一则大便不通案（大便通了！）

w****1

患者男，60岁，肺癌1年，放化疗后2月，患者自放化疗后经常腹胀便秘，经常服用番泻叶通便，开始有效，以后效果不明显，本次3天未大便入我院要求中药治疗。现症：腹胀满无矢气，无肠鸣，3日未大便，无呕吐，痛苦不堪，不能进食，伴有面色晄白，乏力气短，腰膝酸软，不热怕冷，查见患者腹大如鼓，按之硬（彩超无腹水），扣之鼓，舌质紫暗，苔薄白，脉细弱。考虑病人久病阳气不足兼有瘀血，方选济川煎合小承气汤加黄芪白术太子参莱菔子3付,处方如下：肉苁蓉15g牛膝15g当归15g泽泻15g升麻12g枳实15g厚朴15g熟大黄12g黄芪30g太子参15g生白术30g莱菔子15g。服药3付，借助灌肠大便1次，患者腹部倍感舒服，进食好转，上方熟大黄减至9g，继续服用，又服2付，患者仍无大便，腹胀如前并有所加重，舌苔变为黄厚腻，舌质仍暗，脉细弱，腹满拒按，感觉有大承气汤症，欲给予大承气汤，但患者原来待煎的药物还有一付，故将熟大黄改为生大黄20g（后入），并加大腹皮15g，水煎服，一日内服完一剂，大便1次，量很多，先干后微稀，患者感觉腹胀满减轻，但未再继续大便，无肠鸣，要求再给一剂泻下剂，故今天继续给上药一副，观察大便情况。
请各位前辈支招：患者长期大便难，肠蠕动差，长期需要通便药物，已经形成恶性循环，应当怎样调理呢？

[ 本帖最后由 weiwei491 于 2008-9-5 08:33 编辑 ]

成*

放化疗后气阴两伤，病者“舌苔变为黄厚腻，舌质仍暗，脉细弱”是明显的阳明热结，气阴两伤的表现，还是觉得用黄龙汤加减，或增液承气汤加减妥当。

白*散

1.便通后麻子仁丸内服，或者人参大黄等量打粉，每次6克冲服。
2.经常拍击腹部，按揉腹部。
3.艾条悬灸神阙、天枢、中脘、气海、关元。

h****z

原帖由 weiwei491 于 2008-8-29 15:00 发表

                               
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患者男，60岁，肺癌1年，放化疗后2月，患者自放化疗后经常腹胀便秘，经常服用番泻叶通便，开始有效，以后效果不明显，本次3天未大便入我院要求中药治疗。现症：腹胀满无矢气，无肠鸣，3日未大便，无呕吐，痛苦不堪， ...

楼主上方思路很清晰,我觉得1 方用后有效后可不可以用麻子仁丸调理一下.感觉这类患者都应是虚秘,中医讲究调理.过者大便通了要2 3天才会有,但病人却还腹胀,那就要考虑体弱气虚.我考虑用麻子仁丸重用黄芪,看看:handshake

男*生

根据舌脉及症状，这是一种脾气虚弱而且偏于虚寒的便秘．不可用大黄强泻．
可用仲景＂厚朴生姜半夏甘草人参汤＂
方中厚朴为味苦性温，善于下气行散，除胃中滞气而燥脾，泄满消胀最宜为君，臣以辛温之生姜、半夏，前者宣散通阳，行胃中滞气，后者开结豁痰，除胃中逆气，两者与厚朴为伍，苦降辛开，甘草为佐，补气益脾，诸药共为：祛寒、补脾、泻满消胀之功效．

尹****1

原帖由 weiwei491 于 2008-8-29 15:00 发表

                               
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患者男，60岁，肺癌1年，放化疗后2月，患者自放化疗后经常腹胀便秘，经常服用番泻叶通便，开始有效，以后效果不明显，本次3天未大便入我院要求中药治疗。现症：腹胀满无矢气，无肠鸣，3日未大便，无呕吐，痛苦不堪， ...

