《NCCN乳腺癌临床实践指南》更新

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《NCCN乳腺癌临床实践指南》更新
军事医学科学院附属医院([根据相关法规进行屏蔽]307医院)     乳腺癌科 王涛 江泽飞


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    1. 21基因检测:可避免过度治疗

     2008版《指南》推荐,利用21基因复发评分(RS)可从低危乳腺癌患者中选择需接受化疗的患者。该评分系统是采用RT-PCR方法筛选出21个基因(包括16个肿瘤基因和5个参考基因),测定这些基因的表达后,将测定值转换成1~100的分值,对患者的复发风险进行评分。RS<18、18≤RS≤30和RS>30分别为低、中和高危组。

     对NSABP B-14和B-20研究的回顾性分析显示,RS可预测无病生存率(DFS),低危患者的DFS显著高于高危患者。RS还可预测辅助化疗益处,高危患者可从化疗中获益。因此2008版《指南》指出,对于雌激素受体(ER)阳性、人表皮生长因子受体2(Her-2)阴性、腋窝淋巴结阴性、肿瘤大小为0.6~1.0 cm的中低分化或伴不良预后因素者,或肿瘤>1 cm者,考虑应用RS对患者行进一步分析,对高危者予以术后辅助化疗(2B类)。因此,应用RS可在一定程度上避免对某些低危患者的过度治疗。

     但也有中国专家对该评分系统目前的临床意义提出了质疑:上述结果全部来自回顾性研究,尚待前瞻性研究的进一步证实;NSABP B-20研究中,化疗方案还是以前的CMF方案[环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶(5-FU)]和MF方案(甲氨蝶呤+5-FU),而不是目前常用的蒽环类和紫杉类化疗方案。因此中国专家组认为,这些结果是否适用于目前常用化疗方案的预测,仍有待进一步研究证实。

   

     2. TC方案:辅助化疗新增方案

     与2007版相比,2008版《指南》的术后辅助化疗部分仅增加了TC方案(多西他赛+环磷酰胺),这主要基于USON 9735研究结果。该研究共纳入1016例Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期乳腺癌患者,并将其随机分为4个周期TC组和经典的4个周期AC(多柔比星+环磷酰胺)组。7年随访结果显示,TC组的DFS(81%对75%,P=0.033)和总生存率(OS,87%对82%,P=0.032)均显著优于AC组。进一步分析显示,对于年龄≥65岁的老年患者,TC方案疗效优于AC方案,而且不良反应并未增加。

     但是,如何应用该方案也非常重要。USON 9735研究的入组病例多为中低危患者,虽然结果显示TC方案优于AC方案,但由于AC仅是低危患者的标准治疗方案,因此TC不能替代那些针对中高危患者的含蒽环类和紫杉类药物方案。即使对低危患者,TC方案也不能替代含蒽环类药物方案。AC方案仍是腋窝淋巴结阴性者术后辅助化疗的标准方案,特别是对ER阳性者。不过由于AC方案可能使患者面临心脏毒性的风险,特别是对老年妇女和既往有心脏基础疾病者,因此这些患者可能成为TC方案的适宜人群。

   

     3. Ixabepilone:可用于紫杉类耐药晚期患者

     新化疗药物ixabepilone作用机制类似紫杉醇,但其抑制微管解聚的作用可达同摩尔紫杉醇的3倍。2008版《指南》在复发或转移性乳腺癌化疗中增加了ixabepilone单药或与卡培他滨联合方案(2B类)。

     Ⅱ期研究显示,对于蒽环类和紫杉类治疗失败的转移性乳腺癌,ixabepilone单药治疗的客观有效率可达41.5%。有我国参与并做出重要贡献的国际多中心Ⅲ期临床研究显示,与卡培他滨单药组相比,ixabepilone联合卡培他滨组的无进展生存期(PFS)显著延长(5.8个月对4.2个月,P=0.0003),客观有效率显著提高(35%对14%,P<0.0001)。因此,对于蒽环类和紫杉类药物治疗失败的难治性乳腺癌,ixabepilone单药或联合卡培他滨可作为新的治疗选择。

   

