请版主帮忙

马*媛

请问版主精神科护理记录如何写,与普通的有区别吗?

f****3

对不起，我也不清楚，请知道的朋友积极解答。

医*

我也只能帮你顶贴了，对精神科没有护理经验。

美**者

护士交班报告是医疗文件中有价值的资料，是值班护士的重要工作记录和交班的文字根据，还是重要的法律文件。它不仅为医生完成检查和诊断提供素材，而且可以使每班医护人员对病人的动态、重点病人的病情变化，治疗效果等情况有一个比较全面的了解，使护理工作准确无误地连续进行。

在综合性医院，护士交班报告侧重于生命体征和躯体疾病的转归，而精神科除上述要求外，还要侧重于精神症状，饮食、睡眠、心理状态、药物反应等等。我们面对的是失去理智、不能正确表达症状的精神病人，因此，精神科护士交班报告写起来要求较高，难度较大，所以写好很不容易。因此，要求精神科护士必须具有扎实的理论知识，敏锐的观察力，正确的判断力。
首先，症状描述要具体。精神病的临床表现是错综复杂的，同一症状可能出现于多种病人，或某种精神病有多种症状。如兴奋症状可以发生于精神分裂症、躁狂症、反应性精神病、癔病和症状性精神病等，而精神分裂症又可以产生忧郁症状等。临床上如**、伤人毁物、外逃等可发生在各种病人身上，有些症状可出现于病程的某一阶段，所以说“精神症状”是护士交班报告的重要内容。对症状的描述应生动、具体、易理解，表达确切、真实，看到交班报告有如看到具体病人。要避免单纯应用“病人有幻觉、妄想、定向不佳”等医学术语。如果病人有幻觉，应写明幻觉的形式及出现的次数和时间，有妄想应写明妄想的内容与表现形式；对精神症状的概括要确切，概念要清楚，如同一位病人不能同时应用“思维中断和思维不连贯”或“情感淡漠、情绪低落”等等。再者，交班报告内容一定要实事求是，防止观察病人不细，而凭空乱造，张冠李戴，防止没有抓住病情的核心，而是套用常用术语。
其次，饮食睡眠记录要细致。病人的饮食直接关系到治疗的实施和病人的营养。对于饮食障碍的病人，应详细描述其进食形式及量。如病人受幻觉支配可闻到或尝到饭中有毒而拒食。罪恶妄想的病人认为自己有罪而不吃或不该吃好的东西。孤独退缩的病人对外界失去正常的联系而不知进食等。此外，食欲亢进、食欲过量、食欲减退、及少食、异食等表现也应详细描述，并详细交代每餐进食量，避免使用“饮食可、饮食欠佳”等词来简单描述饮食情况。睡眠的好坏常常预示着病情的好转、波动或恶化。因此，在交班报告中应详细描述，避免使用睡眠“尚可或不佳”等词。如对失眠的病人，应将其临床表现包括入睡困难、夜间不眠，易醒、早醒及病人的亲身体验描述出现，并详细交待睡眠时间及深浅。
再次，用药后的信息反馈要准确。目前抗精神病药物品种日益增多，药物治疗已成为精神病治疗的重要手段。用药后除了产生治疗作用外，还出现一些副反应。副反应有轻有重，轻者仅有不适之感，重者则可严重损害内脏器官而危及生命。所以护士在写交班报告中应详细描述病人所用药物、剂量、疗效、副作用的情况，以便及时给医生提供调整药物的依据及护理注意的重点。应避免使用“药物反应重”或“药物反应轻”等笼统的语句来概括。
第四，书写态度要认真。不少交班报告眉栏项目填写不全，格式不对：如出试和实数与总人数不符，新入院比如病人无“新”字表示。夜班交班的病人姓名、床号、诊断填写错用红蓝笔等。有的卷面不整洁，有划痕、涂改、墨水污染、字迹潦草不易辨认等情况。护士交班报告作为医疗文件应具有严肃性、正规性和法律性。各班护士都应在下班前总结本班工作情况的基础上，认真书写交班报告。提笔前做到心中有数，病情有特殊变化者应重点交代。书写时卷面保持赶紧，避免水墨污染，字迹要工整。书写完毕要仔细检查，注意有无错、漏、涂、忘等现象。字迹不佳者平时要积极练习，以取得较好的书写效果。
最后，细致观察病情是写好护理交班报告的基础。经常接触病人，细致观察病情，掌握第一手资料是写好交班报告不可忽视的一点。因为在综合性医院，躯体疾病的症状观察是比较直接的也就是说他们是能够摸的着，看的见的，而且是有实在的物质基础的。而精神病的症状观察常因为大多数病人缺乏主诉，大都要从病人的外显的行为中进行分析，推理和判断，而人的心理是无形的精神现象，而且大多数病人也不能正确认识及判断自己的认识、情感、意志和行为。这就需要护士进行客观的观察，通过病人的外显行为进行推理和判断。方能对病人做出较正确的认识，预测其心理活动状态。只有深入病房接触病人，并与之不断的交谈，取得病人的信任和合作，才能比较深入的了解病情，写出的交班报告才能全面和真实可靠，才能真正发挥它的效应。
综上所述，要想充实交班报告内容，提高报告质量，关键问题是不断加强专业知识学习，巩固专业思想，提高对精神病护理工作重要性的认识。进一步提高自身的业务素质。护理学是一门科学，精神科的护理工作更有其特殊性。护士交班报告是护理工作好坏的重要体现，不断总结经验，提高报告质量是十分必要的。

马*媛

谢谢 可以学习一下

医*

谢谢美丽使者，帮助其他会员。送鲜花给你好了。:handshake