这种病人我们科里经常碰到，首先我认为总体思路上还是不能图一时通便之快，必须留人治病，患者肺癌化疗之后，加上长期服用番泻叶苦寒攻下，正气虚是毫无疑问，至于是气虚阳虚还是阴虚，依鄙人之见，结合患者病史及用药，楼主提供的舌脉症状，我个人还是偏重于阳虚，楼主初次投济川煎加减，大体方向是正确的，患者服药后还是有效果，只是个人认为济川煎中主要肉苁蓉温肾润肠通便作用太缓，达不到救急的效果，个人认为还是要使用仲景的大黄附子细辛汤或千金温脾汤，配合推拿（腹部），艾灸关元，足三里等穴位，甚至外敷温中散寒的中药（有麝香最佳，没有麝香就用冰片效果也不错，我科里我经常这样外用效果都还不错），灌肠，多条途径，应该是可以拿下来的！
前几天科里进来一个胃癌术后并发肠粘连的病人，男性，60岁，也是大便不通就腹痛，伴有轻微恶心，舌淡苔白，脉细弦，在外院使用承汽类方无效，服用少腹逐於汤无效，暖肝煎无效，最后我还是选的小柴胡汤合，旋复代赭石汤重用生姜30克，红糖30克，党参30（本来想用红参，患者为农村病人，实在是太穷，只好改党参），少量频服，一剂下去，大便畅泻一次，腹痛呕吐顿止，效果令我吃惊！不尽感叹仲景方药之妙！
    至于楼主提供的这个病例，最近出现舌苔黄腻，也未必就是实热之征，临床大便不通（脾胃升降失常的病人）浊阴不降，舌苔上就可能出现厚腻苔，甚至腐苔，必须结合全身症状及脉象综合考虑，遇到这种情况，我遵蒲辅舟老先生的经验，重用莱菔子，白芥子，苏子等，有热像者用瓜蒌仁，晚蚕砂（《温病条辨》宣清导浊汤之意）等。。。
    当然，在这里不是有意王婆卖瓜，只是临床一点实实在在的心得，临床非常复杂，仅供大家临床参考！

[ 本帖最后由 尹周安1981 于 2008-8-29 16:16 编辑 ]

随***医

肺癌放化疗后,必然气阴两伤,肺气不宣,导致大肠的泌浊功能下降,不能传化物,导致大便秘解不通,肺之气不足则面色无华,肺之宣化失常**不能下行于肾,故有肾虚的表现,应该宣通肺气,助阳降浊,换个方式看看,但是这样的患者五脏已伤,我觉得终究是回天乏力,怎么治疗终究是姑息疗法,这就是中医讲的能治与不能治的道理,也是我说的为什么尿毒症和肝硬化不能治疗的道理,因为五脏已伤,真气不存,还治疗什么?但是还有人在这里发表什么方能治愈该病,笑谈!!!!!

尹****1

原帖由 随缘老中医 于 2008-8-29 16:28 发表

                               
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肺癌放化疗后,必然气阴两伤,肺气不宣,导致大肠的泌浊功能下降,不能传化物,导致大便秘解不通,肺之气不足则面色无华,肺之宣化失常**不能下行于肾,故有肾虚的表现,应该宣通肺气,助阳降浊,换个方式看看,但是这样的患者 ...

呵呵，这位长者可能误解了，我说的有效不是把原发病治愈，只是对于便秘腹痛等病症治愈。。
临床很多疾病不可能治愈，但是作为为医者，怎不能袖手旁观吧？按照这位先生的说法就是一旦确诊是癌症那就可以不治疗了？
不能把原发病治愈，但是提高患者的生存质量，延长生命我想也是医生所应该做的。。。

[ 本帖最后由 尹周安1981 于 2008-8-29 16:38 编辑 ]

j****r

很欣赏尹大夫讲的：

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中医讲的就是辨证，如果都得承气汤证、桂枝汤证，那还辩什么？
舌苔是假的，脉象有时会是假的。
这里说的是，有些以脉断病者此时不知作何感想？

[ 本帖最后由 jinsir 于 2008-8-29 17:01 编辑 ]

