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曹来宾教授简介：1926年出生于山东省昌邑市双台镇，自幼聪颖过人，1946年考入山东大学医学院。1952年毕业留校，在山大医院（现青岛大学医学院附属医院）从医执教，曾到北京医学院和上海医科大学专门学习放射诊断学，得到放射学泰斗汪绍训、荣独山等的亲自教诲。1954年回到青岛医学院后的四十多年来一直从事放射诊断的临床、科研和教学工作。他在职业病、地方病及肿瘤学等方面都有很深的造诣，成为蚩声中外的专家权威。从1957年到1996年，曹教授先后在中华放射学杂志等20几种杂志发表论文168篇，在国内居前列，有18项科研成果填补了国内空白，2项填补了国际空白;他主编审的专著十几本，还担任10家杂志编委。两次评为山东省专业技术拔尖人才，1989年获全国教育系统劳动模范，1992年获***特殊津贴。他的累累硕果令人肃然起敬。最近几年，他依然身体康健，仍在青岛各大医院义务巡诊指导，值得我们年轻一辈学习。
摘自1982年发表于临床放射学杂志论文---怎样分析骨肿瘤片-----与大家分享
全文如下
X线诊断的原则是利用X线的穿透性，通过透视或照片的方式，显示人体内部结构的形态或/和功能方面的改变，再结合临床有关资料进行综合分析，最后做出比较切合实际的诊断。
正确的诊断，除了遵循上述的基本原则外，还需有一个正确的读片步骤，养成良好的分析习惯，学会科学地分析方法。这样就会尽可能的减少差错，使诊断最大限度的接近客观实际，有的甚至可以达到组织学诊断水平。兹以骨肿瘤为例，谈一谈分析骨片的方法。
一、 临床科和放射的读片法
临床科和放射科的读片方法是不同的。临床读片是以临床表现和检查为基础，期望从X线片上找出符合临床诊断的线索或依据。这种读片法是以临床为主，X线居于符合或支持地位。放射科读片法是以X线改变为基础，分清正常与异常，通过病变分析，大体上粗略的考虑病变的所属类型，再结合临床表现和其他有关各种检查，通过综合分析得出比较切合病理实质的诊断。
X线征象是病变的客观反应，也是疾病的外部表现形式之一。但是，疾病本质表现的形式多种多样，有时还是隐蔽的。即使同一疾病，在不同阶段，表现也可有所不同。因此，对X线的征象需有全面系统的缜密观察，既要注意疾病的主要征象，又要不放过细微或次要，但却是重要的改变。只有这样才能将观察到的X线征象（直接的或间接的）通过分析，去伪存真，最后得出正确的结论。为此，放射科医师在进行X线诊断时，应避免两个极端：
1、 只描写X线所见，哪是增生？哪是破坏？不进一步分析和探讨其病理意义。这样既不能满足临床要求，更不能解决实际问题。这样的X线检查只能起到“照相馆”的作用。放射科医师要从现象探索疾病的本质，努力做出具有病理意义的诊断。
2、不结合临床，单纯依靠X线影像直接作出诊断。在某些疾病，现象可直接显示本质，如骨折、脱臼、金属异物、骨坏死、结石、某些骨肿瘤、骨发育畸形（石骨症、骨斑点症、致密性骨发育不全、蜡油骨病等）等。而在临床上，大多数病例，其表现多种多样，且往往不是本质的直接反应。如果简单的以“看图识字”的方式进行诊断，必定会导致误诊，譬如某些内分泌疾病代谢障碍、网状内皮细胞增生症、霉菌性关节炎等疾患，只依靠X线征象不仅得不到正确的诊断，反而会导致完全错误的结论。此外，如骨肉瘤照片上的骨针，不是特异的，而是许多疾病所共有的。如果发现骨针就诊断为骨肉瘤无疑是片面的和错误的。X线检查必须密切结合临床和病理方才能得出接近病理实质的诊断。这是X线诊断必须遵循的原则。
