病例讨论：发热3天，意识障碍一天

F****D

昨天下午收了一病人，以“发热3天，意识障碍1天”为主诉入院。既往有糖尿病及高血压史20于年，3年前曾患脑梗塞，。平时服药不规律。患者3天前受凉后即出现流涕，发热，测体温38.8，在当地行抗炎治疗差，1天前，患者出现意识障碍，小便失禁，急来我院就诊，入院查体：T39.2   P96   R24   BP140/90，口唇稍发绀，左肺呼吸音粗糙，右肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，臀部及腰骶部可见皮肤破损，双下肢轻度水肿，余未见明显异常。肾功：BUN44，CRE1140，头颅CT示，脑软化灶形成，血常规为：WBC15.2，快速血糖为32.1，考虑为DKA，即以生理盐水+胰岛素20+KCL15ML，并大量补液（NS)同时抗炎。今晨血糖为12.8,尿常规：尿糖（——），WBC4+，改用5%GS500+胰岛素8u,2h后测血糖9.2，但是患者仍然高热，使用退热剂体温从未低于39度，神智无改变。
  现请教：1.胰岛素继续怎么用？皮下用量是多少？
                2.下一步治疗方案？
                3.高热的原因？

[ 本帖最后由 寒冰 于 2008-8-27 21:12 编辑 ]

y****4

1.请提供患者的性别,年龄,和体重,这些都很重要,性别考虑泌尿系感染的严重程度,体总考虑给胰岛素的量的问题.
2.请提供尿酮体的情况,这个很简单,也很重要,因为诊断上需要排除高血糖高渗昏迷还是DKA
3.治疗后血糖变为12.8时,患者意识状态有没有好转?这里没有提到,这个也很重要,如果好转,治疗有效,对诊断也有帮助,如果无好转,可能要考虑诊断的问题
4.如果是意识状态好转了,也有了体重,那么继续用胰岛素.停用以前的一切药物,按体重计算出总量,在分配到餐前,2:1:1分配
5.高热的原因考虑是高渗性发热加泌尿系感染及肺部感染
6.肾功能很差,用药一定要注意啊,这个时候是否透析需要更多的资料,如电解质,等等,
7.期待中

F****D

谢谢
1，女性，59岁，70公斤
2.一开始患者未留取尿标本，血糖为12.8时才查尿常规，未见酮体，只提示WBC4+
3.意识稍有改善，睁开眼睛了，但是不能说话。
4.继续使用胰岛素是静点还是皮下，还是都可以？
5.一开始稍有低钾，昨降糖时补了后今天查电解质正常了

z***j

还是先静点吧:handshake

y****4

1.泌尿系感染是DKA的诱因
2.加强抗感染治疗
3.现在血糖是9.2,降糖可改为多次皮下注射普通胰岛素,不要参考上面的意见,不要静滴,一是血糖9.2没有静滴的依据,二是没有必要.
4.多次注射的方案是根据患者体重来算的,可给予普通胰岛素早中晚餐前分别6U.4U.4U,睡前给基础胰岛素如长秀霖14U皮下注射.从这个剂量开始,根据患者对胰岛素的反应来增减,稳定之后可以改用预混胰岛素,早晚餐前分别皮下注射14U,14U.根据血糖水平调整
5.不能区别是酮症还是高渗昏迷,因为开始时没有查血酮和尿酮,现在尿酮阴性,患者病情好转,可能支持酮症的可能.
6.密切监测电解质,可能这个患者还会低钾,

F****D

谢谢解答
患者现在也醒了，体温也有所下降。

y****4

真高兴,患者清醒了,祝福她尽快康复
,楼主辛苦了
,加油!