白*散

黑糊糊(535958204) 16:57:57
在大便不通的情况下，以大承气汤急下之，不违反治疗原则，但下之后需要再做调理，麻子仁丸药力不够，用炙甘草汤加减。

白*散

强调一下，该病人舌苔黄腻，我认为黄是假象，白厚苔者，经喝药后会染苔。

锦*

我谈下看法
1，急则治标，化疗后的患者不妨先灌肠，不必使用承气辈，（中医古法也有直肠导法）。
2，中药缓图，结合患者情况，个人认为主要在气机：即升脾降胃，张公   升降汤 加人参，当归，牛蒡子，桑叶，生山药，枳壳，半夏，另外根据实际情况加附子（爱友有癌症患者治疗使用附子的论述，觉得有理）。威灵仙，地龙，土鳖虫，此2药，能够调理神经，威灵仙能够恢复正常食道节律蠕动，推之也能作用肠道。去陈皮。
牛蒡子 桑叶理肺。
3  临床没有治疗经验，需要当局者参考。:handshake

蒲*

个人观点：感觉应该是偏重气虚加阳虚秘，济川煎加减应该可以，升麻应该稍佐，5克即可，而白术的用量应该加大为60克，我常在治疗便秘的时候佐一两味治肺之品，如杏仁，桃仁，杷叶等品以开肺提盖，当然本案应为桃仁较好，既活血又通便。

聆**荷

此腹胀是因阳虚，湿浊内阻所致，方用厚朴七物汤，温中理气祛湿，需加大桂枝量，用方两至三帖后，腹胀减轻，此为肠中停滞之秽浊物得以排出，腹胀暂时得到缓解。此后需去大黄，加健脾温中健脾理气之品以治本。
因为懒得打字，简单说一下自己的观点。

s****i

大家去看看远志博士文章的第一讲,病人这样子了，再攻就要讲个方法。但凡得胃气者生，失胃气者死，先护胃气吧。怎么护呢，我觉得远志博士用的治疗胃CA大切术后的那方子很好啊。如果实在觉得不用大黄不舒服的话，那就加点温脾汤进去吧。寓补于泻法堪尊啊。其实用麦门冬汤加减治疗癌证恶病质，我最早看到的是黄煌教授说到的，当时很疑惑。今天读了远志博士的文章，方知道其言不谬。记得在去年科室里一个慢性重证肝炎的病人，一个副高始终坚持茵陈蒿汤加减，见病人黄疸不退，大便量少，居然把大黄用到80克，结果病情愈重，大小便均减少，复胀如妊娠足月之妇，夜间烦躁不安白天昏睡。后大家讨论时说到，此病人阳气已虚，一味攻下，阳气衰败，邪气内陷则肝性脑病不日可见。转为扶正用茵陈四逆汤加减，兼扶中阳，居然在没有用血浆和白蛋白的情况下5剂尿量达到2500/日以上大便成型，日解两次。十剂后出院，现在家种田。当时引起为其准备后事家属轰动。

梁*灵

我觉得用楼主的原方加柴胡、青皮、火麻仁应该可以。

w****1

非常感谢各位老师的热心帮助！今日查看病人：昨天服药后大便2次，先干后较稀，此后再无肠鸣，腹胀稍减但不足言，有食欲但不敢进食，怕进食后腹胀加重，昨夜间出现发热恶寒无汗，病房给予复方氨基比林肌注后现已汗出不恶寒，体温渐降，口稍干，但不欲饮水，舌质暗，苔黄腻但较前薄而少津，脉浮滑数。处方：柴胡15g桂枝15g赤芍15g半夏12g黄芩12g花粉10g干姜6g生晒参10g生白术60g甘草6g厚朴15g枳实15g大黄15（后入）莱菔子15g桃仁15g地龙15g青皮12g，2剂，嘱其便稀后不加大黄，并嘱其不要限制饮食，尽量进食。组方基本上是柴胡桂枝汤合厚朴七物汤加减的，不知如何，敬请各位继续讨论指导关注。

黑*糊

楼主所用方法无误，前面舌质暗，脉细弱，腹满拒按，属于少阴急下证，大承气汤正为合适，其它方法力所不及，大便得通但还不完全通时，改用缓和的方药，比如调胃承气汤。然后再议润燥以巩固疗效。

