一个好医生错题

w****r

发现一个错题如下：
男，12岁，昨晚进食海鲜，今晨开如始畏寒，发热，腹痛，以下腹痛为甚，腹泻伴明里急后重，大便8次，初为稀便，继这为粘液脓血便。对该病例首先采用的抗菌药物是：
A:四环素 B：喹诺酮类 C：氯酶素 D ：庆大霉素 E：呋喃唑酮
答案选B，其分析如下：本例最可能的诊断为普通型细菌性痢疾。喹诺酮类药物对痢疾杆菌有较好的效果且副作用少。余四种药物对肝肾血液系统有严重副作用，故不宜用。
我认为错误的原因：大家注意题目给出的年龄12岁，喹诺酮类药物是18岁以下禁用的哟，我想出题者肯定没有考虑到这个问题，望大家指教。
附几各种该类药物说明书

环丙沙星
〖别　名〗: 环丙氟哌酸 CIPRO
〖英 文 名〗: Ciprofloxacin
〖药品说明〗: 片剂每片标示量按环丙沙星计算为250mg；500mg；750mg（含盐酸盐一水合物量分别为291、582或873mg）；注射液每支100mg（50ml）；200mg（100ml）（含乳酸盐分别为127.2或254.4mg）。
〖功用主治〗:
抗菌谱与诺氟沙星相似，对肠杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、淋球菌、链球菌、军团菌、金黄色葡萄球菌、脆弱拟杆菌等的最低抑菌浓度（MIC90）为0.008～2μg／ml，显著优于其他同类药物以及头孢菌素、氨基糖苷类等抗生素，对耐β-内酰胺类或耐庆大霉素的病菌也常有效。
　　口服的生物利用度约为52％（因有首过代谢），服药后85分钟血药浓度可达峰。静注本品，t1/2（α）为5～10分钟，t1/2（β）为2.8～4.2小时。本品易渗入许多组织，其组织浓度常高于血清浓度。
　　适用于敏感菌所致的呼吸道、尿道、消化道、胆道、皮肤和软组织、盆腔、眼、耳、鼻、咽喉等部位的感染。
〖用法用量〗: （1）口服成人1次250mg，1日2次，重症者可加倍量。但1日最高量不可超过1500mg。肾功能不良者（肌酐清除率低于30ml／分）应减少服量。
　　（2）静脉滴注1次100～200mg，1日2次，预先用等渗氯化钠或葡萄糖注射液稀释，滴注时间不少于30分钟。
〖注意要点〗:
（1）严重抑制茶碱的正常代谢，联合应用可引起茶碱的严重不良反应，应监测茶碱的血药浓度。对**、可能对华法林也有同样影响，应予注意。
　　（2）可与食物同服，但抗酸药则抑制本品吸收，应避免同服。
　　（3）孕妇、授乳妇女和未成年者不宜用本品。


洛美沙星　
〖别　名〗:
〖英 文 名〗: Lomenfloxacin
〖药品说明〗: 薄膜衣片每片400mg。
〖功用主治〗:
应用敏感菌所致的下呼吸道、尿道感染。
　　本品对链球菌、肺炎链球菌、洋葱假单胞菌、支原体和厌氧菌均无效。
〖用法用量〗: 每日1次400mg，疗程10～14日。
　　手术感染的预防手术前2～6小时，1次服400mg。
　　肾功能不足患者的用量，按血清肌酐值，依下式计算
　　男性[体重（kg）×（140－年龄）]／[72×血清肌酐值（mg／dl）]
　　女性按男性结果×0.85

〖注意要点〗:
       （1）本品对孕妇、哺乳妇、18岁以下儿童的用药安全性尚未确定。
　　（2）本品不良反应以恶心（3.7％）、头痛（3.3％）、光敏（2.4％）、眩晕（2.4％）、腹泻（1.4％）为多见；低于1％发生率的不良反应有口干、潮红、多汗、疲乏、背痛、不适、无力、胸痛、畏寒、过敏反应、面部水肿、感冒症状、血压波动、水肿、晕厥、心动过速或过缓、心律失常、期外收缩、紫绀、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死发作、肺栓塞、脑血管异常、心肌病、脉管炎、惊厥、昏迷、过动病、震颤、腹痛、消化不良、呕吐、胀气、便秘、消化道发炎、咽下困难、消化道出血、耳痛、耳鸣、血小板减少或增多、淋巴结病、纤维蛋白溶解增多（引起止血障碍）、口渴、痛风低血糖、腿痉挛、关节痛、肌疼、视觉异常、结膜炎、眼痛、嗜眠、失眠、神经质、厌食、精神错乱、焦虑、抑郁、激动、食欲增加、噩梦、呼吸困难、呼吸道感染、鼻衄、支气管痉挛、咳嗽、痰液增加、喘鸣、皮疹（各种形式）、味觉异常、少原、血尿、尿淋沥、无尿。
女性尚可有**炎、白带、月经期出血、会阴痛、**白色念珠菌病；男性尚有睾丸炎、附睾炎等。在检验方面，可见ALT升高（0.4％）、AST升高（0.3％）、胆红素升高（0.1％）、碱性磷酸酶升高（0.1％）、单核细胞增多（0.3％）、红细胞沉降率加快（0.1％）、BUN（0.1％）、血钾降低（0.1％），尚有发生率≤0.1％的如血清γ-谷氨酰转移酶升高、白蛋白或总蛋白减少、血红蛋白减少、白细胞缺乏、嗜酸细胞增多、血小板缺乏、尿比重失常、血清电解质失常、血糖降低等。