     4. 拉帕替尼:可用于曲妥珠单抗治疗失败者

     2008版《指南》仍然强调Her-2检测的重要性,继续推荐Her-2检测流程。《指南》推荐对曲妥珠单抗治疗失败的Her-2过表达乳腺癌,可考虑拉帕替尼+卡培他滨治疗。

     一项Ⅲ期临床研究针对既往接受过蒽环类、紫杉类和曲妥珠单抗治疗的Her-2阳性晚期或转移性乳腺癌,比较了拉帕替尼+卡培他滨与卡培他滨单药的疗效。结果显示,与卡培他滨单药组相比,联合组疾病进展时间显著延长(8.4个月对4.4个月,P<0.001),且联合组首发进展事件是中枢神经系统转移的病例更少(4例对11例,P=0.10)。最常见的不良反应是腹泻,其次是手足综合征和皮疹。

   

     5. 强调全身治疗,亦应重视局部治疗

     全乳切除术后**重建

     2008版《指南》中,新增加了全乳切除术后**重建原则相关内容。**重建包括即刻重建和延迟重建,可利用自体组织或移植物,也可二者联合。需特别强调的是,保留**皮肤的乳腺切除术应由有经验的乳腺外科医师进行,重建时机应根据术后辅助治疗的情况来确定。

     对于接受常规全乳切除术者,若以自体组织作为重建物,而且需接受术后放疗,建议采用延迟重建,即在局部放疗结束后再行**重建;但若以移植物作为重建物时,建议采用即刻重建,以防止放疗导致的受照射皮瓣扩张。

     开展全乳切除术后**重建,需乳腺外科、乳腺内科和整形科等多学科合作,在充分评估患者病情危险程度,明确肿瘤治疗方案,结合患者的自身需求,并充分讨论后决定是否进行。此外,《指南》特别提出,**重建时还应考虑患者的吸烟史,吸烟可能导致**重建后各种并发症的发生率增高,因此认为吸烟是**重建的相对禁忌证。

     放疗

     2008版《指南》还特别增加了放疗的内容,详细阐述了不同危险程度患者的放疗部位及具体方法。已证实放疗对于降低局部复发率有明确意义。

     对于全乳、腋窝锁骨上下区和胸壁的放疗,建议采用以CT为基础的治疗计划系统,对临床或病理检查发现内乳淋巴结阳性者,应行内乳区放疗,且必须采用CT治疗计划系统。

     全乳放疗时,建议对高危(年龄<50岁、腋窝淋巴结阳性、淋巴血管受侵或切缘较小)患者行推量放疗,推量控制在10~15 Gy,2 Gy/次,总剂量约为60 Gy。部分乳腺照射仅作为前瞻性试验的一部分。

     导管原位癌的局部治疗

     2008版《指南》对导管原位癌(DCIS)的局部治疗作了进一步细化。研究证实,DCIS保乳术后接受全乳放疗,可使复发率下降约50%,但目前所有数据均显示,局部治疗并不能改善OS。2003-2006年,美国有81%的DCIS患者接受了放疗。

     2008版《指南》对DCIS的治疗提出3条建议,即不行腋窝淋巴结清扫的保乳术+全乳放疗(1类),全乳切除术±前哨淋巴结活检±**重建,以及仅行保乳术,而不行腋窝淋巴结清扫和放疗(2B类)。

   

     6. 炎性乳腺癌:一种特殊类型的处理

     以前,《指南》将炎性乳腺癌(IBC)归入局部晚期乳腺癌部分讨论,2008版《指南》将其单独列出,作为一个特殊类型进行了详细探讨。IBC在乳腺癌中较为少见,美国有统计显示,乳腺癌中约1%~6%为IBC。IBC由于癌细胞阻塞淋巴管而继发炎症,使乳腺表现为发红和肿胀。

     对于没有远处转移的IBC,2008版《指南》推荐术前给予蒽环类±紫杉类药物化疗,对有效者行全乳切除术+Ⅰ/Ⅱ水平腋窝淋巴结清扫+胸壁和锁骨上淋巴结放疗[若累及内乳淋巴结则施行,若未累及则考虑内乳区放疗(3类)]±延迟**重建;无效者则考虑更改方案继续术前化疗和(或)术前放疗。对Her-2过表达者可考虑加用曲妥珠单抗治疗。

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