二、 读片步骤
骨关节读片同其他系统检查一样，需要有一个周密的分析步骤，旨在于不遗漏任何一个哪怕是微小的改变，以期达到正确诊断的目的，具体步骤如下：
（一） 常规的全面浏览
大体上浏览一下照片的质量、投照条件和位置等等。如果照片质量不佳，影像模糊，须重新拍照。若照片曝光过度或影像淡薄，须在评审病理改变时，要给予相应的增减，方能切合或接近其实际水平。
（二） 区分正常或病变
此系非常重要而关键的诊断第一关。区分正常或病理看来容易，其实并不简单，有时是非常困难的。因为正常和正常变异范围极其宽广。往往从事放射诊断5-6年之后方感到对正常认识的浅薄和不足。即便是已工作数十年者亦尚需时刻警惕着二者的严格区分。有关正常和正常变异的专著，一两千页，其中许多病例，咋一看都像病变，其实均属正常范围。
氟骨症的X线诊断是（在流行病学或工业氟接触的前提下）根据在骨纹理增粗基础上的骨密度增高而确诊。如果发现骨密度增高，不做流行病学调查，就轻率诊断氟骨症，必然是错误的。因为导致全身骨致密的病变很多。即使在正常情况下，譬如举重运动员的骨骼，骨纹理特别致密，骨密度也比正常人高，所以单纯依据骨密度就诊断为某种疾病，结果必然导致错误。
如看骨折片，明显的不仅医生会看，即便是没有医学知识的普通人也看得出。但是轻微的骨折就很不容易了。有时，甚至专家也感到困难。研究潜水病早期骨关节改变时，由于改变细微，同正常相差无几，就必须重新复习正常骨关节的结构，方能进行分析工作。此外，由于对正常和正常变异的认识不清，在临床上将脊椎正常发育变异误诊为早期脊椎结核，使患者白白的躺卧在石膏床进行治疗的例子也不是罕见的。说明弄清楚正常与异常是极为重要的第一关。
（三） 病变的分析（第二关）
当病变已被确定，进一步区分肿瘤抑或是炎症？还是别的疾患？这是诊断的第二关。分析时要注意病变是局部原发？或继发？还是全身系统性疾病的局部表现？后一类型的骨病很多，包括：代谢障碍、内分泌疾病、发育异常、粘多糖和染色体急患者。常见的有骨纤维异常增殖症、畸形性骨炎、甲状旁腺功能亢进、多发内生软骨瘤、Maffucci综合征以及各种粘多糖病等，其特点是：
1、 全身性发病，范围广泛。
2、 多骨发病，可呈对称性、偏心性或双侧发病而具有单侧为主的倾向。
（四） 感染与肿瘤的区别
有的骨感染与早期恶性肿瘤的X线表现极为近似，难以区分，若将炎症误为恶性肿瘤，就会因截肢而致残；反之，恶性肿瘤误诊为炎症则会误失治疗时机，将造成不可挽回的后果，以下几项有助于区分。
1、 病变范围：炎症病变一般范围较为广泛；肿瘤大都比较局限，好向旁侧或横向发展。
2、 病变发展过程：一般骨感染破坏大多数随病程进展而逐渐趋向修复；骨肉瘤破坏则常为越来越趋向明显。
3、 骨破坏与增生的联系：骨感染的破坏和增生常相互联系而并存，破坏周围常有修复改变，二者联系密切；而肿瘤的破坏和增生多互不联系，破坏周围少有修复改变。
4、 骨膜反应：炎症的骨膜反应开始常不规则，以后逐渐趋向成熟，由不整到光滑而规则。骨肿瘤开始常较光滑，随后变为模糊、残缺中断或破坏消失。
5、 软组织改变：恶性肿瘤常侵入软组织而形成肿块，骨感染则较少出现。若在骨破坏周围形成软组织肿块，其中又有瘤骨，则是骨肉瘤X线诊断的重要依据。
