选择性脾切除术治疗儿童ITP的疗效

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特发性血小板减少性紫癜（ITP）是小儿时期最常见的出血性疾病，可分为急性与慢性两种类型。慢性ITP被定义为持续免疫介导的血小板减少超过6个月。其发生率在儿童大约为1/250000，占儿童ITP的15-20%[1,2]。虽然大多数成人慢性ITP患者需要进行脾切除术[3]，但对于儿童慢性及难治性ITP来说,脾切除术仍是有争议的。由于众所周知的危及生命的脾切除术后败血症及数年后的最终复发问题,儿内科医师常常不愿推荐脾切除术。为此,本文通过回顾近15年来经选择性脾切除术治疗的ITP患儿病例,以探讨近年来儿童ITP行选择性脾切除术的有效性及安全性。

资料和方法

收集1986-2000年新华医院及上海儿童医学中心行选择性脾切除术治疗ITP的患儿资料,进行回顾性研究。收集内容包括:初诊年龄及当时血小板计数,脾切除术前的治疗经过,脾切除术的指征选择,脾切除术时的年龄及术前血小板计数,从发病到手术的间隔时间,术后并发症,术后血小板计数及术后内科用药。术后疗效判断采用1986年杭州小儿血液病会议订出的ITP疗效标准(表1)。检验方法采用Fisher精确检验法。

结果

从1986-2000年共收集到16例因ITP行脾切除术的患儿资料, 9例为男孩, 7例为女孩。初诊年龄最小为1岁, 最大为8岁, 平均初诊年龄5.4岁, 初诊时血小板计数14-40x10９　/L, 16例患儿均应用过激素治疗,有10例应用过免疫抑制剂, 3例应用过大剂量免疫球蛋白。脾切除术前内科治疗时间从6月~12年, 平均为2.2年, 术前血小板计数44-158x10９　/L。手术指征的选择:药物依赖4例, 内科治疗6月无效12例。手术年龄3-13岁,平均7.63岁。术后血小板峰值94-1250x10９　/L, 平均为432x10９　/L,到达峰值时间1-11天, 平均6.6天, 有2例血小板峰值超过800x10９　/L, 均及时予以潘生丁等药物预防血栓栓塞性并发症的发生。术后所有患儿血小板计数都得到提高。按1986年杭州小儿血液病会议定出的ITP疗效指标判断,治愈43.75%, 好转31.25%, 有效率达75%。在7例治愈的患儿中, 其最高峰值均超过400x10９　/L, 而在其余9例血小板稳定最低值<100x10９　/L的患儿中,仅2例最高峰值超过400x10９　/L, 经Fisher精确检验法检验后, 两组间血小板最高峰值有显著差异(P<0.01)。术后随访时间从3月~6年, 平均为4.5月。术后所有病例均应用长效青霉素预防OPSI的发生, 随访中未有OPSI发生,也未发生伤口感染及血栓栓塞性并发症。

讨论
  
虽然大多数儿童时期的ITP患者经过6个月的药物治疗可以获得持久的缓解，甚至有些患儿不经治疗也能自愈，但仍有15-20%的患儿有持续6个月以上的血小板减少[4]。文献也曾有报道，58-79%的这些慢性ITP患儿在几个月后或数年后（有些病例超过20年）有自行缓解的可能，但对于单个病例，我们无法预测他是否、何时会发生这种自愈现象[4]。
  脾切除术治疗慢性ITP已经有80多年的历史，当应用于儿童时，脾切除术表现出较低的并发症发生率及死亡率和较好的有效性。本组资料调查结果治愈率为43.75%，好转率31.25%，总有效率为75%，随访观察中未有感染败血症等并发症出现。复习已在杂志发表的慢性ITP脾切除术后的随访结果（表2），合计有77.6%的患儿经脾切除术得到缓解，Elpis等报道术后并发症的发生率为2.6%[5]，比成人报道要低[6]。这可能是由于儿童ITP患者其他方面比较健康，没有潜在的心肺或其他疾病。本组资料随访中未有并发症出现，可能与样本较小有关。虽然脾切除术对20-30%的慢性ITP病例无效，但许多这些病人术后可继续或出现对激素的敏感[5]。
脾切除术作为治疗儿童症状性慢性ITP的主要争论焦点是很少发生但经常被提及的术后败血症。常由于肺炎球菌所致。在丹麦，1959-1969年有46例ITP患儿行脾切除术，术后有3例出现脑膜炎（6.5%），其中2例为肺炎双球菌所致[7]，同样在丹麦从1969-1978年，11.5%的患儿出现术后感染，但未有发生术后败血症[8]。另一组调查资料报道821例因血液病或意外伤害而行脾切除术的患儿中，16例（1.9%）发生败血症，其中14例（87%）年龄小于4岁[9]。因此，脾切除术后虽然感染发生率低，但仍应常规应用青霉素或接种多价肺炎球菌疫苗进行预防，如果有可能，最好在4-5岁以后行脾切除术，以减少感染发生的可能性。
影响脾切除术后疗效的因素很多，报道较多的有以下几点：（1）青少年患者疗效较好；（2）病程短于6个月的疗效较好；（3）无副脾残留的疗效较好；（4）术后PAIgG仍然升高者疗效较差；（5）术后高血小板计数者疗效好。研究本组调查资料发现7例血小板计数稳定最低值超过100x10９　/L的患儿中，其最高峰值均超过400x10９　/L，而其余9例患儿中仅2例最高峰值超过400x10９　/L。两组经检验有显著差异（Fisher精确检验p<0.01），提示术后血小板计数峰值超过400x10９　/L，将预示着良好的预后，但在统计患儿手术时的年龄及病程的长短与预后的关系时，未有发现显著意义。
脾切除术后一般1-3天血小板计数开始上升，一周左右达高峰。本组资料有2例术后血小板计数高峰超过800x10９　/L，均及时予以潘生丁等药物预防血栓形成，未有血栓栓塞性并发症发生，因此术后一周左右应注意血栓形成的危险，及时予以干预。术后到达血小板计数稳定最低值时间平均为13.9天，最长为21天，这可用以指导术后血小板计数的监测时间。
综上所述，脾切除术对大多数儿童慢性或者药物治疗无效的ITP是安全及有效的方法。我们建议对症状性ITP超过6个月或生活质量受影响（出血表现，对出血的恐惧或药物并发症）的患儿，年龄在5岁以上应尽早行选择性脾切除术， 术后血小板计数升高超过400x10９　/L可提示良好的预后，高峰值出现时间一般为一周左右，如超过800x10９　/L应及时采取干预措施，以免发生血栓形成。术后一般需连续监测血小板计数2-3周后门诊随访，常规应用青霉素以预防感染并发症的发生。