随***医

哈哈,我也不是什么长者,我说的也不是这样的患者就不给治疗了,我觉得这样的患者,如果医生心理有准备的话,会跟患者交代好,尽力而为,不会让患者误解,中医讲入脏者九死一生,所以治疗的难度非常的大,治好的概率非常的小,容易劳而无功,还落埋怨,现在的医疗市场太难做,,大家要小心!!!!!!.现在大家谈论的更多的是治不了的病,我到觉得把一些能治疗的病,由斑竹发到平台上,大家讨论,进而规范化,这样更能促进中医的发展,大家共同的提高,或着斑竹发表个论题大家讨论,不知大家同意否

w****1

原帖由 随缘老中医 于 2008-8-31 04:36 发表

                               
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哈哈,我也不是什么长者,我说的也不是这样的患者就不给治疗了,我觉得这样的患者,如果医生心理有准备的话,会跟患者交代好,尽力而为,不会让患者误解,中医讲入脏者九死一生,所以治疗的难度非常的大,治好的概率非常的小,容 ...

呵呵，谢谢您的参与和指导！我们是肿瘤医院，来我们这里治疗的病人或家属一般都有心理准备，我们这里的医生在解释病情以及与病人交流沟通方面在医疗行为中占据非常重要的内容，所以不必担心出力不讨好的事情。尽管大多数病人不能治愈，但是缓解病情、减轻临床症状、减轻病人痛苦、提高病人的生存质量、尽量延长生存时间也是病人和家属所要求和期待解决的问题，所以我们医生也应该在这些方面尽力而为，不能因为肿瘤治不好就不给病人治疗了，任其痛苦直至死亡！比如这个大便不通的病人，西医给予灌肠或口服果导等泻下剂，口服西**利莫**利等肠动力药物治疗无效，我们中医如果给他解决了这一个问题，就是对病人便秘这个病治愈了，不必要求把他的肿瘤治愈，不知当否，请讨论。

f****1

　　这样的病人一般都是药后缓停药重。根治的可能性不大，应图缓治疗。先用汤剂泻下通导。后以丸剂缓调之。丸方如下：火麻仁100　郁李仁100　桃仁60　枳实60　生白术100　荷叶30　莱菔子100　木香50　大黄50　炼蜜为丸每服6－－10g 饭前服。日三次。
　

随**化

肺氣極虛 大腸傳導乏力

w****1

原帖由 随缘度化 于 2008-9-1 14:54 发表

                               
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肺氣極虛 大腸傳導乏力

是的，请您具体指导

随**化

可以備急韆金要方之補肺湯与補中益氣湯合調胃承氣湯化裁  最好辅以益生菌以重建肠道生态平衡 【中医的生理理论也是比较完善的 所謂臟腑錶裏 臟為本 腑為用 肺以肅降為順 肺氣極虛 必致肅降廢而致大腸傳導無權】 另大黃一物用于如是病人當以不瀉為度

g**3

本病乃庚大肠，辛肺金不足，当先助元气

方用黄芪人参汤
：黄芪30克  升麻15克  人参15克  陈皮15克  麦冬15克  苍术15克  白术15克  当归20克  炙甘草20克  五味子15克  神曲10克  麦芽10克  生地20克  麻仁泥15克  桃仁10克

方解：饮食减少，则血少，血中伏火不得润肠，无水行舟。

w****g

肺与大肠相表里，加20克生紫苑开宣肺气！

尹*水

既然肺与大肠相表里不如用杏仁即能宣肺又能润肠,不是更好吗.

s****7

我也认为此病应该主要从肺论治。

s****7

此病用大承气汤开始就错了，大承气汤脉一定要沉按有力，此病人脉细弱，已经被你误治了。

l****4

大便不通，我在临床上很有体会，中药效果可以肯定，但需要辨证！另外，要恢复他的肠蠕动，我认为针灸是一个非常不错的选择！我选用的穴位是：支沟、合谷、中脘、下腕、天枢、气海、关元、水道、足三里，针感要明显。配合灸法！一般三天肠鸣音可明显好转，排便也会顺畅许多！可根据临床，来定针灸次数！这样可以恢复他的肠道的自主蠕动，而不依赖药物！希望大家试一试！