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[普外科] 外科引流与换药

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发表于 2008-8-26 23:01 | 显示全部楼层 |阅读模式

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外科引流与换药
外科引流 一、外科引流定义
外科引流是针对积存于体腔内、关节内、器官或组织的液体(包括血液、脓液、炎性渗液、胆汁、分泌液等)引离原处和排出体外,以防止在体腔或手术野内蓄积,继发压迫症状、感染或组织损害。广义的引流还包括内引流,如胃肠减压、留置导尿和胃肠之间的短路吻合等。
通过观察引流情况还能及早发现病情变化。
二、外科引流的目的
感染性液体(指脓液):通过引流后,可以达到减轻压力、缓解疼痛、减轻炎症、防止炎症扩散、有利于炎症消退的目的。
非感染性液体:包括血液、渗出液及组织分泌液等,通过引流后,可以达到减轻局部压力、减少液体对周围组织的损害作用、减少合并感染的可能性、有利于伤口愈合等目的。
三、外科引流的作用机制
1.被动引流 :包括①吸附作用:在伤口内放置纱布类引流物,伤口液体借助于纱布毛细管的吸引作用,而被引流出体外。②导流作用:在伤口内放置导管状引流物,伤口液体凭借其与大气之间的压力差,通过导管腔被引流出体外。③虹吸作用:体内位置较高的腔内液体通过引流管流入位置较低的引流瓶中。条件是体腔中压强与瓶中压强相等,内管口不能露出液面。
2.主动引流: 将引流管连接于减压器,借助负压作用吸出伤口内液体。  
四、外科引流的分类
外科引流分为内引流和外引流

1.内引流是通过手术建立通道使聚集的液体移出,如:为解除胆道梗阻而建立的胆肠通道,为解除幽门梗阻而在进行胃大部切除后建立的胃肠通道,因胰腺假性囊肿而进行的囊肿与空肠Roux-Y吻合,肝囊肿开窗所形成的囊液—腹腔通道等。
    2.外引流则是借助各种类型的材料,依靠放置部位与外界的压力差,重力作用,虹吸作用及必要的附加措施(如对引流管进行负压吸引)等,将积存的液体移至体外。这些引流用的材料包括烟卷引流,乳胶管引流,乳胶皮片,盐水纱布(条),凡士林纱布等。随着影像学的发展,在CT、MRI或B超定位引导下穿刺置管技术,经皮经肝穿刺置管胆道引流(PTCD)技术,经十二指肠镜所行的鼻胆管引流(NBD  )技术以及通过介入方法放置各类支架技术均属引流方法中的内容




外科术后的引流主要是指外引流
外引流可分为开放式和闭合式两种类型。
开放式引流:上述吸附作用和导流作用的引流,其缺点是容易有外源性污染。
闭合引流:需缩小体表引流口,将引流管外端通向封闭的容器,如上述虹吸作用引流和主动引流。

五、引流物类型
1.纱布引流条:有干纱布引流条、盐水纱布引流条、凡士林纱布引流条和浸有抗菌素引流条。凡士林纱布引流条常用于脓肿切排后堵塞伤口,其作用是压迫止血,防止因伤口壁与敷料的粘连或肉芽长入敷料导致换药时疼痛。盐水纱布引流条和浸有抗菌素引流条多用于较浅的感染伤口。 2.橡胶引流片:由橡胶手套、薄片橡胶裁剪而成。 3.烟卷引流管:由纱布引流条和橡胶引流片组成,即在纱布引流条外层包裹一层橡胶片,形成类似香烟式的引流条。由于外周柔软、光滑不易压伤周围组织。使用时须将内置端的外周橡胶剪数个小孔,以增加吸附面积,并需先将其浸湿无菌盐水后再置入伤口内。 4.橡胶引流管:根据制作材料不同分为乳胶管和硅胶管。橡胶引流管有粗细、软硬不同,应根据临床实际情况选择合适的橡胶引流管。橡胶引流管种类很多,除普通橡胶引流管外,还有用于不同组织器官的特制引流管,如:导尿管、气囊导尿管、胆道T型管、胆道U型管、胃肠引流管、脑室引流管、胸腔引流管等。