6、 动态观察：在炎性病变的进展中，大多是破坏与修复相间进行，而骨肉瘤往往是持续性进展。但若病变进展得太快，2-3周内就出现较大范围的破坏，临床上又有急性感染病史，很可能是急性化脓性炎症。所以破坏过于迅速常常是感染，而不是肿瘤。
三、 骨肿瘤分析
（一） 原发或继发？良性或恶性？
对良、恶性肿瘤鉴别需注意以下几项：
1、 生长情况：良性肿瘤生长缓慢，无转移，亦不侵及邻近组织，但可因压迫而变形、移位；恶性肿瘤生长快，常发生转移，易侵犯临近组织。
2、 病变形态：良性肿瘤多为囊壮扩张，边缘清楚，一般无骨膜反应（少数或有单层骨膜反应）,通常不侵及骨骺及关节。恶性的多为弥漫性浸润，边缘模糊，常有层状、放射状或袖口状骨膜反应，并可破坏骺板软骨或关节软骨。
3、 软组织：良性肿瘤一般不侵犯软组织或形成肿块，如形成，边缘亦较清楚；而恶性肿瘤常累及软组织并产生肿块，其中可见有瘤骨。
4、 血管造影：根据肿瘤血管的出现、畸形、动静脉瘘和肿瘤染色等征象，对鉴别良恶性具有重要价值。
（二） 发病率
骨的原发肿瘤，良性多于恶性，约3：1。在良性肿瘤中，骨软骨瘤占首位，次为巨细胞瘤。恶性肿瘤（占全身所有恶性肿瘤的1.5%）中，骨肉瘤居首位，占原发骨恶性肿瘤的30%，其次是软骨肉瘤和纤维肉瘤。通常骨肉瘤为软骨肉瘤的1~2倍，纤维肉瘤的3-4倍。
（三） 年龄因素
年龄对X线诊断极为重要。诊断时不知道年龄，会给诊断增加许多困难。因为不同的年龄组各有其好发的肿瘤。60岁以上发生溶骨性破坏一般较少或不考虑骨肉瘤。若婴儿发生多发性溶骨性破坏，应首先考虑急性白血病或神经母细胞瘤，在儿童或少年，尤文氏瘤发病占首位。青年最好发生骨肉瘤、骨软骨瘤、软骨母细胞瘤。巨细胞瘤多见于成年人，20岁以前少见，但亦有个别例外。
总之，在X线诊断上，当肿瘤表现不典型时，年龄具有重要的价值。
（四） 性别
性别诊断的重要性仅次于年龄。一般男性骨肿瘤发病多于女性。有许多骨病仅男性患病，女性仅起遗传作用，如血友病和晚发型脊椎骨骺发育不全等。有材料统计，在全部肿瘤中，男性仅比女性多1.5%。骨肉瘤、软骨肉瘤、骨髓瘤、脊索瘤等，男性均多于女性；巨细胞瘤男女相仿。
（五） 部位
骨肿瘤好发于同类细胞最活跃的部位，因此，发病部位亦具有重要诊断价值。干骺端是最好发病的区域。这是因为干骺区的细胞生长最为活跃。除肿瘤以外，许多其它病变，如骨感染、骨结核、代谢、内分泌和粘多糖等疾患亦常先在这里发病，应当特别注意分析。
骨胳诸部位的好发肿瘤：
1、 干骺端：骨肉瘤、骨软骨瘤、巨细胞瘤、软骨粘液样纤维瘤。
2、 骨骺:软骨母细胞瘤、巨细胞瘤。
3、 骨干：尤文氏瘤、网状细胞肉瘤、骨囊肿、骨纤维异常增殖症、非骨化性纤维瘤。
4、 骨盆：软骨肉瘤、软骨瘤、骨软骨瘤、骨纤维异常增殖症。
5、 短管骨：软骨瘤、骨软骨瘤。
6、 脊椎：脊索瘤，好发于脊柱两端、颅底中线斜坡和骶骨下部（巨细胞瘤多发生在骶骨上部）。
7、 头颅：骨纤维异常增殖症、血管瘤、骨瘤。
8、 血管瘤：颅骨、脊柱、长管状骨。
9、 骨皮质旁肉瘤：好发于股骨下端近帼窝区，病变比较温和，预后较骨肉瘤佳。
总之，骨肿瘤的发病部位，长骨多于扁骨，下肢多于上肢，膝关节附近发病最多。
（六） 发病与骺板生长潜力