氧氟沙星　
〖别　名〗: 氟嗪酸，TARIVID、秦利必妥、沃氟沙星
〖英 文 名〗: Ofloxacin
〖药品说明〗: 片剂每片100mg。注射液每支400mg／10ml（用前需稀释）输液每瓶400mg／100ml（可直接输注）。
〖功用主治〗:
本品具第三代喹诺酮类抗菌活性，对葡萄球菌、链球菌（包括肠球菌）、肺炎链球菌、淋球菌、大肠杆菌、枸橼酸杆菌、志贺杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属、沙雷杆菌属、变形杆菌、流感嗜血杆菌、不动杆菌、螺旋杆菌等有较好的抗菌作用，对绿脓杆菌和沙眼衣原体也有一定的抗菌作用。尚有抗结核杆菌作用，可与异烟肼、利福平并用于治疗结核病。
　　口服吸收良好，口服100mg和200mg，血药达峰时间为0.7小时，峰浓度分别为1.33μg／ml和2.64μg／ml。尿中48小时可回收药物70％～87％。t1/2为6.7～7.4小时。
　　临床上主要用于上述革兰阴性菌所致的呼吸道、咽喉、扁桃体、泌尿道（包括前列腺）、皮肤及软组织、胆囊及胆管、中耳、鼻窦、泪囊、肠道等部位的急、慢性感染。
〖用法用量〗: 每日200～600mg，分为2次服，根据病情适当调整剂量。抗结核用量为每日0.3g，顿服。控制伤寒反复感染每日50mg，连用3～6月。
　　滴注给药每次400mg，每12小时1次，以适量输液稀释，滴注1小时。

〖注意要点〗:
（1）肾功能不足者应用本品可致药物蓄积。
　　（2）可致肾功障碍（BUN升高、血肌酐值升高）、肝酶升高、血细胞和血小板减少、胃肠功能障碍，也可见过敏反应和中枢症状（失眠、头晕等）。
　　（3）孕妇禁用。
　　（4）可进入乳汁，哺乳妇女禁用。
　　（5）动物试验证实对软骨发育有障碍，因此禁用于幼儿。