各种引流管 (1) 烟卷引流管 (2) 双套管引流 (3) 双套管引流自制 (4) 乳胶引流管 (5) T形引流管(6)蕈状引流管理
各类引流的优缺点

烟卷引流因**大,引流效果不佳,现已很少采用。
乳胶管引流,其胶管较硬,乳胶对机体**大,而且引流管与外界开放增加了腹腔感染的机会,另有报道引流管压迫肠管引起坏死、肠瘘。其应用受到一定的限制。
双套管持 续负压引流是较为理想的引流方式。但双套管引流管壁较厚,内管管径小,易被堵塞,常有引流不畅发生。
硅胶负压引流管的特点是,引流管质地柔软,管径较细,管径内有多个纵行波纹嵴,管壁侧孔多,是一种装置密封、不漏气、不倒流、负压均衡适中的单向负压引流。而且硅胶管对机体组织反应小,不易被大网膜等组织包裹而堵塞引流孔,引流效果比较理想,很少出现严重的并发症。
据报道,吸引引流较被动引流有利。腹腔引流管不但是一种异物,而且是沟通腹腔内外的桥梁,使用正确有利于病情的改善,倘若使用不当则常可发生并发症,不起引流作用,只能增加感染机会。
管状引流比烟卷引流好,主动比被动引流好,负压引流是较为理想的引流方式 。
六、外科引流的适应证
治疗性的引流有:①局限性的脓肿、病理 性积液等;②消化道瘘;③为了减轻张力压迫,如气体、液体的积聚或组织水肿等。
预防性的引流:适用于虽经外科治疗但易继发感染、出血、消化道瘘、所积液、积气等时。

临床应用
1.感染性疾病引流:浅表较小的脓肿切排后,用凡士林纱布引流。深部较大的脓肿切排后,用软胶管引流。手指脓肿常行对口橡皮片引流。急性骨髓炎、化脓性关节炎行闭式冲洗引流管引流。胸腔脓肿行胸腔水封瓶闭式引流。腹腔脓肿、化脓性疾病多行橡胶管引流,由于烟卷引流条不充分,最好不用。深部组织引流大多需用闭合式主动引流,如引流不通畅,后期也可改用开放式被动引流。结核性脓肿一般不作引流。
2.非感染性疾病引流:临床上,非感染性液体引流比感染性液体引流使用更广泛,且多采用闭合式引流。常规颅脑、颈部、胸腔、腹腔、脊柱、四肢关节、泌尿系统等手术,由于术后伤口渗血、渗液,压迫周围重要组织器官,可严重威胁病人的生命或产生严重并发症,同时伤口积血积液,将增加伤口感染率并影响组织的修复。伤口内放置引流物,可明显减轻局部压力,有利于组织的修复。
3.污染性伤口,伤口内放置引流物,可降低感染发生率。

