从发一次（筛前动脉结扎）转的

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前动脉属于颈内动脉的眼支，分布于鼻腔中鼻甲游离缘以上的前部，因此，该平面以上的鼻出血多认为来源于这根动脉。倘若该部位的鼻出血反复发生，而且，屡经鼻腔填塞或其它保守治疗无效，可以考虑选择性筛动脉结扎术控制鼻出血。通常，这种手术有鼻内窥镜下筛窦进路和鼻外的眶进路两种，其中前者具有避免遗留颜面部疤痕和微创的优点，时下已经由鼻内窥镜外科加以论述。相形之下，鼻外的眶进路似乎已经被鼻科界遗忘，以至于许多年轻的医生们都没有观摩过这种传统的手术。上周，我们接诊一例鼻出血患者，屡经三次前鼻孔填塞和两次内窥镜下电凝止血术，均未能够奏效。加之，鼻中隔偏曲造成嗅裂区域不能够理想窥及，故而决定进行这种手术控制鼻出血。尽管这种手术并非新颖，教科书中论述也屡见不鲜，但却很难找到实际手术的相关图片，以至于不少年轻医师们离认识这种传统的手术越来越远。遗憾的是手术图片因与技术故障而不甚理想，尚望大家海涵。

手术步骤如下：

外眼标志的识别

患者多取平卧位，术者位于患者的头侧。铺巾后，确认术眼的内眦和眼眶内、下和上缘。

术前标志
真辛苦啊

[ 本帖最后由 let33621 于 2008-9-7 11:27 编辑 ]

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缝合睑裂，保护眼球结构

采用细丝线将上下眼睑缝合，以免手术过程中器械意外伤及眼球，或者手术时间过长造成角膜的干燥，形成术后的角膜感染等并发症。

设计手术切口

距离内眦5毫米自上而下切开鼻旁皮肤，其下缘至眶下缘，上端位于内眦水平以上5毫米。

缝合睑裂，标识切口

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暴露内眦韧带

切开皮肤后，可见横行于内眦和鼻旁之间的内眦韧带，色白而坚韧。内眦韧带的表面多走行着内眦动静脉，特别是内眦静脉距离切口的内侧更近，很容易损伤造成出血，可予以电凝或结扎。

内眦韧带

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暴露和游离泪囊

切断内眦韧带后，暴露上颌骨的额突，识别泪前嵴，游离泪囊的内侧面。其间，需要注意保护泪囊，避免泪囊壁的破损造成术后的溢泪。通常，泪囊前后有内眦韧带的前后包绕，因此，这个分离过程十分重要，特别是泪前嵴和后嵴，锐性分离更好。其次，尽量仅靠泪囊窝的内侧骨壁，但不要用力过大，否则，很容易造成泪囊窝内侧壁的纸样板破裂，给鼻腔的逆行感染形成机会。

暴露上颌骨额突

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泪囊窝

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泪囊窝

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辨认和结扎筛前动脉

通常，筛前动脉位于眼眶内壁和上臂的交界水平，距离泪前嵴大约2厘米左右，因此，暴露泪后嵴，便可以分离纸样板和眶隔膜之间，沿此向后找到筛前动脉束。这个过程中，特别要注意保护外侧的眶隔膜，一旦眶膈破损的话，眶内的脂肪很容易疝入手术野内，不仅影响观察与操作，而且，也有可能造成术后的眶内积血或感染。在筛前孔内，筛前动脉并不是孤立地行走的，常常与同名的静脉和神经同行，被结缔组织包绕形成束。因此，所谓筛前动脉结扎并不是可以分离出其中的动脉，而是将这根血管神经束一并结扎。结扎的手段有两种，包括用线和银夹。前者很容易将该血管束拉断，断端回缩进骨管；而银夹则更为便利操作。

银夹与持夹钳

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筛前动脉束结扎

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阻断筛后动脉

由于该患者仅能够确认筛动脉{MOD}区的出血，即中鼻甲游离缘以上；由于鼻中隔的偏曲不能够窥清筛前还是筛后动脉的来源；同时，筛后动脉结扎并没有增加手术的难度和风险，因此，同时结扎了筛后动脉。据解剖学测量，筛后孔距离筛前孔后缘大约1厘米，而距离后面的视神经孔仅有5毫米。

筛后动脉的暴露

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把握手术的适应症不容忽视，确认鼻出血的责任血管是来源于筛前动脉系统是手术的关键。通常，筛前动脉属于颈内动脉的眼支，而中鼻甲则作为该动脉{MOD}鼻腔的底线水平，换句话说，中鼻甲水平以上的鼻出血多来自于颈内动脉系统，即筛前或筛后动脉；而该平面以下则系颈外动脉来源。