任何骨骺的发育不是均匀一致的，以长骨为例，往往是骨的一端生长快，另一端慢。此与其生长潜力有关。通常生长潜力大的部位，肿瘤发病率较高。全身主要长骨的生长潜力列表如下
部位/骨骼 肱骨 桡骨 尺骨 股骨 胫骨
近端 80% 25% 20% 30% 55%
远端 20% 75% 80% 70% 45%
（七） 病变数目
良恶性骨肿瘤大多为原发，常单一骨骼受累。
多发性的骨肿瘤有：
良性：骨软骨瘤、骨纤维异常增殖症、软骨瘤、巨细胞瘤、血管瘤
恶性：骨髓瘤、转移瘤
（八） 骨肿瘤病变的具体分析
1、 骨源性或非骨源性
骨源性肿瘤：骨破坏开始于骨组织，并直接向骨内外发展。
非骨源性肿瘤：骨破坏来自骨外，范围较小，病损轻微，可使骨受压、凹陷或变形。
2、 骨膜
良性肿瘤一般很少发生骨膜增生，恶性肿瘤则大多出现。
3、 皮质
良性肿瘤生长缓慢，常膨胀性的向外生长，骨皮质凹陷变薄；恶性肿瘤的骨皮质常在病变局部呈侵蚀或虫蚀样破坏。
4、 髓腔
A、 膨胀型增宽：表明病变进行缓慢，病程较长。
B、 闭塞：多见于泛发性骨皮质增厚征、石骨症和进行性骨甘发育不良等症。
C、 溶骨性破坏：多见于转移瘤、骨髓瘤、勒—雪氏病。
D、 钙化、骨化：潜水病、软骨瘤、软骨母细胞瘤或各种原因的骨梗塞。
5、 软组织
亦具有一定诊断意义。一般，良性病变不累及软组织，即使出现软组织肿块，境界也比较清楚，无瘤骨可见。恶性肿瘤，常因直接侵犯软组织而形成一个明显的肿块，如其中发现瘤骨，则可确诊为骨肉瘤。若软组织中有不规则或环形钙化，则常提示软骨瘤或软骨肉瘤。
四、 肿瘤性质与类型的判断
（一） 良恶性肿瘤与发病部位的关系
1、 同一种肿瘤，因其所在部位不同而可有不同的生物学特性。如在四肢远端的软骨瘤，大多为良性；而发生在躯干骨（如骨盆、脊椎、肋骨）者则常具有潜在恶性，即肿瘤愈靠近躯干，恶性的趋势越大。
2、 胸骨肿瘤，一般不论年龄和表现如何，恶性者远多于良性。
（二）；良性肿瘤恶变与单发、多发以及合并症的关系
单发性骨软骨瘤仅有1%的恶变，而多发性的恶变率则高达11—25%，尤多见于宽基底和位于骨盆、脊柱、肩胛骨、肋骨等处者。因此这些部位的骨软骨瘤需特别注意。当发现疼痛症状加重，生长迅速增快，肿瘤增大显著，则常提示有恶变的可能。
合并症：多发性内生软骨瘤合并血管瘤（Maffucci氏综合征）的恶变率，远高于单纯的内生软骨瘤。
（三） 肿瘤生物学特性与组织学、X线表现的矛盾
有的肿瘤的生物学特性与其组织学、X线表现常不一致。如巨细胞瘤，有时X线检查和病理检查均属良性，但却发生了转移。因为巨细胞瘤是一种特殊属性的肿瘤，良恶性决定于肿瘤细胞（I—III级）的多少和比例。
（四） 组织类型的推断
一般来说，骨肿瘤的组织类型，根据X线特征，参考年龄、性别、发病部位亦及其临床表现，相当一部分是可以做到组织类型的判断。
1、 网状细胞肉瘤与尤文氏瘤：早期X线表现基本相同，很难区分，但其发病年龄迥异。网状细胞肉瘤多在中年发病（40岁左右）而尤文氏瘤则大多发病于青少年。
2、 老年人出现单发或多发的溶骨性病变，首先考虑转移瘤和骨髓瘤，其次是纤维肉瘤。
3、 儿童，特别是幼儿，当发现单骨或多骨对称性溶骨破坏，首先应考虑神经母细胞瘤和白血病。
（五） 年龄与部位相结合
尤文氏瘤，1-10岁多发生于长骨，10-30岁多发生于扁骨。
五、 分析骨肿瘤是应注意的几个问题
（一） 肿瘤的X线表现具有多样性和可变性
