儿童社区获得性肺炎管理指南1

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我将中华医学会儿科分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会制定的儿童社区获得性肺炎管理指南（试行），提供给大家，希望对同道今后的工作有更大的帮助。
       社区获得性肺炎定义
    社区获得性肺炎（community acquired pneumonia CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎（nosocomail pneumonia NP；或称hospital acquired pneumonia，HAP）而言。该定义强调；（1）肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是指肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性啰音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X线的异常改变。本指南不涉及吸入性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎；（2）CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念；其包括部分患儿肺炎发生在社区，但发病在医院，也即入院时处于肺炎潜伏期内的肺炎；（3）原本健康的儿童，这是出于CAP病原学评估的考虑，一个有免疫抑制的患儿，其CAP病原学评估应参照NP病原学。研究CAP病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素，如果已使用过抗生素，CAP常见病原菌可能被抑制或杀灭，造成病原学的假阴性。
         指南的证据水平和推荐等级
    根据循证医学（evidence based medicine，EBM）的要求，本指南中主要观点的证据水平从高到低依次为Ia、Ib、II、III、IVa、IVb，而推荐的等级按高低排列分别是A+、A-、B+、B-、C和D，供儿科医师参考（表1）。文中未表明证据等级者均按等级D对待。
                     表1  证据分级水平和指南推荐等级
   研究设计状况                              证据水平        推荐等级
多中心同质RCTs及其高质量的近期SR               Ia                A+
一项或多项严格设计的RCTs，但未综合             1b                A-
一项或多项前瞻性研究                           II                B+
一项或多项回顾性研究                           III               B-
专家观点的正式综合                             IVa               C
非正式的专家观点或其他资料                     IVb               D
注：RCTs为随机对照研究；SR为系统综述

    病原学
    CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）又称非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原菌。由于真菌及原虫感染的特殊性，本指南不作叙述。
    一、病原学概述
    1.病毒病原  占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段。常见有呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14％～35％，病毒病原的重要性随年龄的增长而下降，注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能，如人类偏肺病毒（hMPV）、SARS病毒、人禽流感病毒等【II】。
    2.细菌病原   儿童CAP血细菌培养阳性率仅5％～15％，不合理地使用抗生素使我国小儿CAP血培养阳性率更低。加上难以获得合格的痰标本、又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术，因此较难估算细菌病原所占比例。细菌病原在发展中国家更是重要，常见细菌包括肺炎链球菌（Streptococcus pneumonia，SP）、流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae，HI）（主要是b型，其它型和不定型流感嗜血杆菌较少见）、金黄色葡萄球菌（Stapphylococcus aureus，SA）和卡它莫拉菌（Moraxella catarrhalis，MC），此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。SP是出生20d后个年龄期小儿CAP的首位病原菌，HI主要见于3个月～5岁小儿，而肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿【II】。要注意结核分枝杆菌作为小儿CAP病原菌的可能【Ib】。
    3.肺炎支原体（Mycoplasma pneumonia，MP）、肺炎衣原体（Chlamydia pneumonia，CP）、沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis，CT）和嗜肺军团菌（Legionella pneumophila，LP）是小儿CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染，近年有报道5岁以下儿童感染并不少见【II】。
   （1）MP 是5～15岁儿童CAP常见病原，占10％～30％以上【II】。文献报道MP感染率9.6％～66.7％不等，每隔3～8年可发生一次地区性流行【Ib】；
   （2） CT是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一，而CP多见于5岁以上，占病原0～20％【II】；
   （3）LP是引起重症CAP的***病原或混合病原之一【II】。
    4.混合感染  儿童CAP混合感染率为8％～40％，年龄越小，混合感染的几率越高【II】。Korppi对7个儿科医学中心CAP有关病毒和细菌血清病原学研究结果显示：双病毒或双细菌感染各占0～14％，细菌和病毒混合感染占3％～30％。
    二、影响CAP病原检测结果的因素
    1.年龄与季节  年龄是小儿CAP病原诊断最好的提示【II】，不同年龄组CAP病原情况参见表2；
    2.检测技术的敏感性和特异性，判定标准的非同一性；
    3.地域、年代和社会经济；
    4.研究期间同时存在某种病原的流行等。
    三、20％～60％CAP病例无法作出病原学诊断【II】
    检测技术的改进有可能改变这种状态，两项大样本多病原联合检测资料中，明确病原者分别达43％和85％【II】。就我国目前小儿CAP管理现状，我们仍提倡多病原学联合检测，明确病原是合理使用抗生素的基础。

表2  不同年龄组CAP病原情况
年龄                 常见病原                         少见病原
出生～20d
              细菌                            细菌
                 大肠埃希菌                        厌氧菌
                 B族链球菌                        D族链球菌
                                                   流感嗜血杆菌
                                                   肺炎链球菌
                                               病毒
                                                   单纯疱疹病毒
                                                   巨细胞病毒
3周～3月龄
              细菌                             细菌
                肺炎链球菌                         百日咳杆菌
                 大肠埃希菌                         非发酵革兰阴性菌
               沙眼衣原体                           b型和不定型流感嗜血杆菌
               病毒                                 卡它莫拉菌
                 呼吸道合胞病毒                     金黄色葡萄球菌
                 副流感杆菌1，2，3              病毒
                 流感病毒                           巨细胞病毒
                 腺病毒                             人类偏肺病毒
4个月～5岁
               细菌                              细菌
                  肺炎链球菌                        卡它拉莫菌
                  b型流感嗜血杆菌                  结核分枝杆菌
               肺炎支原体                           奈瑟脑膜炎球菌
               肺炎衣原体                           金黄色葡萄球菌
               病毒                              病毒
                   呼吸道合胞病毒                   水痘带状疱疹病毒
                   鼻病毒                           人类偏肺病毒
                   副流感病毒1，2，3                冠状病毒（警惕SARS病毒）
                   流感病毒（警惕人禽流感病毒）
                   腺病毒
5岁～青少年
               细菌                               细菌
                   肺炎链球菌                        流感嗜血杆菌
                肺炎支原体                           嗜肺军团菌
                肺炎衣原体                           结核分枝杆菌
                                                     金黄色葡萄球菌
                                                  病毒
                                                     鼻病毒
                                                     流感病毒（警惕人禽流感病毒）
                                                     副流感病毒
                                                     EB病毒
                                                     腺病毒
                                                     呼吸道合胞病毒
                                                     水痘带状疱疹病毒
                                                     冠状病毒（警惕SARS病毒）

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