一、历史回顾
　　喹诺酮类属化学合成的抗菌药物，自从1960年合成第一代喹诺酮类药物萘酸后，于1973年合成了第二代喹诺酮药吡哌酸等，1978年合成了第三代喹诺酮药物。第三代喹诺酮类药物的共同特点是在化学结构7位上连续哌嗪环，6位处又引入了氟原子，从而大大提高了菌活性，增宽了抗菌谱，疗效显著，同时副作用也小，因第三代喹诺酮类药物结构中均有氟原子，故又称氟喹诺酮类（fluoroquinolones）。
　　也有人根据喹诺酮类药物的抗菌作用、副作用等将其分为四个阶段：
　　第一阶段是指1962-1969年上市的萘啶酸和吡咯酸，它们对大多数兰氏阴性菌有活性，但对革兰氏阳性菌和绿脓杆菌无活性。此药口服吸收良好，在体内被代谢和灭活，24小时尿中回收率为50%-90%；而原药和活性代谢物仅占给药量的10%左右。尽管如此，由于在泌尿道、胆道和肠道中浓度较高，可以治疗这些系统感染。
　　第二阶段在1970-1977年以吡哌酸和西诺沙星主代表，此类对革兰氏阴性菌有活性，在抗菌谱方面，与第一阶段药物相比，对绿脓杆菌有一定作用，对萘啶酸和吡咯酸有高度耐药的菌株也有活性。此类药物体内代谢稳定，有尿中24小时回收率近90%，其中原药含量>50%，且组织渗透性好，除治疗泌尿道、胆道和肠道感染外，还用于耳、鼻等部位的感染。
　　第三阶段在1978-1964年，代表药有诺氟沙星、氧氟沙星、环西沙星、诺美沙星等；抗菌谱扩大为G+菌、G-菌和葡萄糖非酵解菌。此类药具有良好的组织渗透性，除脑组织和脑脊液外，对各种组织均有良好的分布，所以不仅有广泛的抗菌谱，而且有广泛的适应症。
　　第四阶段指1986年以后所上市的一些喹诺酮类药物，与前几类相比，他们有抗菌谱方面，有些药对葡萄球菌、肺炎球菌、脆弱类杆菌、支原体、衣原体、军团菌等都有很好的作用；有些药对结核分枝杆菌的活性是第三阶段喹诺酮的3-30倍，与异烟腓和利福平相当。此类药物由于吸收迅速，分布良好，血药浓度大，半衰期长，生物利用度高，所以临床可应用于泌尿感染、呼吸道感染、消化道感染、皮肤和软组织感染、眼、耳、鼻、喉科、口腔科等感染。
　　二、作用机理
　　喹诺酮类芗抗菌的主要机制是用于DNA**过程中的DNA旋转酶（拓朴异构酶Ⅱ），抑制细菌和繁殖。
　　三、临床应用
　　1. 泌尿道感染：与其他抗生素相比，对泌尿系感染具有较强的作用，原因可能与尿液或泌尿道组织中的浓度大，且有效浓度持续时间长有关。除肠球菌外，对各种泌尿道致病菌具有快速杀菌作用。临床证明单剂短疗程，就可以治疗急性膀胱炎和单纯泌尿道感染。由于氟喹诺酮类对前列腺的组织渗透性良好，对引起前列腺感染的主要致病菌具有良好作用。
　　2. 消化道感染：喹诺酮类口服在胃肠道中浓度大，对导致腹泻的所有细菌均有一定的活性。是治疗由所有已知细菌引起的细菌性腹泻有效的抗菌药，还能有效地治疗由沙门菌和空肠弯曲菌引起的肠胃炎。
　　3. 呼吸道感染：氟喹诺酮类能有效治疗由革兰氏阴性杆菌引起的下呼吸道感染，对多重耐药的克雷伯杆菌、肠杆菌、柠檬酸杆菌或假单胞菌也非常适用。
　　4. 结核：大多数氟喹诺酮类药物的抗结核性可与异烟肼、对氨基水杨酸、链霉素相比，即使对异烟肼、对氨基水杨酸、链霉素耐药的结核杆菌，对氟喹诺酮仍很敏感，而且二者无交叉耐药性。
　　5. 淋病：用单剂或多剂氟喹诺酮能很好地治疗单性淋球尿道炎和子宫炎。单剂口服即可治疗软下疳。
　　6. 皮肤及软组织感染：氟喹诺酮对引起皮肤和皮肤结构感染的各种致病具有广谱的抗菌活性，且不论单独用药或与能增强对厌氧菌活性的氯林可霉素或灭滴灵活用对糖尿病性脚部感染有效，对外耳炎也有一定疗效。
　　7. 急慢性骨髓炎：氟喹诺酮类在治疗急、慢性骨髓炎及**性关节炎效果好，可长期口服。
　　8. 脑膜炎：对脑膜双球菌有效，对奈瑟球菌亦有很强的抗菌活性。
　　四、新药介绍
　　90年代以后开发的新喹诺酮类药物，为数众多，大致有：洛美沙星、妥舒沙星、替马沙星、芦氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星、钠地沙星、左氟沙星、格帕沙星、曲线沙星、阿拉沙星、巴罗沙星、帕珠沙星、克林沙星、格替沙星、鲁丽沙星和莫西沙星等。
　　五、注意事项
　　应用喹诺酮类药物，应注意以下问题：
　　1. 神经系统不良反应，如头痛、头晕、睡眠障碍、情绪变化等发生率较高，严重时可出现癫痫样发作。
　　2. 因有潜在的催畸作用及影响幼年动物的骨关节发育，孕妇及儿童不宜应用。
　　3. 虽然MIC比较理想，但一般血药浓度不很高，决定杀菌活性的Cmax/MIC并不十分理想。
　　4. 一些早期开发的药物有较严重的不良药物相互作用，如依诺沙星可升高血中萘碱度浓度50%-60%之多，新喹诺酮类一般不引起萘碱血药浓度升高。
　　5. 消化道副作用，如恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等也较常见。
　　6. 过敏反应，如皮疹、发热、肝、肾功能损害及局部**等，因结构的原因，咯美沙星、氟罗沙星、司帕沙星的光敏反应较严重，而巴罗沙星、帕珠沙星、曲伐沙星则基本上无光敏反应。
　　7. 耐药，随着喹诺酮类药物应用的增加，耐药性亦越来越突出，近年多个大医院ICU报告大肠杆菌耐环丙沙星者高达70%以上，因细菌在喹诺酮类药物之间有交叉耐药性，此种现象如持续发展，后果不堪设想。所以在临床应用过程中应严格掌握用药的指征，药物的剂量（参照说明书）及注意事项合理用药，以利用提高疗效和减少耐药性的发生！（郑州大学第一附属医院呼吸科 张国俊）

[ 本帖最后由 wsg_dr 于 2008-8-16 06:36 编辑 ]

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