运用LIGASURETM行痔切除手术的技术和技巧

医**人

【关键词】  痔切除

    1  概  述

    当前手术治疗痔的两种主要方法分别是痔切除术（Milligan?Morgan或者Ferguson）和痔悬吊术（Longo，即PPH手术）。

    痔切除手术即将内外痔组织切除。Millgan?morgan手术留下放射状的开放创面，而FERGUSON则将创面缝合；Longo（PPH）手术的方法是通过运用特殊器械将痔提升并固定在直肠下端，同时减少局部的血供，从而达到治疗的目的。

    本文根据法国LIGASURETM痔切除手术特别培训班讲课内容整理，（主讲人：Francois Pigot教授,为本人法国职业肛肠病医师资格培训 DU DE PRCTOLOGIE 导师，法国BAGATELLE医院肛肠科主任，法国LIGASURETM欧洲飞行集训培训点导师，文中图1为该院手术照片。）旨在介绍一种改善痔切除手术的辅助器械，为临床开展痔手术提供一种新的选择方法。

    LIGASURETM 是Tyco Healthcare 集团有限公司的产品，同传统的器械方法比较，它具有如下的优点：①LIGASURETM是一种使血管壁胶原纤维瞬间融合，从而同时起到切断和止血作用的手术器械，由于该器械的传热部位非常集中而局限，（1mm），由此与传统电刀的不同在于，如果正确使用，不会损伤临近的正常组织，既而影响术后创面的延迟愈合；可以减少使用其它手术器械，从而缩短手术时间；②减少术中出血；③缩短创面恢复时间；④减少术后并发症的出现；⑤减轻术后疼痛，减少止痛药的用量；⑥降低住院总费用。

    2  使用技术

    患者的选择  同痔切除手术指症相同，为Ⅲ或Ⅳ痔患者。

    术前准备及手术**  术前准备同痔切除手术，**可以采用截石位或者***位。两种手术**都需要充分暴露**，尤其是肥胖的患者。

    3  手术方法

    3.1  确定患者已经获得良好的麻醉以后。（全麻或者其他麻醉方法），局部消毒肛管和直肠下段，常规铺巾。

    3.2  利多卡因或布比卡因局部区域麻醉，（四点法）可以减少局部出血和减轻术后疼痛。

    3.3  用牵拉器充分显露需要手术的痔范围，确定大致要切除的痔数目和范围，（通常为截石位左中，右上和右下。手术者需要达到的目的是切除痔核，同时保留足够痔切除创面之间的皮瓣，通常约1～1.5 cm宽，由此避免术后的局部缺血和**狭窄的并发症。）

    3.4  用第一把血管钳，钳夹外痔皮肤部分以定位，并牵拉，暴露同一侧内痔部分，用第二把血管钳钳夹在齿线部位，第三把血管钳钳夹痔核顶部。用手术刀切开外痔皮肤部分至齿线附近，（以第二把血管钳位置定位），用ligasureTM钳夹切开部分皮肤，踩踏板凝固血管组织，当凝固完全，器械会发出“滴”的声响，并停止。用剪刀剪开凝固部分。内痔黏膜部分可以直接使用Ligasure器械凝固，同样用剪刀剪除凝固部分。为了不损伤内括约肌，器械钳夹不要过分牵拉组织，由此一步一步切除痔。期间需要用纱布清洁器械表面，因为黏附在上面的组织会降低切除和凝固的效果。使用相同的方法，按照传统痔切除手术方法，完成3～4个痔切除。手术完成。

    3.5  与传统痔切除手不同，术后并不需要在肛管内留置纱布，而只要在**外敷纱布1～2块纱布以利吸收术后的分泌物。

    图1  LigasureTM器械

    4  术前,术中及术后处理

    可以根据各个医院治疗痔切除手术的常规进行。本院通常给予术后患者食用富含纤维的食物，清洗**部2～3次/d，常规使用润肠药物2次/d。局部止痛药膏外用2～3次/d。分别在术后15 d、1个月随访。

    5  手术后可能出现的并发症及处理

    运用LIGASURETM器械出现的并发症基本同痔切除的并发症相似，但临床文献报告显示，并发症出现的例数，及严重程度要少于和轻于传统器械手术，但同样手术者的技术是减少并发症出现的一个关键。

    5.1  术后疼痛  术后即日的疼痛非常常见，可以通过止痛药物得到控制。需要提前告知患者术后创面恢复阶段也会引起一定的疼痛。与传统痔切除手术相比，使用LigasureTM器械的疼痛持续时间和强度都会缩短和减轻，基本同使用PPH手术器械相当。

    5.2  术后的出血  即刻出血：如果手术操作正确，术后即刻出血是非常罕见的。常见的情况是外部皮肤部分创面渗血。但内部创面大量出血也需要关注，比如出现皮肤苍白，血压下降，心跳加快症状，甚至休克等情况。若是小血管出血可以用含有肾上腺素的纱布压迫止血。如果是较大的血管则需要结扎止血，或者运用充气肛管局部加压止血。延迟性出血：非常少见。但如果在术后7～16 d创面感染导致出血，患者通常需要急诊住院进行治疗。

    5.3  尿潴留  通常男性患者术后会出现上述情况。可以通过导尿解决。如果情况持续，可请泌尿科医师会诊。

    5.4  粪嵌顿  术后疼痛是导致粪便嵌顿的主要原因，表现为疼痛，**溢液或伴随少量粪便，形如腹泻。这个问题可以通过运用口服通便药物，**内使用通便栓剂或者灌肠来解决。

    5.5  肛裂  如果无**常解大便或者坚硬的大便摩擦尚未愈合的创面，可能会导致肛裂的出现，所以通常需要预先避免。如果肛裂形成，需要通过扩肛或再次手术来解决。

    5.6  **失禁  这不是痔切除手术后的并发症之一。除非患者在术前即有此症状。因此术前的全面权衡手术利弊，病例的选择显得非常重要。

    5.7  **狭窄  在此情况下，**无**常松解。如果早期发现，可以局部扩肛，如果狭窄严重，需要再次手术治疗。

    5.8  痔复发  约有5％的患者需要进一步治疗。

    6  使用技巧

    6.1  患者处于正常**，通常局部解剖位置外括约肌下降得比内括约肌低，但在截石位手术**的时候，情况正好相反，内括约肌下降比外括约肌低，因此手术操作时候，要避免切割部位过深，从而损伤内括约肌。

    6.2  器械的传热范围非常局限是该器械的优点，但操作的时候如果钳夹的痔组织体积过大，会使局部融合的时间增加，传热的范围扩大，从而引起周围组织的损伤，导致创面延迟愈合。因此，务必分多段切除。

    6.3  手术必须遵循痔切除手术的操作原则，不能因为切除方便而切除过多痔组织，从而损伤直肠黏膜，或者引起术后**狭窄。

    6.4  切除痔组织之间的皮瓣留置和保护是痔切除手术的关键，同样使用该器械也要遵循这个原则。

    6.5  使用该器械切割皮肤的时候，需要先用手术刀或剪刀切割，然后再使用该器械，而对于黏膜组织，可以直接切割凝固。

    结论  LigasureTM器械是一种新的痔切除辅助器械，在遵循痔切除手术的原则下，该器械的使用可以缩短手术时间，减少术中的出血量，减轻术后疼痛，术后并发症少，创面恢复快，缩短住院时间和较快地恢复工作，从而降低了手术的总体成本。由于该器械的使用时间不长，长期疗效仍旧需要进一步观察。

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z***t

:handshake 感谢楼主提供《结直肠**病》的文章