七、引流注意事项
1.根据疾病的性质、手术中情况,以决定选择何种引流方法以及何种引流物。术前未能作肠道准备时,作消化道手术所缝合或吻合的组织有明显的炎症、瘢痕、水 肿或缺血,难以防止发生漏时,外伤手术后坏死组织未能完全清除时,应放置引流,一般 以封闭吸引方式为宜。急性坏死性胰腺炎手术时必须作充分引流,既是治疗,又是为了预防 胰腺进一步坏死。
2.一般引流物内端应置于伤口底部或接近需要引流的部位,胃肠手术应放在吻合口附近。否则使引流不充分而残留死腔。
3.闭合式引流其引流物不从原切口出来,而从切口旁另戳孔引出体表,以免污染整个切口并发感染。
4.引流物必须固定牢靠,以防引流物滑出切口或掉入体内。一般用缝线将引流物固定于皮肤上。
5.在缝合组织时注意勿将引流物缝于深部组织中,否则拔引流物时将难以顺利取出。
6.术后必须维持引流通畅,即时清除引流管内堵塞物。
7.术后应详细观察引流液的数量、颜色、气味,以判断疾病的转归。
八、临床常见引流物拔除的指征
    引流物去留的时间,一般根据不同引流适应症及引流量决定。拔除过早,分泌物引流不充分,重新积聚。拔出过晚,感染机会增加,影响伤口愈合,甚至产生其他并发症。 (一)无菌手术的伤口和体腔渗血引流:一般伤口和体腔内,预防性引流物如渗出液(血)已停止或引流量少于30~50ml/d,可于手术后24~48小时内一次拔除。拔除时应先予以旋转、松动,使引流管与周围组织粘连分离,然后向外拔除。如有障碍,切不可用力猛拔以免断裂,可等待次日拔除,对内部有固定的引流物更须注意。如有数根引流管,则可分次取出。 (二)脓肿引流:在脓腔缩小,引流量显著减少,小于10ml/d,可采用更换细引流管或逐渐拔除,使伤口由肉芽组织所填充,防止皮肤层过早愈合。有时可用X线造影检查或通过B超、CT或MRI观察脓腔是否消失,再决定引流物能否拔除。 (三)肝、胆、胰、十二指肠,泌尿系手术缝合处附近引流物,一般保留至术后5~7天,一切引流液停止始可拔除。 (四)纱垫压迫止血,宜在病情稳定,放置3天起,分次逐渐外拔剪短并于术后7~10天全部拔除。 (五)胃十二指肠减压管:一般术后2~5天拔除,其拔管指征: 1.吸引量减少,无明显腹胀,夹管后无腹胀。 2.肠蠕动恢复,肠鸣音正常。 3.**有排气,或排便。

(六)胆总管引流管:一般在术后2 ~3周拔除。拔除时应明确两点:①胆管内无感染,②胆总管远端畅通无阻。其拔管指征: 1.体温正常,黄疸消退,胆汁清亮,无絮状物及结石残渣,显微镜检无脓球。 2.胆汁引流量逐日减少,粪色正常。 3.引流管抬高,钳夹三天,无右上腹胀痛不适,无发热黄疸。 4.胆道造影:由引流管注入12.5%碘化钠溶液20~60ml,X线检查证明胆总管下端无阻塞,无结石存在。或B超检查T形管胆道镜检正常。 拔管后,伤口以凡士林纱布覆盖换药,一周左右即可愈合。如手术仅限于胆总管探查或取石,术后10天左右便可拔除引流管,如胆道感染严重或肝胆管残留结石,引流时间应延长,并可经引流管胆道镜取石。对胆道狭窄或损伤成形修补术后之引流支撑管,须保留数周至数月之久。如需第二次手术,引流管不应拔除,以便手术时寻找胆总管。
(七)胸腔引流管 1.胸腔闭式引流管与水封瓶衔接必须牢靠,避免街头脱落,空气吸入胸腔造成急性气胸。 2.应将水封瓶玻璃引流管末端置于水平面以下2~3cm,并依引出量多少,调节玻璃管入水深度,水封瓶应低于病人胸部15cm以利引流。引流量大者应用吸引装置吸引。胸管有效负压吸引为15~20cmH2O。 3.拔管指征:视病情而定,一般于术后2~4天拔除。 (1)肺膨胀良好(通过肺部听诊X线检查确定)。 (2)水封瓶玻璃管水柱无波动或24小时内引流量少于50~60ml。 (3)夹管24小时,胸腔不再积气,即可拔管。 4.拔管方法: 先剪除固定引流管的缝线,嘱病人深吸气然后屏气,同时将管拔出。并立即以凡士林纱布及厚敷料覆盖伤口,以胶布固定于胸壁,保持12~24 小时,以防空气吸入胸腔。 5.脓胸引流管,闭式引流时,要经常注水测定脓腔大小,必要时,用碘油或12.5%碘化钠溶液注入脓腔造影,如脓腔缩小至〈15ml,可取出引流管,伤口换药,使其自行愈合。如为开放式引流,其处理与一般脓腔引流原则相同。
(九)几种普外科常见手术后的引流:
   1  甲状腺手术的引流     甲状腺位于颈部软组织之中,又贴附于气管之上,随着呼吸、吞咽、发音而上下移动,难以完全静止。加之,其血液、淋巴循环极其丰富,即使最简单的腺瘤摘除术,也难免术后发生渗出。因此,绝大多数病例术后安放引流是必要的。常用橡皮片和3~5mm的硅胶管,也可在引流管外接负压球。当引流液明显减少,由深红色转为淡红色或黄色,手术创口无感染或积脓征象,一般在术后24~48  小时,或每日引流量<30ml时,可拔除引流物。遇有较多的血凝块或大量淋巴液引出,创腔有积液征象时,应调整引流,延迟拔管 。

