急性冠脉综合征合并房颤治疗策略解析

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急性冠脉综合征合并房颤治疗策略解析
武汉大学人民医院     黄从新


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    急性冠脉综合征(ACS)患者的窦房结动脉供血不足,加之心房缺血、梗死、纤维化及心房压升高等原因,易导致房颤发生。而房颤伴快速心室率时将使ACS病情恶化。ACS合并房颤的治疗包括改善心肌供血、房颤复律、控制心室率及预防栓塞。应根据患者症状、血液动力学情况、以及是否合并心力衰竭等决定治疗策略。

   

    　　ACS危险分层 ACS危险性分层评估的重点为心绞痛症状、体征、心电图及酶学改变。年龄、心律、收缩压改变、ST段压低、心衰表现和酶学改变与死亡相关。应根据危险分层决定个体化治疗措施。

    　　抗血小板治疗 抗血小板治疗是ACS治疗的基石,可改变ACS自然发展过程、降低心梗率、心肌再梗死率及死亡率。目前认为,根据危险程度,联合应用阿司匹林、肝素和血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂是最有效的治疗。

    　　抗凝治疗 应在阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗基础上进行低分子量肝素,或普通肝素抗凝治疗。对于无肾衰和无24小时内行冠脉搭桥术指征的ACS患者,均应给予低分子量肝素抗凝治疗。在停用低分子量肝素或普通肝素后,可继以华法林抗凝治疗。

    　　控制心室率 对于血流动力学稳定患者,不论房颤持续时间长短,应以控制心室率为主,将较快心室率减慢至100次/分以下,最好维持在70~90次/分。控制心室率的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和洋地黄制剂。

    　　钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂禁用于心脏收缩功能不全的急性心衰患者。对于合并二尖瓣狭窄,应用洋地黄制剂控制心室率不满意的患者,可慎用钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂,减慢心室率、增加舒张期心室充盈、改善肺循环淤血对该类患者有重要意义。对于合并慢性阻塞性肺疾病和哮喘的患者,禁用β受体阻滞剂,可应用钙通道阻滞剂。对于合并高肾上腺素(围手术期、感染、发热、失血、甲状腺功能亢进等)的患者,洋地黄类药物效果不佳,往往需要应用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。

    　　复律 对于血流动力学稳定患者,如果药物控制心室率不满意,或虽达到目标心律,但患者症状仍然明显,也可以考虑复律治疗。复律方法包括药物复律和电复律,对上述患者的复律治疗以药物为主。目前用于房颤复律的药物包括多非利特、伊布利特、氟卡胺、普罗帕酮、胺碘酮及奎尼丁。多非利特和伊布利特国内尚未上市,氟卡胺与奎尼丁应用较少,胺碘酮和普罗帕酮应用较多。上述药物除伊布利特外,均可用于维持窦律。索他洛尔、双异丙吡胺、普鲁卡因胺也可用于维持窦性心律,但不可以用来转复窦律。

    　　对于无禁忌证的血流动力学不稳定患者,应即刻予以同步直流电复律。对于电复律未成功者,应立即控制心室率。如果患者的心室率不快,或心室率已控制较好,但患者仍有循环衰竭表现时,应对患者进行全面临床评价,判断治疗策略是否得当、心衰是否控制、是否合并水电解质失衡等,随即采取相应治疗措施。

爱*儿

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