肿瘤的X线表现是多种多样的，在发病过程中的不同阶段表现亦各异。所谓肿瘤的典型征象，系指病变在某个阶段中的特殊X线表现，时间往往是短暂的。非典型性征象则是指一般的，许多疾病所共有的X线征象。
另外，同一肿瘤在不同年龄表现亦可各异。青少年患骨肉瘤多为成骨性，40岁以后则溶骨性多见。儿童期的良性肿瘤具有生长快和发生层状骨膜反应的特点，不可认为出现骨膜反应就是恶性肿瘤，骨嗜酸性肉芽肿、骨结核、软骨粘液样纤维瘤都可以发生骨膜反应。
病变的X线征象是受许多因素影响而变化着。骨髓炎，急性期主要表现为骨破坏，慢性期则以骨修复和增生为主。骨肉瘤早期可见有骨膜反应和针状瘤骨，进展期以后随着病变的进行，骨膜反应和针状瘤骨相继破坏或消失，骨改变以溶骨破坏为主。因此，在诊断时应掌握病变的发展规律，多做动态观察，避免机械的看问题，方能提高正确诊断的水平。
（二） 共性与个性 ，现象与本质
共性为许多肿瘤所共有，个性是个别病变的独特表现，共性寓于个性之中。某些骨肿瘤和肿瘤样病变虽然各自的病理性质不同，但囊状膨胀性表现却为其共性特点（共性）。如骨膜反应和骨针均非骨肉瘤所特有。尚有十多种骨骼病变（如软骨肉瘤、纤维肉瘤、尤文氏肉瘤、转移瘤、血管瘤、脑膜瘤、地中海贫血、骨髓炎、骨梅毒和骨结核等）均可出现，甚至滑膜下出血、血肿钙化亦可发生。
现象是本质的反应，但现象并不等于本质，如长管骨囊状改变，可能是甲状旁腺功能亢进，并不一定都是骨纤维异常增殖症。有时绒毛结节性骨膜炎也可出现类似的囊状改变。有人说，这种病不应该这么长，此话不够科学，病变的生长不是一人的意志为转移的，不能按照书本描述来规定疾病的发展。否则就会犯形而上学的错误。如Codman氏三角，骨肉瘤68%出现，但并非是特异性的，不少的病，如骨感染、骨梅毒、纤维肉瘤、尤文氏肉瘤，甚至佝偻病等也可发生，千万不能把共性当作个性。
（三） 病理组织细胞间的相互转变
骨的纤维母细胞、软骨母细胞、骨母细胞和破骨细胞不是***存在而不转变的。他们可以在不同环境和病理状态下互相转化。即组织化生。既往在医学上传统的认为病理诊断是最后的结论，这在软组织病理检查上是无疑的。在骨骼系统方面，有经验的病理学家非常愿意同放射科讨论骨病的诊断，因为病理所见有其一定的局限性。只靠少数细胞学上的表现作出诊断，确不如X线所见宽广，尤其是发病部位和范围对X线诊断非常有利。因此，在临床上曾有因活检手指的一个小囊状区（正常变异）发现巨细胞，被诊断为巨细胞瘤，因而做了截指手术的事例。
骨骼在修复过程中，纤维性骨膜可形成新骨，软骨膜可以形成软骨细胞。另外，骨外结缔组织可化生为软骨或骨组织。因此，在内脏、**或肌肉发生骨瘤或软骨瘤就不足为奇。
骨母细胞与破骨细胞不是两种不同的细胞，而是同样的细胞在不同情况下的不同类型。在某些情况下，能生成新生骨，称之为骨母细胞；在另种情况下，能吸收骨组织，即破骨细胞。
肿瘤内的细胞和正常组织一样，也是可以互相转变的。肿瘤成分包括主要细胞和混杂细胞。如骨肉瘤在其发展过程中，可有多种组织成分存在，分主要和非主要细胞，二者可以互相转化。原来以成骨为主的可以向纤维或软骨转化，反之亦可。骨肉瘤内可有软骨母细胞区、纤维母细胞区和破骨细胞性巨细胞，表明结缔组织可以互相转变的。因此一例X线典型的骨肉瘤，若病理活检诊断为软骨肉瘤或纤维肉瘤时， 这是完全可以理解的（因为活检的组织可能分别取自这两个细胞）.