   2  **疾病手术的引流     **疾病的引流包括常规手术后的引流和**脓肿的引流。**随机体运动活动度较大,且组织柔软疏松,血运丰富。**良性手术后应妥善包扎,必要时放置引流。乳癌根治术后应常规放置引流,现常用硬乳胶管,并作负压吸引,至3~5天后每日引流量<15ml  且为清亮血浆样液体时拔除引流管。**脓肿时如脓腔较大则这最好放置乳胶管,因这样既可引流又可注射抗生素进行冲洗,也可减少换药次数。为达到压迫止血和防止脓腔外口过早收缩而影响引流,用凡士林纱条从脓肿基底部逐步向外填塞,每根纱条均应引出切口外,防止滑入脓腔深部。48小时换药,改用生理盐水纱条引流。需注意保证引流通畅使脓腔逐渐缩小直至愈合。

    3  胃肠手术的引流     腹腔引流作为外科引流的典范已有悠久的历史。随着经验的积累,发现腹腔引流也带来一定的并发症,而且引流整个腹腔在物理学和生物学上都使不可能的,也是不必要的。因为腹腔的吸收能力相当强,可以吸收腹腔渗出液和杀灭细菌。一般的上消化道手术只要术中注意无菌操作,手术后不必放置预防性腹腔引流。预防性的引流要保留至术后7~10天或病人进食后1~2天,否则意义不大。小肠部分切除、肠吻合术后,一般不必放置引置引流。阑尾切除术后,无论阑尾的炎症程度如何,都不主张放置引流。虽然阑尾穿孔性腹膜炎术后是否置引流尚有争议,但是阑尾手术唯一明确的引流指征是阑尾周围脓肿需切开引流时。胃肠术后残端漏和吻合口瘘一旦发生,胃肠内容物流入腹腔引起腹膜炎,继而出现腹腔感染,甚至形成腹腔脓肿。因此,充分引流是处理残端瘘或吻合口瘘的最基本方法。

   4  肝脏术后的引流     肝脏手术后,引流只是作为一种预防措施,或作为一种观察体内有无继发性出血和积液的指标。恰当的引流可以防止体内积血、积液、及胆汁或其它液体的积聚,从而预防术后感染的发生。常规应放置硅胶管引流,并注意观察血液、胆汁、及腹水情况。引流管一般需放置2~3天,但应注意引流物的质和量,若有血液、渗液或引流量≥50~100ml/24小时,应延长拔管时间。而对于肝硬化病人则应适当延长拔管时间,并做好保肝治疗。对于肝脓肿的引流,在术前应尽量通过B超、CT等检查了解脓肿的大小、数量和位置。并可在B超、CT引导下行非手术穿刺引流术。对于多发性脓肿应将隔通开,以便于彻底引流。对于厚壁脓肿,常常在脓肿排空后脓壁在短期内不能自行塌陷愈合,不应过早地拔除引流物,必要时应配合应用抗生素溶液灌洗,待脓腔由肉芽组织充填后,逐渐拔除引流物。 

