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功能性**直肠痛的诊治

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发表于 2008-8-16 18:28 | 显示全部楼层 |阅读模式

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【关键词】  **直肠痛

    罗马Ⅲ中把功能性**直肠痛[1](functional anorectal pain,FAP)分为慢性**痛(ChroniC proctalgia)和痉挛性**痛(proctalgia fugax,PF),两种类型常同时存在,但可根据疼痛持续时间、频率和特征加以区分。其中慢性**痛有两种亚型:肛提肌综合征(levator ani syndrome,LAS)和非特异性功能性**直肠痛。本文主要讨论上述罗马Ⅲ中所定义的FAP。

    另外还有一些与之类似的**部疼痛, 其中尾骨痛是指腰部下端及尾骨的疼痛[2,3],常见于妇女、老年人和过度疲劳的病人,疼痛会因为不当**或长时间的站立、弯曲等姿势可能是**痛的一种表现,但疼痛主要在尾骨,可能由提肛肌的耻骨尾骨痉挛有关。

    还有一种遗传性**括约肌病[4,5]主要表现为严重的**部疼痛,肥大的**内括约肌,并伴随便秘,疼痛一般发生在夜间,肛内超声可以确诊肥大**内括约肌,厚度可达7 mm,Fernando de la Portilla等学者[6]曾发表几个病例报告关于遗传性**括约肌病,一般与先天性因素有关。

    上述两种疾病不在本文讨论范围研究此类病的目的是因为目前功能性**直肠痛发生率较高,很影响生活质量,此类疾病越来越受到国内外的关注。从目前的文献来看,**部疼痛在国外也很棘手,因为病因不明,其药物治疗效果不好,因此对功能性**直肠痛进一步研究,并寻求一种合理的治疗方法,并且可以从中发现用中医针灸在这方面治疗的优势是相当有意义的,也是肛肠专业工作者面临的重要课题。

    1  病  因

    1.1  慢性**痛

    1.1.1  肛提肌综合征  病因和发病机制[7]常常是先天性的原因,也和物理损伤原因有关,包括外伤、过多的体力活动、年龄过大。也有可能是骨盆肌肉痉挛或为了克服自身的失禁症状而造成肛提肌过度收缩的结果。一些研究提示与精神压力、紧张和焦虑有关,也和术后的并发症有关,包括经腹直肠切除术、**瘘管术、肛裂内侧切术等。

    1.1.2  非特异性功能性**直肠痛   病因和发病机制不明,和心理因素有着密切的关系。

    1.2  痉挛性**痛  病因不清,因发作时间短,次数少,给研究带来了困难。有些研究提示平滑肌痉挛可能是引起痉挛性直肠痛的原因。心理测试显示63%患者有至善主义,73%有焦虑,40%有疑病症倾向;此外,62%患者有多种躯体症状。提示精神心理因素在本病的发生中可能起一定的作用。

    2  诊断与鉴别诊断

    2.1  慢性**痛诊断  慢性**直肠痛的罗马Ⅲ诊断标准中,根据向后牵拉耻骨直肠肌时有无压痛,将慢性**直肠痛分为两个亚型(见表1)。表1  功能性**直肠痛诊断

    一、 慢性**直肠痛  (1)慢性或反复发作的**直肠痛  (2)疼痛持续至少20 min  (3)排除其他引起**直肠痛的原因:缺血、炎性肠病、隐窝炎、肌间脓肿、肛裂、痔疮、前列腺炎和尾骨痛(以上症状诊断前至少6个月出现,持续至少3个月)  亚型  ①肛提肌综合征:符合慢性**痛诊断标准,并且从后部牵拉耻骨直肠肌时可引起触痛        ②非特异性功能性**直肠痛:符合慢性**痛诊断标准,从后部牵拉耻骨直肠肌时不会引起触痛二、痉挛性**直肠痛  (1)反复发作的位于**区和直肠下段的疼痛  (2)发作持续数秒至数分钟  (3)发作间期无**直肠疼痛(诊断PF症状持续时间必须要满3个月;对临床诊断和评估而言,PF症状持续时间可少于3个月)