(四) 不可以只注意个别征象而忽视基本的X线征象
骨折后发生血肿，当机化后可产生骨针。如果只注意骨针而忽略了陈旧骨折的表现，就可能草率的诊断为骨肉瘤。假若全面观察，重视各种基本X线征象，结合临床，误诊是可以避免的。
（五）不可过早的形成印象或概念，轻率的得出结论
X线诊断应根据X线征象，全面观察分析，方能得出正确的结论，过早的先形成概念或结论，不研究诸现象之间的相互关系，只找支持诊断的一方面，不寻求不符合的缘由，必然得不出切合实际的结论。应该调查研究和分析在前，结论在后。我国著名放射学家荣独山教授说过，诊断的问题重要的是发现病变，结合临床，分析所见。如所有征象都能发现，描写正确，即使结论错了，可以及格。如果没有发现征象，描述错误，即便结论正确，只能得零分。因为这个结论毫无依据，是蒙上的。这突出的说明分析的重要性。
六、 骨肿瘤X线诊断的限度
X线是现代医学中最为年轻的科学之一，也是最重要的诊断方法之一。3/4的骨肿瘤单凭X线检查，可以确诊。但X线检查并非是万能的，尚受到一定的限制。
（一） 价值
1、 多数病例可以确定良恶性，其中相当一部分尚可以推断出它的组织类型。
2、 能准确的显示肿瘤的部位范围以及主要的病理改变，成骨性或溶骨性。
（二） 限制 肿瘤具有多样性和可变性，其X线表现较为复杂，必然会受到一些限制。
1、 生长慢的恶性瘤，可以具有良性肿瘤的X线表现。
2、 不同类型的肿瘤，可以具有相似的X线表现，如有的内生软骨瘤和骨纤维异常增殖症的X线征象可以完全相同。
3、 同类肿瘤可具有不同的X线表现。
4、 一般，骨破坏达5mm以上，X线方能显示，病损过小，X线片上可不显示。
七、 骨肿瘤X线诊断的原则
一般来说，X线诊断骨肿瘤比病理简单，且有相当的可靠性。但X线征象仅是疾病的一种表现形式或全身性疾病的一种局部表现。因此，在分析X线征象时，必须从整体上辩证的看待病变的局部改变。在诊断时注意以下几点：
1、不同性质的肿瘤，在某一时期可以有相同的表现（共性），骨肉瘤与骨髓炎的本质不同，又有良、恶性之分，但他们的骨膜反应尽管形态不同，其本质是一样的。如将共性当成特异性必然会发生误诊。因此，将疲劳性骨折误诊为骨肉瘤而行截肢者，国内外并非罕见。此为X线诊断的限制之一，应该强调临床、病理和X线的三结合，不可单由X线征象出发。
2、 辩证的对待病理诊断：病理检查无疑是诊断的重要而可靠的依据。但当骨肿瘤的病理意见与临床、X线不符时，不可采取病理诊断为最后诊断的传统观念，因为病理检查同样也有不足之处：A、活检有其局限性，有时7-8次尚取不到真正的病理组织
B、肿瘤内的不同部位可有不同的病理改变。C、因活检操作技术上的失误，可是组织变星或细胞变形
因此，当病理报告和X线诊断意见不一致时，不要轻易放弃自己的意见或受其影响。若X线所见典型，同时与临床表现相符，就可以作出诊断。
3、 处理好临床与X线诊断间的矛盾，如果X线诊断与临床诊断发生矛盾时，既不可以轻易放弃X线诊断或追随临床，也不可武断专横地坚持己见，进行牵强附会的解释，应当主动与临床研究矛盾发生的原因，或提出进一步检查的意见。
若临床、X线和病理检查很好的密切结合起来，就能够最大限度的提高正确诊断率，降低误诊率。据孙鼎元氏统计，临床、X线和病理三结合，可是骨肉瘤的误诊率自36%降至2%。
4、 正确的X线诊断态度
X线检查的目的不外排出临床可疑疾患，或由于临床诊断不明而期望通过X线检查找出病因，协助确定病变范围和程度，确立相应的治疗方案。因此，X线诊断应力求具体。若不能肯定，应考虑几种可能性，并提出何者可能性最大。
放射科医生在作出X线诊断后，并不等于工作的结束，结论是否正确尚需经临床实践的验证，肯定其正确性，纠正其不完全性或错误。因此，放射科医生需要经常联系临床和病理，做好随访工作，只有这样才能进一步发挥X线诊断工作的最大作用。 |
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发表于 2008-9-8 19:25
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