    5  胆道疾病的引流     引流在胆道外科十分重要,选用合适的引流可提高疗效,减少并发症的发生,某些情况下可代替手术。胆囊坏疽、胆囊穿孔作胆囊切除术后,虽然原发病灶已切除,但胆囊周围必然还有炎性渗出,及时引流就可防止积聚,避免脓肿形成,多用烟卷、多孔硅胶管引流,渗出不多既可拔除。常规胆囊切除术后,观察出血应用较粗的管子,术后24小时无出血现象者应尽早拔除。预防胆瘘时,则应用多孔硅胶管,1~2天无胆瘘即可拔除。胆管切开后和胆肠吻合术后的预防性引流,需一周左右估计切口、吻合口愈合后才能拔除。若术后发生胆瘘者,需持续引流至瘘口愈合。胆囊管梗阻伴全生情况差不能耐受胆囊切除术,或发作时间长,胆囊三角炎症严重局部解剖难以辨认者,作胆囊切开引流(造瘘术)以解除胆囊高压,可缓解症状,避免胆囊坏疽、穿孔并控制炎症。根治性的胆囊切除待情况好转后再施行。胆囊造瘘用菌状管,一般引流持续到二期手术胆囊切除时。胆管引流的方法较多,可手术切开胆管置入T管引流,可经皮经肝穿刺,可经内镜置入鼻胆管引流。引流至黄疸消退或夹管后症状不加重,但置管时间必须多于14天。支撑胆管预防狭窄的引流常用T、Y和长臂T  管。一般放置6个月或以上。
    6  胰腺的引流     胰腺肿瘤手术后,主要是预防术后胰液的渗漏。引流物的准备、放置位置及安置时间都要考虑到万一发生胰液渗漏,已有一个有效的主动吸引引流,可将其制止于刚开始阶段。重症胰腺炎手术后,主要是弥补惟恐手术的不足。应用主动引流,加持续灌洗,引流管腔要足够大以保证小的脱落坏死组织可以排出。?  
换药
   伤口换药(简称换药)又称敷料交换,它是处理伤口和创面的必要措施。应根据伤口创面的具体情况,选择不同的换药方法。
一、换药目的
   1.观察伤口或创面情况,并给予及时适当的处理。 2.清理伤口,清除异物、分泌物和坏死组织,减少细菌繁殖因素,控制感染,促进伤口愈合。 3.拆除伤口缝线。
二、换药的无菌操作规则
    不论是清洁伤口还是污染、感染伤口,均应严格执行无菌操作规则,防止交叉感染。 1.换药时,不应在病房扫地、整理床铺,以免灰尘飞扬污染伤口。 2.换药者应穿好工作服、戴好口罩和帽子,清洗双手,必要时戴手套。 3.多个病人或多个伤口同时换药应有一定的次序,先换无菌伤口,再换感染轻的伤口,最后换感染重的伤口。 4.换药者左手持有齿镊专施向右手传递无菌物品,右手持无齿镊接触伤口并清洁伤口,使用时勿使两镊相碰。 5.换药者当日有无菌手术,不应在手术前给感染伤口换药。 6.如病情许可、条件允许,应在换药室进行换药。 7.凡接触伤口的用具物品经洗净后,放在指定的位置,进行无菌处理。 8.伤口换下的污染敷料应放入指定的污物桶中,进行统一处理,不可随便乱扔。 9.高度传染性伤口,如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染,应遵守严格隔离术,换下的敷料应焚毁,用过的器械应用2%来苏儿溶液浸泡1小时后再清洁灭菌,换药者应洗手再用1‰新洁尔灭或75%酒精浸泡消毒。
三、常用换药的药品
       (一)酒精:作用机制是能使细菌蛋白脱水,发生沉淀,呈现收敛,从而杀菌。 1.常用制剂为70~75%溶液,以70%浓度作用最强,低于30%几无杀菌作用,而浓度过高因使菌体表面蛋白凝固,妨碍酒精向内渗透,从而影响其杀菌效果。 2.因酒精兼有溶解皮肤表面油脂作用,在外科中常单独或与碘酊结合用于皮肤消毒。 3.40~50%酒精溶液涂擦皮肤可使皮肤血管扩张,增加血液循环,防止褥疮。 4.20~30%酒精溶液可用于高热病人擦浴退烧。 (二)碘酒:因能与蛋白质的氨基结合,使其变性,从而具有强大的杀菌能力,包括真菌和变形虫,并能杀死芽孢。但对皮肤、粘膜有强烈的**作用。 一般皮肤消毒用2~2.5%碘酊,术前用3.5~5%碘酊,小儿用1.5~2%碘酊,待其干后,穿透皮肤较深,灭菌作用较强,再用70%酒精脱碘。一方面酒精脱脂(溶解脂肪)能促进碘酒的渗透,加强皮内杀菌作用,加一方面酒精脱去皮肤碘酒,避免碘的**引起皮肤起泡、脱皮,以及碘过敏反应。 但应注意:①忌用于会阴、阴囊、口腔粘膜、破溃皮肤及新生儿皮肤,碘酒可造成此处皮肤损伤。②忌用高浓度碘酒,因其对组织具有腐蚀性。③忌与红汞同用,以免产生***而烧伤皮肤。 (三)活力碘:是一种以表面活性剂为碘载体的剂型,呈棕色略带粘性的液体。本品与皮肤粘膜接触后,缓慢释放出碘而起消毒作用,对细菌、真菌、病毒均有较强的杀灭能力。可用于外科洗手,手术皮肤粘膜和创口消毒,亦可用于口腔、**粘膜感染及疱疹病毒感染。本品易溶于水,着色后易用水去除。本品无需脱碘,无**无致敏无腐蚀性。使用方法如下: 1.手术部位皮肤、医务人员手臂消毒:用原液涂擦2遍。 2.注射部位、会阴消毒:原液稀释1倍,涂擦1~2遍。 3.创伤、烧伤、体腔消毒:原液稀释10倍,涂擦或冲洗。 4.口腔和咽部消毒:原液稀释20倍,洗漱或涂擦。 5.会**冲洗或坐浴:原液稀释40倍。 6.患者衣服、用具消毒:原液稀释20~40倍,浸泡30分钟。 稀释液用蒸馏水、无菌盐水或新鲜的凉开水。 (四)生理盐水:是一种最常用的药物,无**性。用于清洗伤口,一般换药,敷盖新鲜的肉芽创面,手术时伤口、内脏冲洗等。 (五)高渗盐水:一般为10%浓度盐水。多用于肉芽水肿创面,能消退水肿,减少细菌生长繁殖环境,有利于新鲜肉芽组织形成及创面愈合。但可引起伤口痛。 (六)双氧水:为强氧化剂,与组织中过氧化氢酶相遇很快放氧,从而产生抗菌、除臭、清洁、收敛、止血的作用。但作用时间短,杀菌力弱。主要用3%溶液清洁面部创面、溃疡、脓窦、耳内脓液。用1%溶液含漱治疗口腔炎、扁桃体炎等。因其产气过快,在体腔创面使用时应注意可能引起栓塞、感染扩散的危险。贮存过久易分解失效。