    2.1.1  肛提肌综合征  肛提肌综合征(LAS)亦称肛提肌痉挛、耻骨直肠肌综合征、慢性直肠痛、梨状肌综合征及紧张性骨盆肌痛。除符合慢性**直肠痛的罗马Ⅲ诊断标准外(见表1),疼痛通常为模糊钝痛,电击样、撕裂样、烧灼样疼痛,或表现直肠的压力感增高,长时间坐位及卧位时加重,持续数小时至数天。总体人群中女性发病率较高,超过50%的患者年龄在30~60岁之间,其中仅29%的患者去就医,但明显影响工作和学习。另外,疼痛的发生可有一定的生理周期,早晨出现轻微症状,中午开始加重疼痛明显,晚上疼痛消失。

    LAS的诊断仅凭症状就可得出。如果向后牵扯耻骨直肠肌出现肛提肌紧张、触痛或疼痛,诊断可信度则大大提高。触痛发生的部位不均匀,主要发生在左侧,**该肌肉通常引起不适感。诊断分两个层次:若症状符合、体征存在,则诊断为“高度可疑”,若症状符合,但缺乏体征,则诊断为“可疑”。  临床评价通常包括病史、直肠指捡,并排除其他疾病所导致的慢性**痛。很多研究称LAS患者肛管肌电活动和肛管内压增加。但是肛管直肠测压试验的标准还未明确,有文献表明疼痛的减轻和肛管压力降低有关,对括约肌张力过高的病例(经产妇和患有会阴下降综合征的病人)进行研究,这些病例都有耻骨直肠肌压力过高的现象而导致疼痛。

    2.1.2  非特异性功能性**直肠痛  完全符合慢性**痛诊断标准,从后部牵拉耻骨直肠肌时不会引起触痛。目前病例较少见。

    2.2  痉挛性**痛(PF)诊断

    PF指**部位突发的剧烈疼痛,持续数秒或数分,然后完全消失。其机制可能源于平滑肌异常收缩,有PF家族史的患者可能与**内括约肌肥大有关。PF的病因多与心理障碍有关,约60%的患者有多脏器症状,合并肠易激综合征、消化性溃疡或炎症性肠病。除IASP增高,肛管和乙状结肠压力均有升高。

    据报道只有大约10%的患者疼痛 超过5 min[8,9],发作结束后疼痛会完全消失如常人直到下一次发作。发作时间不确定无规律,可以几天内发作一次,也可以几年内发作1次,发作不频繁,51%的患者1年少于5次。人群发病率在8%~18%,只有17%~20%的患者就医。男女的发病率不同。发作年龄男女都在30~50岁之间。

    PF的罗马Ⅲ诊断标准(见表1),必须符合以上各条,一般只是依据症状诊断,无支持该诊断的体格检查或实验室检查结果。

    LAS和痉PF应区分[10],前者发病持续时间更长,发病次数更频繁,LAS和肛裂及痔疮造成的疼痛有着明显的区别,疼痛性质为模糊的钝痛感,病人会述说坐姿比站姿更容易疼痛,经过热水坐浴能够减轻。

    3  治  疗

    3.1  慢性**痛的治疗  有多种方法对缓解LAS有效,包括以下方法:(1)手指**肛提肌并适当扩肛。(2)40℃温水坐浴。使患者肛管压降低可能是其改善症状的原因。(3)应用骨骼肌松弛剂,如安定;(4)电**。(5)生物反馈训练。可缓解痉挛症状,降低肛管内压。(6)镇静剂的使用可以消除焦虑症状,并能使肌肉痉挛缓解。(7)手术治疗。Kamm教授推荐部分切断耻骨直肠肌,可使疼痛缓解,但Wasserman认为一些患者可产生液体和气体大便失禁的并发症。因此,应尽量避免手术治疗。另外一些外科医生主张部分**神经切断或进行**神经阻滞。(8)据报道肉毒杆菌(botulinum toxin typeA)的应用也应作为未来研究的方向。(9)腰腹臀部的功能性锻炼能增强脊柱的稳定性,同时也能缓解疼痛症状。(10)对于肥胖的患者,由于腰腹部和内脏的重量过重压迫肛提肌而造成张力过大,所以减肥也能达到一定的疗效。另外,国内还有报道称超激光疼痛治疗仪治疗肛提肌综合征有效[11,12]。

