的优点，使邪有出路又能促使创面早日愈合，维护了**主体结构，有效地保护了**自制功能，而且手术后瘢痕组织较少，**变形、狭窄的几率和程度大大减低，可作为一种新的治疗高位肛瘘方法。

【参考文献】
  [1] 黄乃健.高位肛痿挂线器械的研村和临床应用[J].中国肛肠病杂志，2001,21(5)：6.

[2] 国家中医药管理局医政司.中医病症诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社,1994.

[3] 张东铭.盆底与**病学[M].贵阳：贵州科学技术出版社,2000.

[4] 黄明文,刘勇帆,彭洪云.堵源截流法治疗复杂性肛瘘[J].中国肛肠病杂志,2003,23：5.

[5] 黄乃健.中国肛肠病学[M].济南：山东科学技术出版社,1996.

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好思路，值得学习和研究