       (七)高锰酸钾:为强氧化剂,遇坏死组织等有机物则释放出新生态氧,起杀菌除臭作用。但作用表浅,时间短,低浓度有收敛作用。使用本品应根据病情合理选用浓度:①0.1~0.5%溶液冲洗感染创面、皮肤溃疡、痔疮。②1%溶液消毒毒蛇咬伤的创口。③0.0125~0.025%溶液用于坐浴、冲洗**、含漱。④因本品能氧化某些有机毒物而起解毒作用,故可用0.01~0.02%本品溶液洗胃,以解救食物中毒、**、士的年、**类中毒。 (八)凡士林纱布:多用于脓腔引流,具有不易干结,可保持引流,促进肉芽生长的特点。 (九)龙胆紫:为碱性染料,因与细菌蛋白质的羟基结合而灭菌,主要作用于革兰氏阳性细菌和霉菌,并能与损伤、坏死组织凝结成保护膜而起收敛作用。本品**性小,常用1~2%溶液用于皮肤粘膜感染、小面积灼伤、口疮、溃疡、各种癣症及霉菌性**炎的治疗。(十)红汞:本品为有机汞制剂,通过解离出汞离子起杀菌作用,组织穿透力差,对芽孢无效,并因血清、脓液及其它有机物存在而疗效降低。因无**性,2%红汞溶液主要用于皮肤、粘膜消毒及皮肤擦伤与小伤口。使用时应注意:不可大面积使用以免汞被吸收而引起汞中毒,不可与碘酒同用。 (十一)新洁尔灭:为季铵盐阳离子表面活性剂,其特点是杀菌力强,穿透力强,**性小。常用0.1~0.5%浓度,用于手部、皮肤、粘膜和器械的消毒及深部伤口的冲洗。注意勿与肥皂、洗涤剂合用,以免降低其灭菌效力。 (十二)雷佛奴尔:主要抑制革兰氏阳性菌和少数革兰氏阴性菌,毒性低,**性小。其制剂有0.1~0.2%水溶液,1%软膏,2.5%粉剂,用于皮肤、粘膜感染的洗涤和湿敷。 (十三)呋喃西林:抗菌谱广,对革兰氏阳性和阴性菌均有较强的杀菌作用,且不易产生耐药性。常用0.01~0.02%水溶液湿敷或冲洗伤口,冲洗膀胱。 (十四)优锁:又称漂**硼酸溶液,对气性坏疽特别有效,一般用于化脓腐烂伤口,可溶解坏死组织,使其脱落。 (十五)硼酸:为2~4%弱酸溶液,有抑菌和抗真菌作用,**性小。可用于眼、咽喉、口腔、**、膀胱、创面、子宫等冲洗、清洁、消毒。本品毒性低,但吸收快,不宜用于大面积创伤、新生儿肉芽组织、乳母奶头,以免吸收中毒。 (十六)鱼石脂:一般配制成10%软膏外用,轻度抑菌,**温和,具有消炎、消肿、抑制分泌、防腐作用。 (十七)苯氧乙醇:有较强杀灭绿脓杆菌作用,常以2%溶液用于绿脓杆菌感染的伤口。 (十八)氧化锌软膏:10~15%氧化锌软膏,具有收敛、止痒、抗菌、防腐作用。用于肠瘘周围的皮肤保护、擦伤的皮肤保护,以及如湿疹、溃疡等各种皮肤病。 (十九)石炭酸:是一种原浆毒,能使菌体蛋白变形而起杀菌作用,1%溶液就能杀死大多数病菌(包括G+、G-菌)。因其与蛋白结合疏松,不受蛋白质或有机物阻碍,能渗透至深部组织只,对组织伤害作用也很大。临床上常用本品腐蚀不健康或过剩的肉芽组织,处理阑尾切除后残端。用于体表的水溶液,浓度不宜超过2%,以免损伤组织。3~5%溶液用于消毒外科器械,排泄物、房屋等。