    3.2  PF的治疗  多数患者疼痛发作时间非常短,治疗仅为安慰患者,给予解释。但是一小部分患者发作频繁,近来有研究表明吸入沙丁胺醇(一种β肾上腺素能激动剂)可缩短直肠痛的发作时间。另一些学者[11~14]建议使用可乐定或硝酸异戊酯。部分**神经切断或进行**神经阻滞也具有一定疗效。高野正博通过对68例痉挛性**痛患者的回顾性研究,其中55位沿**神经有触痛点。55名患者都一致肯定指诊时引起疼痛的部位、性质、程度与疼痛真正发作时相似。在利用神经阻滞药物后,65%的患者疼痛能够完全消失,25%的患者症状得以缓解。这些都说明PF的发病机理是**神经痛。国外学者Panagiotis Katsinelos通过研究认为,肉毒杆菌对治疗PF有着较好的疗效,肉毒杆菌素用盐水稀释后分四个点注射到肌肉中,观察后发现患者没有造成**失禁,而疼痛全被改善。

    4  最新治疗进展

    4.1  肉毒杆菌毒素  肉毒*素[15](BTX)是一种肌肉松弛剂,其作用机制可能是肉毒素抑制病变胆碱能神经递质的相对过度释放,重新恢复肠道自主神经系统的功能平衡,达到缓解肠道痉挛,降低**内括约肌静息压力,引起肌肉松弛性麻痹。在特定条件下,可用于某些肌肉张力障碍性疾病的治疗。1994年pasricha等在动物和临床研究均证明食管下括约肌(LES)内注射肉毒*素可降低食管下括约肌压力(LESP),在临床上用于治疗贲门失弛缓症。肉毒*素在消化道疾病中的临床应用开始受到高度重视。1996年肉毒*素开始用于治疗**直肠疾病。用于治疗LAS、**失弛缓症。

    对于LAS,肉毒*素A对引起的排便障碍疗效显著,它不引起矫枉过正或永久性括约肌损伤,却能减轻耻骨直肠肌的异常收缩,恢复正常排泄功能。Rony用肉毒*素治疗18例耻骨直肠肌综合征,患者在第1次注射后测压试验有所改善且维持到整个随访过程。9例在第1次注射后即有效,其余病例中的7例接受再次注射,其中有2例治疗成功,7例患者肌紧张度有所下降,3例患者注射后疼痛加剧,没有发现并发症。总体满意度58.3%。该治疗方法具有损伤小、进食恢复早和费用少等优点,属于微创,甚至是一种无创治疗。

    肉毒*素不良反应多数较轻,且为一过性。目前少有A型肉毒*素致过敏性休克报道。反复使用的病人可产生毒素抵抗,抵抗产生的原因:原发性抵抗原因不明,多见于病程长、痉挛重、一次用量不足者。目前文献大部分仍是少数病例报告,缺少大宗的临床应用报告。国内有报道说明肉毒*素对直肠平滑肌及**内括约肌的作用较对骨骼肌更为持久,其机制及持续作用时间仍待进一步研究。