z****8

冒昧地问一剑下天山一个问题：血糖9.2以后是不是就不用静点胰岛素了，改三餐前皮下注射胰岛素，若需要静点糖就3-4克糖加1单位胰岛素，胰岛素基础用量是怎末算的，为什么睡前还要用基础量

y****4

回复上一层楼
1.十分荣幸,大家一起讨论,共同进步
2.血糖9.2,没有必要静滴胰岛素了,因为一是没有必要,一般地说,可以口服就口服,可以肌注不静滴,可以静注不静滴,可见静滴是耗时的,二是,患者血糖不是很高,尿糖阴性,你用静滴胰岛素的话,找不到什么依据这样用的.当然啦,除非患者是昏迷不能进食的.现在患者清醒了,三是,静滴点糖加胰岛素其实就是没有用胰岛素,加的胰岛素是抵消本瓶糖水中的糖,抵消之后,其实你是没有给患者降糖.如本来血糖是10的,你3-4克糖加胰岛素1U,那么滴完之后,患者血糖还是10.没有升高,也没有降低,因为你的胰岛素用到抵消输入的糖去了.
3.基础胰岛素是一个概念了,这是另外一个问题,正常人的胰岛是持续有胰岛素分泌的,大概是8-13分钟释放一次,跟基础胰岛素相对应的是餐后胰岛素,也就是进餐后**胰岛素分泌的现象.总之,胰岛素有两种分泌模式,一种是基础分泌,另外一种是进餐时**性分泌.
4,基于基础胰岛素的分泌和作用,糖尿病病人基础胰岛素的治疗是相当重要的,甚至比白天多次注射的临时胰岛素还重要.基础胰岛素的提供加餐前的用量,更好的模拟了人体正常的分泌模式.一个基础,一个餐时,总是,像其他疾病一样,我们医生要做的就是把病理状态恢复到生理状态,不能完全恢复时,我们尽量去模拟,正因为此,我们要大力推荐基础胰岛素的使用.
5.关于基础胰岛素的量的计算问题,我想用指南来回到你是最好的了,指南推荐,基础胰岛素的量是病人体重的20%,也就是说基础胰岛素用量为0.2U/kg.(2007年中国2型糖尿病防止指南)
6.以上问题,需要进一步了解的话,可以参考相关专业书籍.
谢谢

z****8

1.感谢楼上的师兄在百忙之中能给予这么多的回答。
2.受益了。
3.睡前注射的长秀霖是不是长效胰岛素，要不晚上是不是会低血糖，三餐前注射的6u,4u,4u是不是太少餐后血糖会高。
谢谢

寒*

长秀霖是长效的，一般不会导致夜间低血糖。
胰岛素的初始用量其实没什么具体的规定，按照体重或者血糖水平计算的方法很多，但是很多时候是经验用药，先给一个较低的量，然后根据血糖水平调整。
这个病例的血糖经过治疗已经不算很高，所以从小剂量开始应用就是了，然后根据检查调整。毕竟低血糖的危害更大。

z****8

是应该这样，谢谢好人

F****D

谢谢各位的回答！
现在具体的问题是患者人是清醒了，体温也下来了，但是肾功很差（BUN40多，CR1000多，）尿量还行，但进食很少（少量的牛奶）（吞咽好像有问题）（患者有糖尿病高血压20余年，3年前曾患脑梗塞），血糖在9.2以后撤除胰岛素后，血糖又上来了，现在是15.2---20.0左右，没有办法，又另建立了一条通道。想改用皮下胰岛素但是患者又没有规律的进食，且进食少。
通过这个病例，我有很多的问题没有弄清楚，望解答。
    1.当血糖低于13.9时将盐水改为5%的糖水加胰岛素，后续的皮下使用胰岛素的时机？使用短效的还是长效的还是混合的？
    2.对于不能进食的患者，是不是不能使用胰岛素皮下注射，还是一定要进食正常才能使用？
   3.现在患者水肿明显，低蛋白血症，但是白蛋白说明书上说是禁用于肾功能不全者！好像以前有肾功能不全的人使用了也没有发生什么，谁清楚其中原理？

F****D

补充一点，别的医生殖器班时曾皮下注射短效胰岛12U,早晚，控制不明显

G****m

当血糖降至13.9mmol/L，用糖加胰岛素至尿酮稳定转阴后，就可以皮下了。