四、换药原则 :任何抗菌药物的应用,都不能代替伤口局部的正确处理
   (一) • 无菌手术后缝合切口不放引流者 – 可于术后3~4天更换第一次敷料.观察有无出血、血肿、感染等情况,据具体情况,再确定下次换药时间.如无异常.一般可延至伤口拆线时换药 – 如病员出现原因不明发热,伤口跳痛等情况,则随时再次换药.检查伤口有无异常 • 无菌手术缝合后切口放引流物者 – 可于术后24~48小时更换第一次敷料,根据情况决定定引流物是否需去除 – 需要继续引流者可适当对引流物进行处理或调整,酌情确定下次换药时间 • 污染切口缝合后不放引流物者 – 可于术后2~3天更换第一次敷料.以观察伤口有无感染、血肿等.并酌情确定下次换药时间

   (二) • 污染切口缝合后放引流物者 – 第一次换药的时间同无菌手术缝合后安放引流物者 • 一般化脓性感染的伤口(常需安引流) – 最初可每日换药一次,但切开引流后第一天可换外层敷料,不换内层敷料 – 脓液或分泌物减少后,可间日换药一次 – 肉芽组织生长良好、分泌物明显减少时,可再适当延长换药间隔时间 • 严重化脓性感染或肠瘘时脓液或渗出物较多,可根据情况随时换药 。
※(不管何种伤口,一 旦敷料松脱或移位,失去应有的作用则应随时换药有时可仅更换外层散料.伤口内引流物或紧贴伤口的内层敷料不必换 )