    4.2  生物反馈治疗  此项技术的作用日趋显著,尤其是广泛应用于功能性**直肠病。生物反馈[16~18]疗法是在行为疗法的基础上发展起来的一种新的心理治疗技术,即利用仪器描记人体内正常情况下意识不到的、与心理生理过程有关的某些生物信息(肌电活动、脑电波、皮肤温度、心律、血压等),转换成可察觉的声、光等反馈信号,并学会有意识地控制自身心理生理活动,以达到调整机体功能、防止疾病的目的。生物反馈治疗主要有两种形式:肌电图介导的生物反馈[19~21](EMG?basedbiofeedback)和压力介导的生物反馈(manomet?based biofeedback),前者包括肛内肌电图介导的生物反馈和肛周肌电图介导的生物反馈,也可几种方法联合运用。生物反馈疗法可在医院进行,也可在家庭中训练。在医院实施要求一开始每天一次以后每周2~3次(有报道为隔日1次),每次30~60 min,并要求患者治疗期间在家中练习同样动作。生物反馈的疗效不受病人的年龄,症状的持续时间和是否有手术史影响,最重要的一点就是治疗能否取得成功很大程度上取决于患者的自我意愿,即是否他们愿意坚持疗程。

    4.3  针灸治疗  中医认为实证为不通则痛,多见于气滞血淤,虚证为不荣则痛,多见于气血不足,FAP也可分为实证和虚证,王玲玲院长总结了针灸治疗慢性躯体性疼痛的思路,认为慢性躯体疼痛性疾病的治疗除针对病因病位治疗外,还要通督(夹脊、背俞穴)调神,移神定痛,使用导气针法,同时使用Hans电针仪2/15 Hz。对于**疼痛也与之类似。实证治法应祛邪通络,行气活血;虚证治法为温养脏腑、濡养经脉。选穴应遵循循经远道选穴、局部选穴、对症选穴。对于急性**痛,针对病因病机祛邪为主。循经远取与局部选穴相结合。对于慢性**痛也需针对病因病位选穴,加上移神定痛和循经远取为主,视局部是否有病理变化,适当结合局部选穴。通督调神以解郁,宁心移神以止痛。具体选穴疗法见表2。表2  针灸治疗选穴与方法

    另有报道指出针灸治疗可以分为近治和远治。近治组取穴为长强、八髎、脊中、至阳、命门、腰阳关。远治组取穴为百会、太冲(双)、阳陵泉(双)、神门(双)、三阴交(双)、足三里(双)。

    4.4  其他  FAP患者有一部分存在严重的心理疾病心情抑郁、失去兴趣和快乐感、容易疲乏、注意不集中、总想不高兴的事、思维和反应迟钝、自责自罪、工作学习和创造能力明显减退,严重时可以有**的想法和行为或以持续性焦虑、紧张为主。从20世纪60年代就开始研制的新一代抗抑郁药,杂环类抗抑郁药,包括四环类抗抑郁药以麦普替林(马普替林、路滴美)为代表,不抑制胺摄取药以米安舍林(米塞林脱尔烦)为代表,血清素摄取抑制剂主要应用的有氟西汀(百忧解)。通过药物辅助治疗后患者可以提高情绪,对疼痛的缓解也有很好的作用。

    异丙嗪针50 mg加用水5 mL行长强穴封闭,每周3次。文献报道短期效果明显,长期疗效不明显。口服多虑平片50 mg,每天3次; 舒乐***2 mg,睡前服。予0.2%硝酸甘油软膏涂于**括约肌,可以作为首先采用的疗法但长期疗效较差。

    5  结  语

    直肠由植物神经支配,所以不存在直肠痛,因此现代医学认为是**直肠神经官能症,或称**直肠神经痛,日本大肠**病中心高野正博认为很多病例沿**神经可以摸到带有压痛感的硬结,并发现大多数的病例是伴有特有的迟钝性的会**痛,是**神经病变造成的。但功能性**直肠痛并非全部与神经病变有关,一般无器质性病变。因患者描述的症状与客观不符,常被医者认为无病,而拒之门外,患者自觉非常痛苦,常怀疑医生的检查结果而到处求医。有的患者常患有长期的慢性病,或由于长期的工作、学习过度紧张所致。所以要认真分析每一位就诊者的具体情况,分别辨证治疗,并认真做好说服解释工作,消除病人种种疑虑,不要用简单的方法来对付病人,是治好本症的关键。同时对于此种疾病今后应深入研究,随着研究的深入将会有更好的解决此类疾病的方法。

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