心脏病伴发的抑郁

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心血管医生需要面对的问题——与心脏病伴发的抑郁
北京大学人民医院 作者：刘梅颜　 2008-9-6
    九月的慕尼黑，天气格外晴朗，天空碧蓝，空气中夹杂着青草和鲜花混合的味道。我来到位于慕尼黑东南部会展中心，参加2008欧洲心脏病年会。会展中心由慕尼黑老机场改建而成，四四方方的建筑群相互连接，看上去非常普通，而走进之后却发现整个会场布局合理、功能齐全。会场的各条通道上穿梭着前来参会的各国心血管医生，人流如织但井然有序。
    我来到位于会展中心A3区的柏林厅，因为会场的主题很吸引人，“Depressed About Depression？”（被忽视了的抑郁症？）我想这可能类似于长城会的双心***，主要涉及心脏和心理的交叉领域。会议伊始，会场里已座无虚席，后面到来的医生都安静的立于会场后方。这出乎我的意料，没想到关于“双心”的话题会有这么多人感兴趣。
    第一个讲者是来自希腊的Dr J.T. Parissis (Athens, Greece)医生，他是心脏科医生，近年一直从事冠心病与抑郁症发病关系研究。他的题目是：“心脏病与抑郁症——谁先谁后？” 在去年的ESC会上，他对抑郁作用于冠心病患者病理生理机制方面，作了详尽解释：如血小板功能的改变，免疫反应的增加，内皮功能失调，自主神经张力改变，易于发生心律失常，生活方式更不健康和依从性更差等。今年则着重强调抑郁与心肌梗死可自然相伴，但抑郁是先于心梗出现恶化其病情还是后于心梗出现，只是心梗的精神心理反应？目前尚不清楚。从社会人口统计学上来看，二者存在密切关系。目前研究者的兴趣在于，抑郁在心脏病的哪个阶段出现会更有意义。在梗前发生的抑郁中，采用SF-36量表评价患者生活质量，发现这部分患者生活质量普遍偏低，并且抑郁的评分与较高的killpe分级有关（OR=2,P=0.03）。而梗前抑郁并未发现与此后的死亡率相关。进一步的心梗患者死亡情况多元分析发现，梗前心绞痛、新发抑郁以及Killpe分级2级及3级心功能为有效变量，相对危险比分别为为4.15、2.33和2.21。因此，Dr J.T. Parissis (Athens, Greece)医生认为抑郁对于心脏病的影响取决于出现时间的不同，梗前抑郁仅仅影响患者的生活质量，这部分患者在心梗后更容易出现心衰，但对死亡率的影响并不大；而梗后新发的抑郁则会直接导致患者死亡风险升高。
     C Dickens (Manchester, GB)医生讲述了如何在临床工作中识别抑郁。对于大部分心血管医生来说，首要的问题是要确定在何时何处筛查抑郁会更恰当？Dickens教授指出，在心脏病急性期即住院期间筛查易于及时发现抑郁，但容易将急性期自然并发的一过性抑郁误诊为抑郁症；同时发病初期筛查往往会错过急性事件发生后的抑郁，即便是能准确及时的诊断抑郁，在心脏病急性期因受急诊介入搭桥治疗等影响，很难施行即刻的精神心理治疗。在心脏病恢复期进行抑郁的筛查和干预，好处是易于与精神心理医生协商会诊制定联合治疗方案，而缺点在于在有限的住院时间内完成心理治疗的可能性很小，患者出院后容易失访。在常规的门诊随访中，心脏科医生和精神心理科医生更容易合作对患者作出合理诊治，但在长期的随访中完成完成恰当的精神心理评估亦存在困难，这部分患者同样存在失访的问题。在心脏病患者中进行精神心理筛查，应注意简捷有效的评估方法，通常要由心脏科医生而非精神专科医生完成常规精神心理评估。同时应注意建立完善的支持系统，以保证筛查出的阳性患者能够进一步得到合理专业的精神心理治疗和随访观察。在英国，心脏专科医生在诊疗开始时通常被推荐应询问2个问题：1 您在最近的一个月中是否经常感到压抑、悲伤甚至无望？2 您在最近的一个月中是否经常觉得烦恼，没有兴趣做事情？如其中一个问题回答“是”，应高度警惕。因为与常规访谈相比，这意味着抑郁症的诊断有96%的敏感性，57%的特异性。对于可疑阳性的患者应进一步采取标准化的评估手段如PHQ9等量表继续评估，或是通过有经验的医生进行非标准化的临床评估，如需要可请精神心理医生会诊。总之，在心脏病患者中筛查抑郁应注意以下几点：抑郁可能存在于心脏病的自然病程中；抑郁无论何时出现均会影响心脏病患者的生活和预后；并不存在在心脏病的哪个时间段筛查更为理想的问题；有效的筛查方法应简单易行；同时应注意建立完善的支持系统易于合并抑郁的心脏病患者随访、监测，以便及时调整治疗。     来自荷兰的E. J. Martens医生首先就冠心病和抑郁关系的流行病学特点进行阐述，并探讨了心梗后患者抗抑郁治疗的必要性，目前该领域尚缺足够的循证医学证据，医生的观点尚不统一。抑郁症作为常见并存疾病，和心血管疾病预后的因果关系有待进一步证实。
    接下来的讨论非常热烈，来自印度、美国、德国等多位医生都发表了自己对于心脏病患者合并心理问题的看法，一致认为该领域有极大的空间需要探索，未来发展非常乐观，同时心血管医生应掌握必要的技能识别并恰当的处理有心脏心理疾病的患者。

二****了

谢谢楼主！！

平**雁

心脏病伴抑郁的情况确实不少见，值得大家注意。

平**雁

其实，传统中医对心理因素的影响疾病有很多论述，只是西医近年才逐渐重视

平**雁

要真正在各级医院都做好心理方面的治疗和护理比较难，有时，大医院做得还不一定比中小医院好