  (三)肉芽组织伤口处理 ①肉芽色鲜红,芽密细,碰之易出血并有痛感,无分泌物。此种肉芽组织为新鲜健康肉芽组织,是感染伤口正常愈合的标志,可选用生理盐水纱布、呋喃西林纱布、雷佛奴尔纱布或凡士林纱布外敷。 ②肉芽色淡,表面光滑发亮,水肿,分泌物多。可选用高渗盐水或20~30%硫酸镁纱布外敷。 ③肉芽组织生长过盛超出创缘平面,有碍新生上皮向创面中心生长,可用刮匙刮去肉芽或以硝酸银腐蚀肉芽,再敷以盐水纱条或油纱条。 ④陈旧性肉芽色暗,芽粗大质脆,表面常覆盖一层猪脂状分泌物,触之不易渗血,无生长趋势。此种肉芽组织可能是由于伤口处理不当、局部血循环不良所致,应设法改善局部血循环如红外线灯烤,去除不健康的、陈旧的肉芽,创面可用0.1%雷佛奴尔纱布、呋喃西林纱布或碘仿纱布外敷。 ⑤已生长的肉芽发生消蚀现象,多由于某种细菌的感染所致,如绿脓杆菌,应选用合理的抗菌素纱布外敷。 ⑥坏死肉芽色灰白或紫黑,有脓液混杂其上,臭味较大。应剪去坏死肉芽,用生理盐水或0.1%雷佛奴尔纱布湿敷。
五、拆线
    1.一期愈合的伤口 ①基本操作同无菌伤口换药,揭去敷料,伤口消毒。 ②拆线:一手用镊子轻轻提取线头,另一手持线剪,靠近皮肤剪断**体外较短的线头,向同侧方向将皮内缝线轻轻拉出。 ③再以碘酒、酒精或活力碘消毒,伤口覆盖干纱布或酒精纱布。 ④伤口拆线时间:头面部4~5天,下腹、会**6~7天,胸、上腹部7~9天,四肢、臀部、脊柱12~14天。减张缝合线14天。老年、营养欠佳,估计伤口愈合不良宜延期拆线。 ⑤间断拆线:伤口较长、考虑伤口愈合可能欠佳,可先间断拆除缝线,观察1~2天后再拆除剩余缝线。 2.感染伤口 伤口红肿、积脓,应拆除缝线,然后按感染伤口进行换药处理。
附:切口分类与愈合分级
 根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类:
  1、清洁切口,用“Ⅰ”代表,是指非外伤性的、未感染的伤口;手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口,如甲状腺次全切除术等。
  2、可能污染的切口,用“Ⅱ”代表,是指手术时可能带有污染的缝合切口,如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者,都属此类。
  3、污染切口,用“Ⅲ”代表,是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口,如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。 

愈合的分级也有三:
  1、甲级愈合,用“甲”代表,是指愈合优良,没有不良反应的初期愈合。
  2、乙级愈合,用“乙”代表,是指愈合欠佳,愈合处有炎症反应,如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。
  3、丙级愈合,用“丙”代表,是指切口化脓,需切开引流。 
  记录方法:
  如甲状腺大部切除术后愈合优良,则记以“Ⅰ/甲”,胃大部切除术后切口发生血肿,则记以“Ⅱ/乙”,余类推。
发表于 2008-9-9 18:24 | 显示全部楼层

外科引流与换药

总结的很好,谢谢
发表于 2008-9-9 20:37 | 显示全部楼层

外科引流与换药

我收下了。谢谢
发表于 2008-9-16 17:34 | 显示全部楼层

外科引流与换药

谢谢LZ,好东东啊
发表于 2008-9-16 23:44 | 显示全部楼层

外科引流与换药

谢谢,总结的很好,
发表于 2008-9-19 14:08 | 显示全部楼层

外科引流与换药

haodongxi
发表于 2008-10-21 18:31 | 显示全部楼层

外科引流与换药

总结的很好,谢谢:handshake
发表于 2008-10-21 22:38 | 显示全部楼层

外科引流与换药

好东西辛苦啦
发表于 2008-12-5 16:52 | 显示全部楼层

外科引流与换药

不错
发表于 2008-12-6 10:50 | 显示全部楼层

外科引流与换药

学习了,谢谢.:handshake
发表于 2015-1-7 22:16 | 显示全部楼层
学习了,谢谢!
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