颈动脉的分布

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解剖标本

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鼻中隔侧筛动脉分布

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鼻腔外侧壁的筛动脉分布

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筛前动脉

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中鼻甲，颈内外动脉的鼻内界限

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对于这种常规的手术而言，具备更多的眼眶解剖知识可能更为必需，因为手术的过程大部分是在眼眶内操作，其中设计诸如内眦韧带、眶膈、泪囊以及视神经等组织和结构，因此，这就是我们通常所说的鼻眼相关外科的范畴。在我看来，鼻眼相关外科主要涉及鼻病眼治或眼病鼻治的手术，而鼻外的眶进路筛前动脉结扎术便是其中之一，即通过眼的手术进路阻断鼻部血供遂达到控制鼻出血的目的。结合基本不解剖，让我们来探讨一下这种手术需要注意的技术环节，进而提高对手术的认识水平。

[ 眼眶内侧壁 ]

无论是筛动脉还是神经后动脉的手术进路主要涉及眼眶的内侧壁，而上颌骨额突、额骨眶部、筛骨垂直板和泪骨则是构成该部的重要部分。就眼眶而言，容纳着眼球以及附属器，借助于眶侧的眶膈膜与周围的结构分离，使得眼与鼻部存在着天然的屏障。

眼眶内壁的骨结构

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眼眶内壁的骨结构

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筛前和筛后孔的解剖

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筛前孔、筛后孔和视神经孔的解剖数据

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泪囊窝的结构

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泪道的示意图

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泪道的X线造影

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眼轮匝肌

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内眦韧带和泪囊

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眼眶隔膜

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实际上，沿着眼眶内侧壁向后分离时，首先会遇到泪囊，而分离并保护泪囊不被损伤是避免术后溢泪的重要步骤之一。从上面的图片，我们可以看到切开皮肤后，内眦韧带是一个暴露的解剖标识。内眦韧带是上下睑板在内眦汇合形成的致密结缔组织条带，在泪囊的内侧前后两部分，前部附着于上颌骨额突形成的泪前嵴，而后部则附着与泪后嵴，共同形成泪囊的包绕。因此，自泪前嵴切断和分离内眦韧带后，就暴露了泪囊的内侧部分，即包埋于泪囊窝的部分。泪囊窝，容纳着泪囊的内侧部分，借助于内眦韧带将其固定，因此，分离了该韧带的内外附着处，也就游离了泪囊与泪囊窝之间的固定部分。由于由于这条韧带与泪囊窝的骨性结构粘着，很容易造成破损而撕裂泪囊，紧贴泪囊窝骨壁进行锐性分离，可以避免这类并发症。其次，泪囊向下延伸形成鼻泪管，使眼的泪湖与下鼻道形成排泄泪液的通道，因此，类囊窝的分离切勿向下过于分离，否则，很容易损伤鼻泪管。结构上，眼眶内和上壁的交界存在眶滑车，框内侧壁前方的分离范围过于朝上，也容易造成眼肌的功能损害，形成复视或斜视。眼眶内，周围的骨质与眼球以及肌肉神经借助于眶隔膜相隔离，保持该隔膜的完整性，不仅可以避免眼眶内的脂肪组织疝出而影响视野，同时，也可能破坏眼球的自然屏障，为鼻腔的逆行感染提供通道和机会。
手术的另一个环节就是筛孔的定位问题。分离泪囊窝的后嵴，便暴露了筛骨的纸样板，就是说此刻的分离层面是位于筛骨垂直板和额骨眶板构成的纸样板，切忌朝内侧分离的力量过大，否则，很容易贯穿这层菲薄的骨壁。倘若露骨标本没有软组织，我们由前向后依次确认筛前孔、筛后孔和视神经孔并不困难。然而，实际的手术过程中，由于眶壁内侧壁个各组分之间形成的骨缝均被结缔组织充填，而且，眼眶内的组织也使得暴露空间受到限制，这些因素都使得确认解剖标志都不像我们想象的那么轻而易举。从框内侧壁的结构上看，筛前和筛后孔是由上方的额骨眶板和下方的筛骨垂直板构成的，都位于这个骨缝的走形线上。此外，这条骨缝与表浅的鼻额缝和额泪缝同在一条延续的骨结合线上，因此，我们可以自前向后依次确认鼻额缝—额泪缝——额筛缝，便可以更容易地找到筛前后孔的解剖位置。当然，我们之所以强调这条骨缝，就是想提醒大家，切勿将筛前后孔的高度理解为眼眶内壁和上臂的结合处，实际上，真实的解剖位置没有那样高，显然，也就没有必要将分离范围扩大到那个水平。在这个过程中我们还要始终记住20105这串数字，即泪后嵴后，筛前孔20毫米、筛后孔再10 毫米，视神经孔再 5 毫米。简而言之，筛前后孔的定位 = 鼻额缝—额泪缝 — 额筛缝 + 20105，当然，也存在着解剖变异的可能性。

筛前后孔的定位法

s****g

好，谢谢

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示范资料。非常经典。建议斑竹加分鼓励。

z****1

很精彩！建议版主加分呀！谢谢！

潋*魂

您的发言非常精彩，请再接再厉！